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Doenas Anorretais

___________________________________________Clnica Cirrgica

Anatomia do Canal Anal

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Hemorridas

A doena hemorroidria est presente no


ser humano h milhares de anos, desde
que assumimos a posio ereta. Os
sintomas podem ocorrer em qualquer
idade e em ambos os sexos.
J foi estimado que cerca de 50% dos
indivduos acima de 50 anos de idade tm
alguma forma de hemorridas
sintomticas.

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Hemorridas

Etiologia e anatomia
As veias hemorroidrias superiores, mdia
e inferiores fazem a drenagem sangunea
do canal anal e correspondem a cada uma
das artrias hemorroidrias.
Estudos demonstram que o ancoramento e
o suporte dos tecidos do canal anal se
deterioram com a idade, disso resultando
distenso venosa, eroso, sangramento e
trombose.

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Hemorridas

Embora haja evidncia de componente


familiar, ainda no conhecido se h um
fator hereditrio (vasos de parede mais
fraca) ou se ocorrem por fatores
ambientais (membros de uma mesma
famlia podem ter o mesmo hbito
alimentar).
A associao de constipao intestinal
crnica evidente, devido ao aumento da
presso no canal anal.

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Hemorridas

Classificao:
De acordo com a localizao - podem ser
internas, externas ou mistas
Externas originam-se do plexo
hemorroidrio inferior, abaixo da linha
anorretal ou pectnea. Como esta regio
apresenta inervao sensitiva, podem
causar dor, sangramento e trombose
(trombose hemorroidria aguda,
extremamente dolorosa).

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Hemorridas

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Hemorridas

Classificao:
Internas - originam-se acima da
linha pectnea, do plexo
hemorroidrio superior, no
apresentam inervao sensitiva e
portanto no so dolorosas, somente
sangram.

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Hemorridas

Classificao:
Mistas Originam-se dos plexos
hemorroidrios superior e inferior e
se comunicam atravs de um plexo
intermedirio. Apresentao clnica
mista sangramento e dor.

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Hemorridas

Classificao:
De acordo com seu grau de evoluo:
Primeiro grau veias do canal anal esto
aumentadas em nmero e volume,
podendo sangrar durante a evacuao;
no apresentam prolapso, mas podem se
projetar para dentro da luz;
Segundo grau Exteriorizam-se durante
a evacuao, retornando
expontaneamente para dentro do canal
anal, onde permanecem.

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Classificao:
Terceiro grau exteriorizam-se com
os esforos e necessitam de reduo
manual;
Quarto grau so irredutveis e
permanecem exteriorizadas.

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Hemorridas

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Hemorridas

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Hemorridas

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Hemorridas

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Hemorridas

Quadro clnico:
A queixa mais comum o
sangramento durante ou
imediatamente aps a evacuao,
podendo ser visvel no papel e/ou no
vaso sanitrio;
A dor pode acontecer nos episdios
de trombose, ulcerao ou necrose;

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Hemorridas

Diagnstico:
Exame fsico deve incluir inspeo
anal, anuscopia e retosigmoidoscopia
em alguns casos.
Pacientes em que no se encontre
causa para sangramento e/ou
pacientes com risco de Ca clon
devem realizar colonoscopia.

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Hemorridas

Tratamento:
A constipao deve ser tratada com
dieta rica em fibras;
A dor pode ser tratada por anti-inflamatrios no esterides , calor
local e cremes com associao de
anestsico e antiinflamatrios.

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Hemorridas

Tratamento ambulatorial:
90% dos tratamentos cirrgicos
anorretais so realizados em
condies ambulatoriais, no
hemisfrio norte;

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Hemorridas

Tratamento ambulatorial:
Escleroterapia indicada para
hemorridas internas sangrantes sem
prolapso. Usualmente utiliza-se soluo
esclerosante de fenol.
Ligadura elstica utiliza-se anel elstico
ao redor do pedculo hemorroidrio, que
necrosa e eliminado; procedimento
indolor e indicado para hemorridas
internas com prolapso.

