Chapter

12 EMORRAGIA

IPOVOLEMIA

R2 SUCACAHUA APAZA B. DAVID

PERDIDA DE LIQUIDOS CORPORALES Y

SANGRE
Tabla 12.1 Volmenes de sangre y de
liquido corporal
Lquido

Liquido corporal
total
Sangre
Plasma
Hematies

Varones
600ml/kg
66ml/kg
40ml/kg
26ml/kg

Mujeres
500ml/kg
60ml/kg
36ml/kg
24ml/kg

Los valores
se expresan
pesos
corporales
magros
American Association
of Bloodpor
Banks
Technical
Manual. 10th ed.
Arlington,
VA: American Association of Blood Banks, 1990:650.

RESPUESTAS COMPENSATORIAS
Desplazamiento de lquido intersticial al interior de los
capilares. Este relleno transcapilar reponer el 15 % del
volumen sanguneo, deja dficit de lquido intersticial.
Activacin del SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA, Na+ distribuye en el lquido
extracelular. Ayudando a reponer el dficit de lquido
intersticial generado por el relleno transcapilar.
Pocas horas despus la mdula sea empieza a
aumentar la produccin de eritrocitos. Puede durar hasta
2 meses.
Estas respuestas compensadoras pueden mantener un
volumen de sangre adecuado en prdida < 15% si son >
al 15 %, suele ser necesaria la reposicin de volumen.

PERDIDA PROGRESIVA DE SANGRE

El American College of Surgeons identifica cuatro categoras de prdida aguda de sangre

Clase
III

Clase
IV

750 1500

1500 a
2000

> 2000

15 a 30%

30 a 40%

> 40%

Clase I Clase II
Prdida de sangre (ml)

Menor a

Prdida de sangre
(%VC)

Menor al

750
15%

Frecuencia del pulso

(Lat/min)

< 100

100 a 120

> 120

> 140

Presin Arterial

Normal

Normal

Disminuid
a

Disminuid
a

Presin del Pulso

Normal o
Aumentad
o

Disminuid
a

Disminuid
o

Disminuid
o

SNC/Estado Mental

Ligeramen
te Inquieto

Moderadame
nte

Ansioso y
confuso

Confuso y
letrgico

Inquieto

* Para un hombre de 70Kg

(American College of Surgeons. Advanced trauma support. Chicago: American College of

EVALUACION CLINICA
Tabla 12.2 Precisin de las constantes vitales en la deteccin
la perdida agudaVITALES:
de sangre
de CONSTANTES

o Taquicardia
INTERVALO
SENSIBILIDAD
COMUNICADAS
enDE
reposo
>90Lat/min
Parmetro
Prdida
Prdida
o Hipotensin
(Sistlica <90mmHg)
perdidas
>30%
moderada de importante de
sangre (450630ml)

sangre (630
1150ml)

Taquicardia
CONSTANTES
VITALES
en decbito
supino ORTOSTTICAS:
0 42 %

5 24 %

Hipotensin
en decbito supino
o

0 50 %
47 %
Del decbito supino a bipedestacin
7 a 8 21
ml/kg
va a
b
Incremento postural del pulso o
6 48 %
91 100%
MMII
(
3

4
mmHg).
mareo postural
Hipotensin Postural c
Edad < 65 aos
Edad
Precision
> 65 aosde las

6 12 %
vitales
en
14 40 %

Desconocido
deteccin
de
Desconocido

constantes
la
a
la prdida
aguda
de sangre.
Resultado
sumados
de nueve
estudios clnicos (De McGee S

Cols.

JAMA 1999;281:1022.)
b
Aumento de la frecuencia del pulso > 30 latidos/min en
bipedestacin,.
c
Disminucin de la presin sistlica > 20mmHg en bipedestacin.

EVALUACION CLINICA
HEMATOCRITO
Es frecuente e inadecuado. Advanced Trauma Life
Support Course:El hematcrito para evaluar la
prdida aguda de sangre no es fiable ni adecuado.
La prdida aguda de sangre supone la prdida de
sangre entera, con descensos proporcionales de los
volmenes plasmtico y eritrocitario.
El Hto disminuir finalmente, cuando se activa el sistema
renina-angiotensina-aldosterona y desencadena la
conservacin renal de sodio y agua, y la expansin del
volumen plasmtico. Se inicia de 8 h a 12 h despus y
puede
tardar
algunos
das
en
establecerse
completamente.

EVALUACION CLINICA
LIQUIDOS DE REPOSICION Y HEMATOCRITO
El descenso en las primeras horas tras una hemorragia
aguda suele deberse a la reposicin de volumen que de
la prdida de sangre.
Todos los lquidos de reposicin carentes de clulas
tienen un efecto de dilucin similar sobre el hematcrito

A continuacin se resume el cambio en el hematcrito

producido por cada tipo de lquido de reposicin.

