INSUFICIENCIA

ADRENAL
DR. JAIME BARDALEZ GARCIA
JEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HN.LNS.PNP

INSUFICIENCIA
ADRENAL
Definicin :
Es la manifestacin clnica de una
deficiente produccin o accin de los
esteroides adrenales.

Epidemiologa
Prevalencia: 40 110 casos /1.000.000

habitantes.

Incidencia: 6 casos/1.000.0000 habitantes.

Sexo: ligero predominio en varones en formas

tuberculosas y claro predominio femenino en las

formas autoinmunes.

Edad: rara en < 15 aos y en ancianos.

Clasificacin
INSUFICIENCIA ADRENAL

PRIMARIA
INSUFICIENCIA ADRENAL

SECUNDARIA

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Los sntomas cardinales de insuficiencia

adrenal primaria fueron descritos por

primera vez por Thomas Addison en
1885 e incluan: debilidad, fatiga,
anorexia, dolor abdominal, hipotensin
ortosttica, hiperpigmentacin en piel.

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa:
Autoinmune
Infecciosa
Metstasis
Infarto o hemorragia suprarrenal
Drogas
Otras
Parciales

Insuficiencia Adrenal
Primaria Autoinmune
Es la causa ms comn de ISP (80 %).
Intervienen mecanismos de inmunidad humoral y

celular con destruccin de la corteza.

Los anticuerpos pueden reaccionar con cualquiera de

las enzimas de la esteroideognesis, ms

comnmente con la 21 hidroxilasa.

Insuficiencia Adrenal
Primaria Autoinmune
Aislada
Sindrome poliglandular autoinmune tipo 1:
- Candidiasis mucocutnea
- Hipoparatiroidismo
- Enfermedad de Addison
Sindrome poliglandular autoinmune tipo2:
- Enfermedad de Addison
- Diabetes Mellius tipo I
- Tiroidepatia autoinmune

Insuficiencia Adrenal
Primaria Infecciosa
Tuberculosis
Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis,

coccidioidomicosis
Sida: Citomegalovirus, micobacterium

avis, criptococcus.

Insuficiencia Adrenal
Primaria por metstasis
Pulmn
Mama
Colon
Estmago
Linfoma
Sarcoma de Kaposi

Insuficiencia Adrenal Primaria

por infarto o hemorragia
adrenal
Factores predisponentes:
Sepsis (meningococo, pseudomona,
stafilococo)
Alteraciones de la coagulacin
Shock traumtico

Insuficiencia Adrenal Primaria

por infarto o hemorragia
adrenal
Cuadro de rpida progresin
caracterizado por hipotensin severa,
dolor abdominal en flancos, fosa lumbar
o trax y fiebre.

Insuficiencia Adrenal
Primaria por Drogas
Ketoconazol
Aminoglutetimida
Metopirona
Mitotano

Insuficiencia Adrenal
Primaria por otras causas
Adrenoleucodistrofia (Leucodistrofias-

demielinizacin)
Hipoplasia adrenal congnita
Hiperplasia adrenal congnita
Deficiencia de metabolismo del colesterol

Insuficiencia Adrenal
Primaria parcial
Dficit familiar de GC
Resistencia a los GC
Hipoaldosteronismo hiporreninmico (nefropata

DBT, nefritis intersticial crnica, AINE, IECA,

ciclosporina)
Hipoaldosteronismo hiperrreninmico (congnito
aislado, heparina, espironolactona, amiloride,
pseudohipoaldosteronismo)

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Dependen del dficit de

glucocorticoides, mineralcorticoides y
andrgenos.
Comienzo insidioso hasta una crisis

adissoniana

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Clnica:
Alteraciones generales
Debilidad, fatiga
Anorexia y prdida de peso
Dolores musculares y articulares
Piel
Hiperpigmentacin de piel y mucosas
Disminucin del vello
Vitiligo

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Clnica:
Aparato circulatorio
Hipotensin arterial
Ortostatismo
Sincope
Aparato digestivo
Nuseas, vmitos
Diarrea
Dolor abdominal

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SIGNOS
Prdida de peso
Hiperpigmentacin
Hipotensin
Vitligo
SINTOMAS
Fatigabilidad
Anorexia
Gastrointestinales
Mareos