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Hemorridas

Tratamento de hemorridas
trombosadas externas:
O paciente queixa-se de dor anal
importante e massa palpvel no
local; tratada com resseco da
hemorrida trombosada, geralmente
com anestesia local.

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Hemorridas

Tratamento cirrgico Hemorroidectomia:


Indicada para as hemorridas graus 3 e 4
Existem diversas tcnicas, abertas e
fechadas, mas a mais utilizada a de
Milligan-Morgan, a qual deixa a ferida
parcialmente aberta. Atentar para a
necessidade de deixar pontes mucocutneas entre as resseces, devido ao
risco de estenose anal tardia.

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Tratamento cirrgico
Hemorroidectomia:
Tcnica da anopexia anorretal
utiliza-se o grampeador PPH;
indicado para as hemorridas grau 4,
apresentando como vantagem menor
dor no ps-operatrio e
desvantagem o seu elevado custo.

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Abcessos e Fstulas Anais

Podem ser considerados dois


estgios de uma mesma doena; na
maioria das vezes, a fstula
consequncia de um abcesso, e este
se origina de uma cripta do canal
anal.

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Abcessos e Fstulas Anais

Abcesso perianal etiologia e patogenia:


A grande maioria decorre de infeco nas
glndulas anais, as quais se localizam nas
criptas anais.
A obstruo dos ductos destas glndulas
por fezes, corpos estranhos ou trauma
resulta em estase e infeco;
Cada glndula desemboca em uma cripta,
podendo haver 2 glndulas para uma
cripta.

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Abcessos e Fstulas Anais

Existem causas especficas de abcesso e


fstulas anais, como doena de Crohn,
RCUI, TBC, neoplasias, etc.
A bactria mais comumente encontrada
a Escherichia coli;
30 a 40% dos pacientes submetidos a
drenagem do abcesso anorretal iro
evoluir para a formao fistulosa.

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Abcessos e Fstulas Anais

Classificao:
So classificados de acordo com a
sua localizao nos espacos
anorretais;
Podem ser perineais, submucosos,
interesfincterianos altos,
interesfincterianos baixos e
isquiorretais.

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Abcessos e Fstulas Anais

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Abcessos e Fstulas Anais

Incidncia e quadro clnico:


A maior incidncia em homens,
entre 30 e 50 anos de idade;
Sintoma principal uma tumorao
perianal dolorosa, com calor e rubor
locais; febre rara em quadros
iniciais.

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Abcessos e Fstulas Anais

Tratamento:
Drenagem cirrgica em ponto de
flutuao;
Antibioticoterapia de amplo espectro
(cefalosporina + anti-anaerbios);
Calor local.

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Abcessos e Fstulas Anais

Fstula anal um pertuito com


infeco crnica, secundria a
infeco criptoglandular;
O orifcio interno ou primrio
localiza-se na linha pectnea e o
externo na pele perianal;
Podem estar associadas a neoplasias,
doenca de Crohn, RCUI, etc.

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Abcessos e Fstulas Anais

A fstula uma manifestao crnica, e o


abcesso, uma manifestao aguda da
mesma condico.
Quadro clnico: o paciente relata secreo
anal crnica, purulenta, serosa ou
sanguinolenta; pode ocorrer prurido e
ardor.
Exame fsico revela orifcio fistuloso
externo, comumente nico, eventualmente
mltiplo. Pode ocorrer sada visvel de
secreo.

