ENFOQUE DEL PACIENTE

CON ENFERMEDAD
REUMATOLOGICA

GENERALIDADES
> se desconoce etiologa
Inflamacin-dolor localizado o
generalizado aparato musculoesqueletico
Compromiso sistmico
Comprenden >200 tipos de sntomas
Dolor
Discapacidad
Deformidad

>morbilidad que mortalidad

EPIDEMIOLOGIA
10% de la poblacin general tiene una
enfermedad reumtica
USA: 5 millones limitacin funcional, 2
millones incapacidad para actividades
importantes, 1 millon incapacidad total
Mexico 1,38/1000 causa de invalidez
1-2 % del producto interno es el gasto en
Canad y USA
10 primeras causa de consulta externa y 1
en invalidez Mxico

EPIDEMIOLOGIA
AR
predisposicin cadena beta HLA DR, prevalencia
0,3%
48/100000-2,5:1 M:H
El ndice de discapacidad HAQ es predictor de
costos

FIBROMIALGIA
3 causa de consulta reumatolgica
Prevalencia 0,66-10%
>mujeres, bajo nivel educativo y econmico
La mejora no es >30%

EPIDEMIOLOGIA
GOTA
>hombres, obesidad, alcohol, plomo , HTA, IR, diureticos
2,4-34/1000 hombres
>raza negra

LES
Prevalencia global 24/100000 y 87/100000 en mujeres

OSTEOARTROSIS
Enfermedad articular mas prevalente en el mundo
Evidencia Rx en >65 aos
2da causa invalidez->hospitalizacin que AR
Riesgo del 4% anual de desarrollar la enfermedad
Prevalencia del 23,8%-doble de frecuencia en las mujeres
80% >65 aos

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE

REUMATICO
Caractersticas de la Historia Clnica
Anamnesis
Examen fsico
Articular
Sistmico

Datos claves
Diagnstico
Laboratorio en enfermedades
reumaticas

Historia clnica del pcte

reumtico
Puede ir desde una tendinitis hasta
un LES
Minuciosas- aparato
musculoesquelitico
Determinar
Actividad : conjunto de manifestaciones
del proceso inflamatorio que pueden
desaparecer
Dao: es el cambio que deja huella en
funcin de algn rgano y es irreversible

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA
CLNICA
Dolor
Rigidez
Limitacin del
movimiento
Pacient
e
Reumti
co

Angusti
a

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA
CLNICA
Es aguda o crnica?
Es sistmica o
localizada?
Enferme
dad
reumtic
a

Es articular o no
articular?
Es inflamatoria o no
inflamatoria?
Si es articular, es
mono, oligo o
poliarticular?

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

 ARTICULAR: dolor profundo, difuso,

limitacin del arco de movimiento
tanto pasivo como activo, puede
haber edema (artritis), crepitacin
(artrosis), deformidad.
NO ARTICULAR: dolor en
movimientos activos,
hipersensibilidad focal y signos
fsicos lejos de la capsula articular.
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.
Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

 COMPONENTE INFLAMATORIO:
Rubor, calor, dolor, edema.
Sntomas generales: fatiga, fiebre,
prdida peso.
Datos de laboratorio de inflamacin.
Rigidez posterior a periodos de reposo
largos, tiende a mejorar con la
actividad.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

SINTOMA

NO
ARTICULAR

Rigidez matinal

Focal, leve

Sntomas
constitucionale
s
Presencia de
dolor
incapacitante

Ausente

Simetra
Inflamacin
Enfermedad
multisistmica

Con el uso de
la articulacin

ARTICULAR
ARTICULAR
NO
INFLAMATORI
INFLAMATORI
O
O
Focal, leve <
Significante >
30min
30 min
Ausente
Presente

Posterior al uso
Comn.
prolongado
Despus de un
estado de
inactividad
prolongado
Infrecuente
Ocasional
Muy frecuente
Tendn - bursa
Ausente
Muy frecuente
No
No
Frecuente