ENFERMEDAD DE ADDISON
LABORATORIO
Hiponatremia
Hiperkalemia
ESTUDIO
Medicin ACTH plasmtica
Prueba de ACTH
Se mide cortisol a los 0 y 30
min despus de
inyeccin de ACTH. Nivel
debe aumentar 3
veces nivel basal o hasta 1820 ug/dL

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Clnica:
Sistema renal
Disminucin del flujo renal por deshidratacin
Azoemia prerrenal
Sistema nervioso
Neuroglucopenia, irritabilidad, apata, depresin
Sistema endcrino
Disminucin de la libido, amenorrea, impotencia

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Diagnstico:
Clnica
Laboratorio general
Laboratorio hormonal
Imgenes

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Laboratorio general
Anemia normoctica normocrmica
Leucopenia con neutropenia y eosinofilia
Hipoglucemia
Aumento de urea
Hiponatremia, hiperkalemia, hipernatriuria

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Laboratorio hormonal
Cortisol plasmtico matinal: < 3ug/dl.
ACTH elevada
CLU (cortisol libre urinario), til sobre todo para

el seguimiento de los pacientes en tratamiento.

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Laboratorio hormonal
Valores de cortisol entre 3 y menores a

20 ug/dl, realizar pruebas diagnsticas

(reserva adrenal).

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Laboratorio hormonal
Test de estmulo con ACTH endovenosa
ACTH sinttica 250 mcg con dosaje de cortisol a

los 30 y 60 min.
ACTH 1 mcg EV. Respuesta normal cortisol > a
20 ug/dl
Dosaje de anticuerpos antiadrenales

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Imgenes:
Rx de Trax
TAC, RM de abdomen
RMN de cerebro

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Tratamiento:
Farmacolgico
Educacin del paciente

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Tratamiento farmacolgico
Hidrocortisona 15 a 25 mg por VO, repartido en 2/3 a
la maana y 1/3 restante por la tarde.
Algunos autores prefieren el uso de glucocorticoides

de efecto ms prolongado (dexametasona,

metilprednisona en dosis equivalentes).

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Control de la dosis
La hidrocortisona es medida como cortisol, no los

glucocorticoides sintticos
CLU de 24 hs
Reemplazar al paciente el da previo al control con

dexametasona.
Extraccin de sangre una hora despus de la toma de
hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a
25 ug. Si es mayor disminuir dosis.

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Tratamiento farmacolgico
El reemplazo con mineralcorticoides tiene la
finalidad de prevenir la prdida de sodio, la
deplecin de volumen y la hiperkalemia.
Fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/da
Monitoreo: - Presencia de hipotensin

- Ionograma
- Actividad de renina en plasma

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Educacin del paciente
Ante un stress menor (fiebre, infeccin banal, diarrea)
DUPLICAR DOSIS DE GC

Ante situaciones de mayor compromiso (vmitos,

quemaduras, traumatismo severo, abdomen agudo)

APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA
PARENTERAL

Frente a un procedimiento de diagnstico invasivo se

recomienda:

HIDROCORTISONA 100 MG INTRAMUSCULAR

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Educacin del paciente
Ante un acto quirrgico, inclusive el parto
HIDROCORTISONA 100 MG EV DURANTE EL ACTO QCO Y LUEGO
300 MG EN 24 HS
Disminucin de la dosis:
50 mg de hidrocortisona cada 8 hs
Luego 75 mg/ da
Luego 50 mg/da, hasta llegar a la dosis habitual de la va oral.

Insuficiencia Adrenal Primaria

Clasificacin de glucorticoides segn duracin de accin y potencia
Duracin de
Potencia relativa
Equivalencia mg
Accin
GC
MC
CORTA (8-12 HS)
Cortisol
1.0
1.0
20
Cortisona
0.8
0.8
25
Prednisona
4
0.5
5
Prednisolona
4
0.5
5
Metilprednislona
5
0
4
INTERMEDIA (12-36 hs)
Triamcinolona
5
0
4
PROLONGADA (36-76 hs)
Dexametasona
25
0
0.75
Betametasona
30
0
0.50

Insuficiencia Adrenal Aguda

Es la falla sbita y global de la funcin de la

corteza adrenal. Puede sobrevenir:

En el curso de una enfermedad de Addison,
conocida o insuficientemente reemplazada.
Ser la primera manifestacin de enfermedad de
Addison.
Insuficiencia corticotropa secundaria a
tratamiento prolongado con GC
Parte de una insuficiencia hipofisaria de
variadas etiologas.