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Abcessos e Fstulas Anais

Classificao de acordo com a


relao com o esfncter anal interno:
Interesfincterianas;
Transesfincterianas;
Supra-esfincterianas;
Extra-esfincterianas;

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Abcessos e Fstulas Anais

Lei de Goodsall- utilizada para localizar o


orifcio interno (no se aplica para os
casos em que o orifcio externo esteja
situado a mais de 5cm da borda anal):
Este autor dividiu o orifcio anal por uma
linha imaginria transversal em 2
metades, anterior e posterior; todo orifcio
fistuloso externo que estiver situado na
metade anterior do nus corresponde a
uma fstula retilnea, com orifcio interno
na linha pectnea ,no mesmo raio do
externo.

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Abcessos e Fstulas Anais

Lei de Goodsall- Todo orifcio externo que


se localiza na metade posterior do nus
(mais de 80% dos casos) corresponde a
uma fstula cujo orifcio interno localiza-se
na cripta anal da linha mdia posterior;
Exceo a essa regra so os orifcios
externos localizados na metade posterior
do nus, a mais de 3 cm do canal anal.
Nesses casos, o orifcio interno localiza-se
na linha pectnea no mesmo raio do
externo, com trajeto retilneo

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Abcessos e Fstulas Anais

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Abcessos e Fstulas Anais

Tratamento cirrgico, devendo-se


localizar e destruir o trajeto fistuloso
completo, desde o orifcio externo
at o interno;
Se a fstula atingir importante massa
esfincteriana, a cirurgia deve ser
realizada em 2 tempos, sob risco do
paciente ficar incontinente.

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Fissura Anal

uma lacerao da pele que recobre o


canal anal e que se estende da linha
pectnea at a anocutnea;
Caracterizada por dor severa e
sangramento vivo, atingindo ambos os
sexos igualmente, especialmente adultos
jovens;
Se no tratada evolui para a forma
crnica, associada a desconforto na
evacuao, desproporcional ao tamanho
da leso.

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Fissura Anal

Sua localizao mais frequente a linha


mdia posterior (80%);
O fator desencadeante o trauma,
usualmente causado por constipao
crnica; posteriormente a leso mantida
por espasmo do esfncter anal interno, o
que explica o carter da dor, que inicia na
evacuao, mas se prolonga por minutos
ou horas aps a mesma.

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Fissura Anal

Na linha pectnea, a papila anal


correspondente poder se
hipertrofiar, formando a trade
caracterstica da fissura anal crnica:
fissura plicoma hipertrofia da
papila anal (plicoma a elevao da
pele anorretal, localizada)

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Fissura Anal

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Fissura Anal

Tratamento:
Na fase aguda, geralmente as
fissuras cicatrizam com tratamento
clnico dieta rica em fibras
vegetais, evitar bebidas alcolicas e
condimentos, banhos de assento,
evitar papel higinico; utilizar
antiinflamatrios e cremes
anestsicos e antiinflamatrios.

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Fissura Anal

Tratamento:
Na fase crnica, o tratamento
cirrgico responsvel pela cura em
cerca de 90% dos pacientes. O
mesmo consiste na seco de fibras
do esfncter interno (cerca de 30%),
chamada esfincterotomia anal lateral
interna.

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Fissura Anal

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Cisto Pilonidal ou Sacro-coccgeo

Ocorre predominantemente no sexo


masculino (4/1), normalmente
manifestando-se no fim da segunda
dcada de vida;
Existem vrias teorias etiolgicas,
entre elas a persistncia de vestgios
do canal medular e a penetrao de
plos no tecido subcutneo.

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Cisto Pilonidal ou Sacro-coccgeo

Clinicamente, a leso assintomtica


at estar infectada, quando surgem
calor, tumor, rubor, dor e , se
drenado expontaneamente ou
cirurgicamente, drenagem de
secreo purulenta.

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Cisto Pilonidal ou Sacro-coccgeo

O cisto evolui em surtos, ou seja


infeco melhora - infeco;
Na fase aguda o tratamento a
drenagem cirrgica;
Na fase crnica indica-se a exrese
cirrgica, que deve ser ampla e
profunda.
Procedimentos incluem as tcnicas
aberta, fechada e marsupializao.

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