 9 categoras fisiopatognicas:
Sinovitis (artritis reumatoide)
Entesitis (espondilitis anquilosante)
Inflamacin por microcristales (gota)
Degeneracin del cartlago (artrosis
degenerativa)
Infeccin (artritis sptica)
Miositis (polimiositis)
Alteracin local (epicondilitis)
Alteracin difusa (fibromialgia)
Enfermedad multisistmica (lupus)

ANTECEDENTES
Herencia de autoinmunidad
Gota y osteoartrosis > componente
hereditario
Abortos perdidas fetales y
antecedentes ginecobstetricos
Uso de alcohol y tabaquismo
empeoran patologia reumatica

EDAD DE PRESENTACIN MS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES

ENFERMEDADES REUMTICAS DE ACUERDO AL SEXO
Enfermedad
Rango de
Masculino
Femenino
edad
Fiebre
reumtica

50 - 20

++

++

LES

10 30

+++

Artritis crnica
Juvenil

< 20

+++

+++

Artritis
Gonococcica

<20

+++

Sndrome de
Reiter

15 - 40

+++

Artritis
reumatoide

30 - 50

+++

Enfermedad
Mixta del tejido
Conectivo

20 - 40

+++

Esclerodermia

30 - 50

+++

Espondilitis
20 - 40
+++
+
anquilosante +++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente
Gota

30 - 50

+++

EXAMEN FSICO ARTICULAR

La exploracin articular
incluye la movilizacin activa
realizada por el paciente y la
pasiva efectuada por el
examinador con el paciente
en reposo.
Exploracion fisica
minusiosa
1. Con el paciente de
pie
2. Con el paciente

Clasificacin del dolor en el examen

fsico

0: ausencia de dolor
1: El paciente se queja
de dolor
2:Se queja y muestra
expresin de dolor a la
palpacin
3: Expresin de dolor y
reaccin de defensa.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

Clasificacin de la tumefaccin en el
examen fsico

0: ausencia de
tumefaccin
1; leve, detectada por
plapacin
2: Moderada, visible pero
que conserva el contorno
de la articulacin
3:severa, con compromiso
ms all de la articulacin
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.
Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

Palpacin

Palpacin

dolor
poliartritis
inflamatorias en
especial la
AR(tamao)

Dolor
Crepitaci
n

movimien
to

parestesias

Movimientos de
extensin y flexin
Artrosis
degenerativa (dolor
irradiado)

subluxacin
Atlantoaxoidea
????

discopatias
degenerativas

movimien
to

dolor

Limitacin de la
abduccin-Manguito
rotador
Tendinitis del
supraespinoso
(abduccin se
interrumpe a los 70)

Tendinitis del
supraespinoso
arco doloroso
Tendn bicipital
(MANIOBRA DE
YERGASON)

bursitis
inflamacin
observacin

Dolor
palpacion

Epicondilitis o
codo de tenista
Epitrocleitis o
codo de
golfista

carpo signos de:

inflamaci
n

thinnel
Phalen,

Palpacin
(dolor)

movimient
os

Observaci
n

-sacroelitis Cuerpos
vertebralesfracturas,
sindromes
miofaciales Cadera-bursitis
trocanterica Hiperextension
cadera= dolor??
Hay radiculopatias?

Marcha
Curvas normales de
columna??
Dolor al
movimiento flexin
o extensin de

Inflamaci
n
Crepitaci
n

Dolor

Valgo o
Varo

Poliartritits
Artrosis
degenerativ
a
Meniscos:
meniscopat
a
Cara
medial:
bursitis
Artritis vs
artrosis

Dolor

Tobillo=
-posterior tendinitis
aquileana
-plantaespolones
calcaneos.
Pie fascitis plantares o
atrapamiento nervioso.

Inflamaci
n

Fuerza
muscular
y
movimien
to

Tobillo poliartritis
Primer dedo gota

Grupos
proximales(dermatopolimi
ositis)
Grupos distales
(trastornos neurologicos)

EXAMEN FISICO SISTMICO

Examen fsico sistmico

Afecciones Oculares

Llevar
orden
siempre!!!

