Historia

clnica
Gerardo Gonzlez H

Historia clnica.
DEFINICIN:
Es el documento mdico legal que contiene todos los datos
psicobiopatolgicos de un paciente.

Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa,

detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual
Es el arte de ver, or, entender y describir la
enfermedad humana.

Anamnesis
La ANAMNESIS es el
trmino mdico empleado
para referirse a la
informacin proporcionada
del paciente al mdico
durante la entrevista.
Para el diagnstico, una hora
de cuidadoso interrogatorio
vale ms que diez horas de
exploracin.

La entrevista
Confianza
Seguridad
Aspecto externo
Lenguaje
Amabilidad
Directa
Indirecta

Objetivo
Estrategia para llegar a un diagnstico:
Conocimiento de anatoma, fisiologa, embriologa,
bioqumica.
Conocer los signos y sntomas del hombre enfermo
Conocimiento de exmenes auxiliares

Tipos de historia clnica.

Segn la circunstancia

De Emergencia
De Consultorio externo
De Hospitalizacin
Otros: visita domiciliaria, en
ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.

Segn tipo de paciente:

Pacientes geritricos, peditricos,
paliativo, etc

1. Ficha de identificacin
La ficha de identificacin contiene datos personales del
paciente como:

Nombre
Edad
Lugar de origen
Lugar de
residencia
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Estado civil

2. Antecedentes
Heredofamiliares
Personales no patolgicos
Personales patolgicos
Gineco obsttricos
(en caso de paciente femenina)

Antecedentes
Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la
familia del paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrn de ciertas
enfermedades
en
una
familia
y
ayudan
a
determinar los factores de
riesgo para estas y otras
enfermedades.

Antecedentes personales no
patolgicos
En esta seccin se ponen datos del paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
su higiene personal: dental, bao,
etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo,
toxicomana
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentacin: dieta animal, vegetal,
etc.

Antecedentes personales patolgicos

En esta seccin se ponen datos del paciente como:

Enfermedades de la infancia
Enfermedades no quirrgicas
Enfermedades quirrgicas
Accidentes
Traumatismos
Fracturas
Transfusiones de sangre

Hacer nfasis en
alergias
Incapacidades

ANTECEDENTE DE OTRAS
ANESTESIAS

Reacciones alrgicas.
Despertar retrasado
Nausea y vomito POP
Mialgia
Ronquera
Odinofagia

OBJETIVOS

Disminuir la morbimortalidad
Valorar riesgo anestsico quirrgico
Crear un plan anestsico
Disminuir la ansiedad por parte del paciente
Obtener conocimiento informado
Realizar la pre medicacin

ANTECEDENTES DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR

Tolerancia al ejercicio
Angina de pecho
IAM
HTA
Taquiarritmias
Fiebre Reumtica
Antecedente de sincope

ANTECEDENTES DEL SISTEMA

VENTILATORIO

Tolerancia al ejercicio
Disnea y ortopnea
Tos y produccin de esputo
Asma bronquial
Tabaquismo
Neumona
Infeccin de vas respiratorias sup reciente

ANTECEDENTES SISTEMA
CIRCULATORIO

Dilataciones varicosas en miembros inferiores

Tendencia a sangrar fcilmente
Equimosis faciales
Coagulopatias hereditarias

ANTECEDENTE DEL SISTEMA

ENDOCRINO
Diabetes mellitus
Tiroidopatias
Adrenalopatas

ANTECEDENTES
DENTALES

Uso o no de prtesis
Estado general de la dentadura
Incrustaciones
Dientes flojos

Antecedentes Gineco-obsttricos

Edad de la primera menstruacin(menarca).

Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar

(menopausia).

Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de

sangre, frecuencia, presencia de dolor.

Fecha de la ltima menstruacin (FUM)

Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino

o no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin; antecedente
de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.

Mtodos anticonceptivos.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o
PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos
ginecolgicos.

3. Padecimiento actual
Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica.
Es en esta seccin dnde se precisa la enfermedad que
est cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y
manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha
presentado, cmo han
evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.

MEDICACIONES
ACTUALES

Determinar interacciones medicamentosas

Evitar riesgo de profundidad anestsica
Evitar desbalances de las cifras tensinales
Evitar hipo glicemias
Trastornos de la coagulacin con el uso de ASA y
medicamentos homeopticos

MEDICACIONES
ACTUALES

Abuso de alcohol: Tolerancia a los anestsicos

Antibiticos : Prolongacin de relajantes
ASA: Tendencia a Hemorragia
Benzodiacepinas : Tolerancia a los anestsicos
Insulina : Hipoglicemias
Antidepresivos : Respuesta excesiva a frmacos
simpaticomimticos .

4. Exploracin fsica
Se
realiza
una
exploracin
fsica general por medio
de
Inspeccin, auscultacin,
palpacin y percusin.

Se observan datos generales

como:
Actitud: apata, excitacin.
Estado de nutricin: obesidad, anorexia.
Hidratacin.

Se anotan las constantes vitales:

Temperatura
Pulso: fuerte, dbil.
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria

Despus se realiza el Examen fsico

segmentario:

Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Espalda
Extremidades
Genitales

EXAMEN FISICO

Sistema Nervioso Central

Sistema Cardiovascular
Sistema Ventila torio
Vas respiratorias superiores

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

Grado de conciencia
Intoxicacin alcohlica
Alteraciones sensoriales
Alteraciones del musculo esqueltico

SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Auscultacin del corazn :
Frecuencia
Ritmo
Soplos
Presin arterial (supino y de pie)
Pulsos perifricos
Edema perifrico
Venas de acceso

FOCOS CARDIACOS
FOCO AORTICO : Segundo espacio
intercostal LPE derecha
FOCO PULMONAR: Segundo espacio
intercostal LPE izquierda
ACCESORIO: Tercer espacio intercostal
con LPE izquierda
TRICUSPIDEO: Cuarto espacio
intercostal con LPE izquierda
MITRAL : Quinto espacio intercostal
LMC izquierda

VIAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES

Movilidad de la regin cervical

Movilidad de la articulacin temporomandibular
Incisivos centrales prominentes
Diente centinela
Capacidad de observar la vula
Distancia tiromentoniana

LABORATORIOS CLINICOS
La historia clnica completa

Antecedentes

de importancia

Edad del paciente

Complejidad de la ciruga
Se puede evitar un 60% innecesarios

Examen
neurolgico

Examen
Nervios craneales
neurolgico.
El sistema motor
El sistema sensorial

Conciencia y examen mental.

Se divide en:

Signos de irrigacin
meningea.

Conciencia y examen mental.

NIVEL DE CONCIENCIA
Orientacin en el tiempo.
Orientacin en el espacio.
Reconocimiento de
personas

LENGUAJE

Capacidad para comprender

preguntas simples.

Capacidad para responder en

forma atingente

Capacidad para nombrar objetos

Capacidad para leer

Capacidad para escribir

MEMORIA
Capacidad para
aprender cosas
nuevas.
De hechos remotos.
De hechos recientes.

FUNCIONES COGNITIVAS

SUPERIORES
Pensamiento abstracto
(comparaciones, diferencias,
contenido de refranes)

Clculo aritmtico y series

invertidas

ESTRUCTURA DEL

PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES
(ESTADOS CONFUSIONALES,
ILUSIONES, ALUCIONACIONES).

ESTADO ANMICO Y

PERSONALIDAD.

Conclusin

Revisin de la historia clnica

Tratamiento farmacolgico actual
Examen fsico
Laboratorios clnicos
Clasificacin de riesgo
Tcnica anestsica
Explicacin al paciente

GRACIAS
!