EVALUACION CLINICA
MEDIDAS HEMODINAMICAS INVASIVAS
Saturacin venosa central de oxihemoglobina (SvcO2).
Tratamiento de pacientes hemodinmicamente
inestables, ya que permiten medir el gasto cardaco y el
transporte sistmico de oxgeno.
PRESIONES DE LLENADO DEL CORAZON
Las presiones de llenado del corazn pueden proporcionar
informacin cualitativa sobre el estado general del volumen
intravascular, pero slo cuando las determinaciones son muy
elevadas (p. ej., PVC > 15 mm Hg) o muy bajas (p. ej., PVC
= 0-1 mm Hg).
Las determinaciones de valores intermedios no pueden
interpretarse.

EVALUACION CLINICA
PARAMETROS DEL TRANSPORTE DE OXIGENO

FIGURA 12-3 Efectos de la hipovolemia progresiva sobre el aporte de oxgeno (AO2) y la captacin de
oxgeno (VO2) sistmicos. El punto donde la captacin de O2 empieza a disminuir seala el inicio del shock
hipovolmico.

EVALUACION CLINICA
PARAMETROS ACIDO BASICOS
Dficit arterial de bases
El dficit de bases es la cantidad de bases (en milimoles)
necesaria para ajustar 1 l de sangre a un pH de 7,40, a una
temperatura de 37 C y una
PCO2 = 40 mm Hg.
Concentracin arterial de lactato
Marcador de la alteracin de la oxigenacin tisular y un
factor
pronstico en el shock circulatorio (>2 mEq/l anormal).
Las elevaciones persistentes del lactato srico, a pesar de la
reposicin de volumen, se asocian a un mal pronstico ( 21 ,
21 ).

FUNDAMENTOS DE LA REPOSICION DE
VOLUMEN

POSICION
TRENDELENBURG

Parmetro

Decubito
Supino

Trendelenb
urg

Tension arterial media (mmHg)

64

71

Presion de enclavamiento (mmHg)

4.6

7.2

Indice cardiaco (L/min m2)

2.1

1.9

2.347

2.905

Resistencia vascular sistmica (Dinas

s/cm2 m2
(Sing R y cols. Ann Emerg Med 1994;23:564.)

Cambio
%

Efecto

11

<0.0
01

57

<0.0
01

ND

24

<0.0
01

FUNDAMENTOS DE LA REPOSICION DE
VOLUMEN

CANULACION DE
UNA VENA CENTRAL
Y PERIFERICA

Catteres introductores
Indices de flujo que superen los 5 l/min. Estos
catteres tienen una longitud de 12 cm a 15 cm, y se
pueden encontrar de 8,5 French (2,7 mm de dimetro
externo) y 9 French (3 mm de dimetro externo). Los
tubos intravenosos estndar (3 mm de dimetro) (18

LIQUIDOS UTILIZADOS PARA REPOSICION

DE VOLUMEN
PROPIEDADES de los lquidos para reposicin
TABLA 12.4 TIPOS DE LIQUIDOS USADOS PARA LA REPOSICION DE
VOLUMEN

Product
o

Caracteristicas de su
actividad

1. Lquidos que
contienen Hemates

Sangre
Concentrad
o de
hemates

Aumenta la capacidad de transporte

de oxgeno, su capacidad de fluir y
aumentar gasto cardiaco esta
limitada por los efectos de viscosidad
celular.

2. Lquidos que
contienen grandes
molculas con salida
restringida del espacio
vascular. COLOIDES

Plasma,
albmina,
dextranos,
almidn

Aumentan preferentemente el
volumen intravascular, y son los
lquidos ms eficaces para aumentar
el gasto cardaco.

Solucin
salinas,
soluciones

Se distribuyen equitativamente en el
espacio extracelular, y

Tipo de Liquido

3. Lquidos que
contienen eletrolitos y
otras pequeas
molculas que se

LIQUIDOS UTILIZADOS PARA REPOSICION

DE VOLUMEN
CALCULO DEL VOLUMEN DE REPOSICION
SECUENCIAS DE
DETERMINACIONES

ECUACIONES

1. Calcular el volumen sanguneo normal

(VS)

66ml/kg (varones)
60ml/kg (mujeres)

2. Calcular el % de prdida de volumen

de sangre

Clase
Clase
Clase
Clase

3. Calcular el dficit del volumen (DV)

DV= VS x % prdida
de VS

4. Determinar el volumen de reposicion

(VR)

VR = DV x 1.5
(Coloides)
VR = DV x 4
(Cristaloides)

I: <15%
II: 15 30 %
III: 30 40 %
IV: > 40 %

LIQUIDOS UTILIZADOS PARA REPOSICION

DE VOLUMEN
CRITERIOS DE VALORACION DE LA REPOSICION
El objetivo el restablecimiento de tres parmetros:
1. Flujo sanguneo
2. Transporte de oxgeno y
3. Oxigenacin tisular.
Los parmetros se definen a partir de los criterios de
valoracin que se muestran a continuacin:
1. ndice cardaco = 3 l/min/m2
2. Aporte de oxgeno sistmico (AO2) > 500 ml/min/m2
3. Captacin sistmica de oxgeno (VO2) > 100ml/min/m2
4. Lactato arterial < 2 mmol/l o dficit de bases > - 2 mmol/l

Graci