Afecciones Bucales
Afecciones de
Cuello

Afecciones
Cardiacas

Afecciones Pulmonares

Afecciones
Abdominales

Afecciones
Dermatolgicas/
Cutneas

Afecciones Oculares
Conjuntivitis (Sndrome de Reiter)
Queratoconjuntivitis (sndrome de
Sjogren, Artritis reumatoidea)
Uvetis (Sndrome de Reiter y
espondilitis anquilosante) los cuales
se pueden manifestar por presencia
de ojo rojo y/o resequedad ocular

Afecciones Bucales
Aftas (Sd. de Reiter)
Ulceras orales (Lupus Eritematosa)
Xerostoma (Sd. De Sjogren)

Afecciones de Cuello
Crecimiento parotideo por Sndrome
de Sjogren
Adenopatas (LES, AR o SD. de Felty).

Afecciones Cardiacas
Miocarditis
crecimiento ventricular izquierdo con desviacin
hacia la izquierda del PMI
taquicardia con disnea y otros datos de
insuficiencia cardiaca

Pericarditis
frote pericardio (Lupus eritematoso, AR,
escleroderma)

Valvulopata
soplos usualmente sistlicos (prolapso de
vlvula mitral y/o endocarditis verrucosa en
pacientes con LES y sndrome antifosfolipido).

Afecciones Pulmonares
Derrame pericardico (LES)
Estertores crepitantes bibasales que
puedan sugerir fibrosis pulmonar
(Esclerodermia, Enfermedad Mixta
del Tejido Conectivo).
Neumopatia restrictiva caracterizada
por la disminucin de la expansin
torcica en pacientes con espondilitis
anquilosante

Afecciones Abdominales
Esplenomegalia (Sindrome de Felty)
Hepatomegalias (Panarteritis nodosa,
toxicidad por medicamentos).
Diarrea es un sntoma frecuente de las
artritis reactivas
Colitis ulcerativa o la enteritis regional
que se asocian a las
espondiloartropatias seronegativas.
Uretritis manifestada por ulceras
genitales o secrecin puede sugerir
Sndrome de Reiter o blenorragia.

Afecciones
Dermatolgicas/Cutneas
A nivel ocular

eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan

manchas violceas (dermatopolimiositis).

Eritema malar en alas de mariposa muy

caracterstico del lupus eritematoso sistmico,
usualmente el eritema respeta el puente de la
nariz a diferencia del heliotropo.
Alopecia difusa o caida del cabello (LES).
Manchas en forma de disco en zonas expuestas al
sol del LES discoide .
Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones
puntiformes, a veces dolorosas que corresponden
a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a
cualquiera de las otras enfermedades del tejido

Afecciones
Dermatolgicas/Cutneas

Ndulos reumatoideos se pueden

presentar en AR y fiebre
reumtica.
En las piernas pueden encontrarse
ndulos que sugieran un eritema
nodoso o lesiones purpuricas,
petequias y eritemas que pueden
corresponder a vasculitis
necrotizantes o LES.

DATOS CLAVES

Datos claves de Algunas Afecciones

Reumticas
ARTRITIS AGUDA
Artritis septica
Gota
Seudogota
Artritis reactivas
Fractura
intraarticular
Hemartrosis

Datos claves de Algunas Afecciones

Reumticas

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA

Rubeolla parvovirus B-19

Gonococcemia
Borrelisois de lyme
Sifilis secundaria
Vasculitis urticariana
Sarcoidosis aguda
Enfermedad de Still del
adulto
Fiebre reumatica del adulto
Hiperinmunoglobulinemia D
y sindrome de fiebre
perodica.

Datos claves de Algunas Afecciones

Reumticas
ARTRITIS Y NODULOS
SUBCUTANEOS:

Artritis reumatoidea
Gota
Pseudogota (raro)
Sarcoidosis
Amiloidosis de cadenas ligeras
Fiebre reumatica aguda
Hemocromatosis
Enfermedad de whipple
Reticulohistiocitosis
multicentrica

Datos claves de Algunas Afecciones

Reumticas
MONOARTRITIS CRONICA
Dao mecnico
Articulacin neuroptica de
Charcot
Artritis reumatoidea
Artritis psoriatica
Infeccin por tuberculosis
Sinovitis por cuerpo extrao
Sinovitis vello nodular
pigmentada
Condromatosis sinovial