Insuficiencia Adrenal Aguda

Paciente en estado crtico, con hipotensin
arterial refractaria a la expansin con fluidos y
drogas presoras, particularmente si hay
alteraciones asociadas tales como
hiperpigmentacin, vitiligo, hiponatremia,
hiperkalemia .
Ante la sospecha extraer una muestra de sangre
para cortisol y ACTH y luego iniciar el
tratamiento sin demoras

Insuficiencia Adrenal Aguda

Administrar:
2 a 3 litros de solucin fisiolgica con monitoreo

hemodinmico
Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego 300
mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8 hs

Determinar la causa desencadenante

Insuficiencia Adrenal
en el Paciente Crtico
La insuficiencia corticoesteroidea asociada a

enfermedad crtica resulta de una

inadecuada actividad del cortisol
relacionada a la severidad de la enfermedad,
ms comnmente investigada en pacientes
con sepsis y shock sptico.

Stefan R.B, The New England Journal of Medicine, May, 2009

Causas:

Insuficiencia adrenal
en el Paciente Crtico

Defectos en la sintesis de cortisol

Efectos de citokinas
Insuficiencia previa (primaria o secundaria no diagnosticada)
Uso de opioides
Altas dosis de diazepam y fentanilo en anestesia
Necrosis hemorrgica de las suprarrenales (traumatismos abdominales
cerrados, CID, antifosfolipdico, grandes quemados, trombocitopenia
inducida por heparina)
Resistencia perifrica a glucocorticoides
La inflamacin induce una resistencia tisular a los glucocorticoides
Reduccin del nmero y afinidad de los receptores
Aumento de la inactivacin de cortisol a cortisona

Insuficiencia adrenal
en el Paciente Crtico
Diagnstico:
Test de estmulo con 1 mcg de ACTH ev con dosaje de

cortisol a los 30 min.

Valor menor a 25 ug/dl o un incremento de cortisol

menor a 9 mcg con respecto al basal indican una
inadecuada respuesta adrenal.
Un 60 % de pacientes con sepsis presentan una inadecuada
respuesta.
Stefan R.B, The New England Journal of Medicine, May, 2009

Insuficiencia adrenal
en el Paciente Crtico
Tratamiento:
Se recomienda la administracin de hidrocortisona en

dosis de 200 a 300 mg/da a pacientes con shock

sptico, con hipotensin refractaria a la administracin de
fluidos y drogas presoras.

Stefan R.B, The New England Journal of Medicine, May, 2009

Insuficiencia Adrenal
Secundaria
Etiologa:
Enfermedad hipotlamo hipofisaria
-

Macroadenoma hipofisario
Sarcoidosis
Apopleja hipofisaria
Hipofisitis

Ciruga
Administracin de glucocorticoides sintticos
Dficit aislado de ACTH

Insuficiencia adrenal
En qu difiere el cuadro clnico de IS primaria
de la IS Secundaria?
IS Secundaria

No se observa
hiperpigmentacin ni
hiperpotasemia.

(ACTH suprimida, la zona glomerulosa mantiene su respuesta al

sistema de angiotensina)

MUCHAS GRACIAS!

