ERROR HUMANO

Por qu cometemos errores?

Andrea Astorga
Psicloga

2012
Departamento Prevencin de Accidentes

PARA EMPEZAR
Qu podemos decir del Error
humano?

OBJETIVO
Comprender la dinmica del error
humano en un contexto operativo.
Identificar aspectos que nos pueden
inducir a errores operacionales.

TPICOS

CONCEPTO ERROR
MODELOS
ERROR OPERACIONAL
PERCEPCIN
COMUNICACIN

HISTRICAMENTE...
El modo en que la industria de la
aviacin ha investigado el impacto
del desempeo humano en la
seguridad area ha sido a travs
del anlisis retrospectivo de las
acciones del personal operacional
que dieron lugar a fallas raras y
drsticas.

CONCLUSIN: LA CAUSA SE DEBI AL ERROR HUMANO

La evolucin del pensamiento

en materia de seguridad...

FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALES

1950s
Fuente: James Reason

1970s

1990s

2000s

PRESENTE

FACTORES TCNICOS

EL MODELO SHEL(L)
Relacin entre la persona y los contextos
operacionales.

Software

Environment

Hardware

Liveware
Liveware

ERRORES
Accin u omisin en el actuar
del OPERADOR que lleva a
desviaciones respecto a las
intenciones o expectativas que
tiene de la
operacin.
DAN 91

Tipo de Errores: Manipulacin de equipo, Procedimientos, Comunicacin (en base a la

interaccin primaria).
Subtipos: inintencional, intencional y relacionados a las competencias.

Algunos errores
Aproximaciones no
estabilizadas.
Problemas por
falta de
combustible.
Dificultades en las
comunicaciones
con ATC.

MIS ERRORES
Cuntos
accidentes
ocurren cada da?
Cuntos
errores
se
cometen cada da en una
tpica Organizacin?
Cuntos errores cometo
cada da?

www.sarsev.cl

Accidentes
1
Incidentes serios
10
Incidentes
30

Errores/Condiciones Inse
600

MANEJO DE MIS
ERRORES:

RESPUESTA:

RESULTADO:

Procedimien
to
Comunicaci
n

Se detect y hubo
accin correctiva

Sin consecuencias
Estado no deseado

No se detect

Desencaden
error adicional

Se ignor

ERR: ERROR, RESPUESTA, RESULTADO

un

ACTOS
ACTOS
INSEGUROS
INSEGUROS

Errores
Errores
Errores de
Decisin

Errores de
Competencia

Violacione
ss

Errores de
Percepcin

Rutinarias

REF: FAA, 2002

SILENCIO

Excepcionales

POR QU COMETEMOS
ERRORES?

Comunicaci
n

Atencin
/Vigilia

Conciencia
Situacional

Nivel de Estrs

Roles/Estatus

Trabajo en Equipo
Carga de Trabajo / Fatiga
Liderazgo y
Capacidad
de Gestin

Estado de nimo y
Salud
Personalidad

Percepcin

PERCEPCIN

La percepcin es un proceso
activo en que el ser humano
busca informacin del
entorno y la procesa desde
su propia subjetividad.

Comunicacin

PROCESO DE
COMUNICACIN
Mensaje

FUENTE

CODIFICACION

CANAL

DECODIFICACIN

Retroalimentacin

RECEPTOR

BARRERAS DE LA COMUNICACIN

1. No esperar para atacar

2. Aprovecha a tu compaero
3. Todo movimiento debe tener un propsito

ASERTIVIDAD
La habilidad de expresar nuestros deseos
de una manera amable, franca, abierta,
directa y adecuada, logrando decir lo que
queremos sin atentar contra los dems".
Est en el tercer vrtice de un tringulo en el que los
otros dos son la pasividad y la agresividad.

Sumiso

ESTILOS
COMUNICATIVOS:
Agresiv

No expresa
pensamientos ni
sentimientos,
aceptando lo que dicen
los dems.
No defiende sus puntos
de vista y puede
guardar rencores.
Mis necesidades son
irrelevantes.

Asertivo

Expresa con claridad lo

que piensa, siente y
quiere, sin demandar y
tolerando los no.
Yo gano, t ganas.

o
Comunicacin
hostil.
Se impone por la
fuerza. No escucha
sugerencias
Mensajes t ___
(culpa) y uso de
etiquetas.
Supuesto: Tus
necesidades son
irrelevantes - Yo gano,
t pierdes.

Fuente: Sistemas de reportes, 2011

MODELO MENTAL
COMPARTIDO

Espacio prctico figuras

Conclusiones

Qu no sabemos y deberamos
saber

Qu saben los otros que yo

necesito saber

Qu s yo que ellos necesitan

saber

Qu no estamos atendiendo o
considerando

ERROR HUMANO
Por qu cometemos
errores?

Psicloga Andrea Astorga

prevac@dgac.cl

2012
Departamento Prevencin de Accidentes