Datos claves de Algunas Afecciones

Reumticas
ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO

Artritis reumatoidea severa

AR con vasculitis
Artritis reactiva
AR o espondilitis con amiloidosis
Artritis enteropatica (colitis ulcerativa o Crohns)
Infeccion por HIV
Enfermedad de whipple
Sindrome de Asa ciega
Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal
bacteriano

Datos claves de Algunas Afecciones

Reumticas
ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO
Endocarditis bacteriana
subaguda
Myxoma cardiaco
Espondilitis anquilosante
Artritis reactiva
Fiebre reumatica aguda
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistemico
Policondritis recidivante

Datos claves de Algunas Afecciones

Reumticas
ARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR

Artritis reumatoidea
Espondilitis anquilosante
Polimiositis
Dermatopolimiositis
LES, escleroderma y enf. mixta del
tejido conectivo
Sarcoidosis
HIV
Enfermedad de Whipple

Datos claves de Algunas Afecciones

Reumticas
DOLORES
GENERALIZADOS

Fibromialgia
Osteomalacia
Hipotiroidismo
Viremia
Bacteremia
Retiro de narcticos.

DIAGNSTICO

Harrison. Medicina Interna. Edicin 17

Harrison. Medicina Interna. Edicin 17

PASOS PARA EL DIAGNSTICO

1.ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS
2.TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD
3.PREGUNTAR POR ANTECEDENTES
CLAVES
4.INVESTIGAR DATO CLAVE
5.APLICAR LOS CRITERIOS
DIAGNOSTICOS

INDICE DE ACTIVIDAD LUPICA:

SLEDAI
SLEDAI: Systemic Lupus Erithematosus
Disease Activity Index, desarrollado en
Toronto,1992
Es un ndice numrico basado en
hallazgos clnicos y de laboratorio que
tendrn un valor especifico
(proporcionado por tablas) y para ser
considerados positivos deben haber
estado presentes por mas de 10 dias.

SLEDAI
S. Neurolgicos (8 puntos)
1.Convulsin (reciente no debida a
trastornos metablicos, drogas o
infecciones.)
2.Psicosis (perturbacin de la realidad,
alucinaciones, catatonia)
3.Sndrome cerebral orgnico (alteracin
de fx mental/intelectual, perdida de
conciencia, atencin, incoherencia,
mareos)

SLEDAI
Sntomas Vasculares (8 puntos)
1.Alteracin visual (cambios retinianos,
excluir HTA)
2. Alteracin en nervios craneales
(Neuropata motora)
3.Cefalea (intensa, persistente, migraosa
que no responde al tratamiento)
4.ACV (Tromboembolia, excluir HTA)
5.Vasculitis (ulceracin, gangrena, ndulos
blandos en dedos, infarto periungeal,
hemorragias en llemas)

SLEDAI
S. Musculo-esqueleticos (4
puntos)
1. Mialgia, debilidad proximal, CPK y
adolasa elevadas, electromiografa
alterada
2. Poliartritis

Alteraciones renales (4 puntos)

1. Hematuria de mas de 5 GR x
campo
2. Proteinuria >0.5mg en 24h o
elevado

SLEDAI
Alteraciones Cutaneas (2 puntos)
Erupcin piel (episodio nuevo,
recurrente, rash inflamatorio)
Alopecia nueva o recurrente
Ulceras Mucosas

Serosas (2 puntos)
Pleuresa
Pericarditis

SLEDAI
Alteraciones Inmunologicas (2
puntos)
Consumo de complemento
Aumento de Ac-DNA >25%

Generales (1 punto)
Fiebre >38C
Tombocitopenia <100.000
Leucopenia <3.000
Todos los items se evalan a modo de
promedio

Resultados
Inactividad 0-2.
Leve >2- 4.
Moderada >4-8.
Severa o grave 8 o >8.
Un aumento en escasamente 3 puntos => sugiere
cambios dramticos en la actividad.
Recada aumento >3.
Mejora reduccin > 3.
Persistencia actividad cambia +/- 3.
Remisin = 0.