FISIOLOGIA
SUPRARRENAL
DR. JAIME BARDALEZ GARCIA
JEFE DEL DPTO. ENDOCRINOLOGIA HNLNSPNP

FISIOPATOLOGIA GLANDULA
SUPRARRENAL
1. Fisiologa corteza suprarrenal
2. Hiperfuncin de la corteza- Sndrome
de Cushing
3. Hipofuncin de la corteza
4. Hiperplasia suprarrenal congnita
5. Mdula suprarrenal

FISIOPATOLOGIA SUPRARRENAL
ALDOSTERONA

CAPSULA
ZONA GLOMERULOSA

CORTISOL

ANDROGENOS

ZONA FASCICULATA

ZONA RETICULAR
MEDULA

Esteroides EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

CRH: Hormona

liberadora de
corticotropina

ACTH: Hormona

corticotropina

ACTH (Corticotropina)
-Pptido de 39 a.a.
-Sintetizada en hipfisis anterior
a partir del pptido
Pro-opiomelanocortina (POMC)
-Secrecin regulada por CRH,
stress y ritmo circadiano, e
inhibida por cortisol
-AVP (arginina vasopresina)
potencia secrecin estimulada
por CRH

GLUCOCORTICOIDES:
ACCIONES
Metabolismo hidratos de carbono, protenas y lpidos

glicemia por aumento de gluconeognesis

liplsis, colesterol y triglicridos
resistencia insulina, inhibe captacin de glucosa por
tejidos ej. msculo, tej. adiposo
depsito de tejido adiposo central
Piel, msculo y tejido conectivo

sntesis colgeno
sntesis protenas msculo
Hueso y metabolismo Ca

disminuye absorcin intestinal Ca

aumenta excrecin renal Ca
Inhibe osteoblastos

GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES
Presin arterial y sistema renal

aumenta PA, aumenta la

sensibilidad a catecolaminas
y a ATII, vasodilatacin por NO
- Retencin de Na y agua
Sistema inmune
Inmunosupresin, linfopenia
Accin antiinflamatoria y
antialrgica
Sistema nervioso central
aumento de la excitabilidad
neuronal
Sist gastrointestinal
aumento de la secrecin HCl

ALDOSTERONA
- Secretada de zona
glomerulosa
- Principales estmulos
son Angiotensina II y
potasio
- ATII es estimulada por
renina
- En forma menos
importante modulada
por ACTH

ALDOSTERONA :ACCIONES
Aumenta la

reabsorcin
renal de Na y
H2O
Aumenta la
excrecin renal
de K

HIPERFUNCION
SUPRARRENAL

SINDROME DE CUSHING: ETIOLOGIA

1- IATROGENICO
2 - ACTH DEPENDIENTE
Enfermedad de Cushing : Adenoma hipofisiario
secretor de ACTH (70% de casos)
Secrecin ectpica de ACTH
Secrecin ectpica de CRH
3 - ACTH INDEPENDIENTE
Adenoma o carcinoma suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal pigmentada primaria y otros

GLUCOCORTICOIDES SINTETICOS
Equivalencia de dosis
Glucocorticoide

Dosis

% efecto HC

Hidrocortisona
(Cortisol)
Cortisona
Prednisona
Metilprednisolona
Dexametasona

20 mg

100%

25 mg
5 mg
4 mg
0.75 mg

80%
400%
500%
2500%

SINDROME DE CUSHING
SIGNOS

- Cara de luna
- Adiposidad centrpeta
con joroba de bfalo
- Piel delgada
- Equimosis
- Estras rosadas
-Disminucin de la masa
muscular

SINDROME DE CUSHING
SIGNOS

SINTOMAS

- HTA
- Osteoporosis
- Diabetes
- Disminucin de
crecimiento
- Hipogonadismo

- Depresin o
psicosis
- Hirsutismo
- Aumento de peso
- Fracturas
- Debilidad muscular
- Irregularidad
menstrual

SINDROME DE CUSHING
ESTUDIO

Cortisol libre urinario

Medicin ACTH
Prueba de supresin con
dexametasona
Prueba de CRH

SINDROME DE CUSHING: PRUEBA DE

SUPRESION CON DEXAMETASONA
Dosis baja :
0.5 mg dexametasona /6 hrs X 48 hrs
Medicin cortisol 8 o 9 AM a las
48 hrs. Debe ser < 2 g/dL (50 nmol/L)
Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a
las 24 hrs . Medicin cortisol
8 o 9 AM debe ser < 2 g/dL
Dosis alta:
2 mg dexametasona cada 6 hrs
por 48 hrs
Nivel cortisol debe bajar menos de
50% de nivel inicial
Si hay disminucin es sugerente de
enfermedad de Cushing
Si no la hay (test -) sugiere ACTH
ectpico