EL LABORATORIO DE LAS
ENFERMEDADES
REUMATICAS

Para que son tiles

Corroborar o excluir un diagnostico
Seguimiento de la enfermedad
Extensin de la enfermedadReactantes de fase
Pronostico

aguda
Autoanticuerpos
Complemento
Liquido sinovial
Antiestreptolisinas?

Exmenes generales
Hemograma completo
Parcial de orina
Velocidad de sedimentacin globular (VSG)
Protena C reactiva (PCR)
ASTO ? y acido rico

Hemograma completo
Normoctica
normocrmi
ca

Anemia

AR, LES
Espondiloartrop
atias

Hipocrmic
a
normoctica

Uso de AINES

Anemia
hemoltica, LES.
Macroctica

Drogas
inductoras de
remisin

Hemograma completo
Leucocito
sis
>18.000

Recuento
leucocitario

Vasculitis
necrotizante,
artritis
reumatoidea
juvenil,
enfermedad de
still.
Artritis sptica.

leucocito
sis
<12.000

Leucopen
ia

Espondiloartropa
tia, AR.
Corticoesteroide
s.

LES, EMTC, SS.

Sndrome de
Felty en AR.
Frmacos.

Hemograma completo
Trombocitosis

Actividad
inflamatoria.
AR.
Espondiloartropa
tias.

Trombocitope
nia

Uso de frmacos
LES

Plaquetas

EXAMEN PARCIAL Y
CITOQUIMICO DE ORINA
Sedimento urinario (problema glomerular) LES /
vasculitis/ Dimards
(problema tubular)-AINES

Pruebas complementarias ( Cr S, Albumina 24h,

depuracin Cr disminuida)

Pruebas de funcin heptica (compromiso sistmico)

Iniciacion de Farmacos (Metotrexate)
AINES (aspirina, diclofenaco. piroxicam,acetaminofen en dosis alta)

ESTUDIOS IMGENES O BIOPSIA RENAL (ENSOMBRECE

PRONOSTICOS)

REACTANTES DE FASE
AGUDA

VS
G

Severidad del
compromiso
inflamatorio

Magnitud del
compromiso
inflamatorio

Otros :
Algunos componentes del
complemento
Ferritina
Se aumentan
Fibrinogeno
en el
Amiloide serico A
hepatocito por
Alfa 1 antitripsina
accin IL 6,
La ceruloplasmina
IL1 y TNF
Haptoglobina

PC
R
PCR,
rpid responde
inflamo a altera mas
ante atorias, ciones
s.
se el
eva
Marc
ador
temp
rano

Velocidad De Sedimentacin
Globular
Es una medida indirecta de la
concentracion de proteinas de fase aguda
Se modifica:
Viscocidad plamatica
Tamao, numero y forma de eritrocitos
Fuerza de repulsion de eritrocitos

>50 aos valor en la edad dividida en 2

Prueba de tamizaje
5% AR es normal

Velocidad De Sedimentacin Globular

Mtodo desde el menos sensible

WINTROBE

Disponible en nuestro
medio

Hasta los ms sensibles

WESTERGREEN

ZETASEDIMENTACIN

Se encuentra elevada

Diferentes
coenctivopatas

AR, polimialgia reumtica

(PR).

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG

OTRA
S

mielomas
Neoplasias
Infecciones
Uso
contraconcepti
vos orales
embarazo

Protena C reactiva
Capacidad de precipitar el
polisacarido C del neumococo en
presencia de Ca
Es un modulador de R/ inflamatoria
Aumenta 24-72 horas del estimulo
inflamatorio
En AR >5 mg/dl es predictor de
erosion articular

Protena C reactiva

Protena
de origen
heptico,
gran
inters en
estudio ya
que se
eleva
precozme
nte en
proceso
inflamator
Algunos
io
medicamento
s
modificadores
del curso de
la
enfermedad
ejercen efecto
sobre su
produccin.

ELEVADA EN:

Fiebre reumtica
AR
Vasculitis
Espondiloartropatias

DISMINUIDA EN:

LES
Dermatopolimiositis|
Escleroderma
Enfermedad mixta del tejido
conectivo
http://bit.ly/lmQylE

 LES la baja produccin de PCR ha llevado

a preconizar esta prueba como Dx
diferencial de fiebre en el paciente lpico.
Si encontramos elevada indica que la
fiebre es por infeccin.
Paciente con LES, febril pueden estar
activos como infectados, de manera que
la prueba pierde valor Dx.
La PCR debe ser cuantificada siempre,
con parmetros normales valores
inferiores a 1mg/dl.

INDICACIONES PCR
Deteccin temprana de actividad
inflamatorio
Seguimiento de actividad
Remisin del proceso inflamatorio
por efecto de medicamentos

ASTO Y CIDO URICO

Pruebas ms
antiguas en el
diagnstico de
las enfermedades
reumticas.

Sugieren
etiologa y la
fisiopatogenia de
estas
enfermedades.

ASTO
30% de la poblacin seleccionada al azar puede
tener ASTO positivo.
Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y
sus ttulos no se asocian con ella.
Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra
aislar el estreptococo betahemoltico.
Se debe solicitar cultivo farngeo a los pacientes
vistos de primera vez.

ASTO
Sugiere diagnostico de Fiebre Reumtica

Segn los criterios de Jones, poliartralgias

migratorias, carditis, corea menor, eritema
marginado y ndulos subcutneos.
Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR
positiva, presente usualmente en pacientes < 20
aos.

NOTA: El diagnostico errneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de

artritis reumatoidea juvenil, LES y/ sndrome antifosfolpido.

CIDO URICO
Valores de cido
rico > 7mg/dl

Sugieren
posibilidad de
una artritis
gotosa aguda

Cuantificacion en orina
24 h:
Superproductor
Hiposecretor

Presencia de un cuadro clnico usual de

monoartritis.
Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.
Sexo masculinos entre la quinta a sexta dcada de
la vida
Anlisis
de lquido sinovial.
RECORDAR:
La hiperuricemia
asintomtica no diagnstica
gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 aos de
edad un 30% pueden presentar niveles elevados de cido
rico.

AUTOANTICUERPOS

EXAMENES
INMUNOLOGICOS
Hargraves,
descubri el
1948
fenmeno de
clulas LE

Fagocitaron
Polimorrestos de ncleo
fonucle
destruido por un
ar anticuerpo

Sistema
s Enfermedades
antgen
reumticas con
o- componente
inflamatorio.
anticuer
po

UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)

Asociacin Clnica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolpido)
Determinar el pronstico (EJ. anti- DNA y nefritis lpica)
Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos y
granulomatosis de Wegener).

Clulas L.E.
Son PMN que fagocitaron restos nucleares
alterados provenientes de la destruccin del
ncleo de otros leucocitos.
Factor LE (factor nuclear) es una IgG anti-ADN
que se fija a la superficie del ncleo.
Se realiza esta prueba con el fin de buscar
neutrfilos que tengan restos nucleares adheridos
a su superficie o en su interior.
No es especifica = otras enfermedades generan
clulas LE. (Colagenopata mixta, Artritis
Reumatoide)
No tan sensible= 30% de pacientes con LES no
las presentan
Fue la primera prueba diagnostica para LES.

Clulas LE

Anticuerpos Antinucleares (ANAS)

Anticuerpos dirigidos contra
autoantigenos localizados en
ncleo celular.
Se clasifican segn su blanco
Son el test inicial para
screening para cualquier
paciente con sospecha de
colagenosis.
No son especifcos para LES.

ANAS
Contra
nucleoso
mas

Contra
proteinas
no
histonas
asociada
s a DNA

Contra
proteinas
no
histonas
asociada
s al RNA
(ENAS)

Contra
nucleolos

Anti DNA
Anti Histonas
Anti DNP
Complejo DNAHistona

Anticentromero
Anti Scl-70
Anti-Ku
Anti laminas
nucleares
Anti-HMG
Anti-PCNA

Anti- Sm
Anti-Ro (SSA)
Anti-La (SSB)
Anti-RNP
Anti-Jo

Anti Nucleolos

INTERPRETACION DE RESULTADOS

ANA
positiv
o

Muy sensible
Poco
especifico

Ttulos
Patrn

An
a

ANAS positivos
99% de pacientes con LES tienen ANA
(+)
Existen personas sanas con ANAS
positivos.
No solo son positivos en LES, tambin
estan presentes en otras ETC como
Esclerodermia, CREST, Sx Sjogren...
ANA POSITIVO NO SIGNIFICA LUPUS
ES UNO DE LOS CRITERIOS PARA EL DX
PERO NO SIGNIFICA EL DX DEFINITIVO

Titulo de ANAS
Ttulos No significativos => cuando son
de 1:80 o menos no son criterio diagnostico
para LES dada la prevalencia en poblacin
sana
Ttulos Elevados: usualmente en personas
con enfermedad del Tejido Conectivo
Ttulos de 1:160 a 1:320 o mayores son
significativos y ayudan a confirmar el Dx de una
colagenopata.

EXISTEN PERSONAS CON TITULOS ANA

ELEVADOS QUE ESTAN SANAS
=> CORRELACION CLINICA, NO DIAGNOSTICO
DEFINITIVO.

Ttulos de ANAS

ESTAS CONDICIONES PUEDEN

ESTABLECER TITULOS DE ANA (+) DE
MODERADOS HASTA ALTOS
Ancianos
Embarazo
Otras enfermedades autoinmunes
(cirrosis biliar primaria, tiroiditis
autoinmune)
Drogas (procainamuida, hidralazina)
Infecciones crnicas,
Neoplasias
Personas sanas.

PATRONES HISTOPATOLOGICOS
HOMOGENEO

MOTEADO
NUCLEOLAR
CENTROMERO

3.1 PATRON HOMOGENEO

ANTICUERPOS
RELACIONADOS
Anti-DNA
Anti-Histonas

ENFERMEDADES
LES
Lupus-Like
Enfermedad Mixta
del TC

Es el mas especifico para LUPUS sin embargo

no es el mas prevalente
Se caracteriza por una tincin homognea en
el ncleo cuya intensidad varia segn
concentracin de Acs.

Patron Homogeneo

La placa de la
cromatina en clulas
en divisin puede
estar teida de
manera compacta
(A), delineada (B) o
difusa (C) y los
nucleolos pueden o

Patrn Moteado
ANTICUERPOS
RELACIONADOS
SSA (Anti-Ro)
SSB (Anti-La)
Anti-RNP
Anti-Smith

ENFERMEDADES
Enfermedad mixta del
TC
Esclerodermia
S. Sjogren
LES

Es el mas comn, pero el menos especifico

ya que muchas enfermedades lo producen,
incluyendo el LES.

Patrn Moteado

PATRON MOTEADO GRUESO

PATRON MOTEADO FINO

Patrn Nucleolar
ANTICUERPOS
RELACIONADOS

ENFERMEDADES

Anticuerpos contra RNA, Enfermedad Mixta del

Anti-Scl 70
tejido conectivo.
LES
Esclerodermia

Patrn Centrmero
ANTICUERPOS
RELACIONADOS

ENFERMEDADES

Anti-centromero

CREST

 Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de

screening en todo paciente que se sospeche una
ETC.

Los ANA adems de contribuir al diagnstico de la

enfermedad reumtica, son tiles para establecer
asociaciones
con
diferentes
manifestaciones
clnicas.

Su
positividad
nos
obliga
a
investigar
especficamente el sistema
responsable.

Otros Anticuerpos
Ya que los ANA son tan inespecficos
en el dx de lupus y otras
colagenopatias, se adiciona al estudio
otros anticuerpos mas especficos.
Para LES, son el Anti-dsDNA y Anti-Sm
Aun as los pacientes con LES pueden
tener otros anticuerpos

ANTICUERPOS y asociaciones
ANTICUERPO
ANA

LES
>95%

Anti-DNA

40-60%

Anti-Histonas
Anti-Smith
Anti-RNP (U1RNP)
SS-A (AntiRo)

50-70%
20-30%
30-40%
30-50%

ASOCIACIONES
Numerosas enfermedades
autoinmunes
Muy especifico para LES
Sus ttulos se relacionan con
actividad lpica
Lupus inducido por drogas
Muy especifico para LES
Enfermedad mixta del TC.
Sx Sjogren
Lupus cutneo subagudo
Lupus neonatal con bloqueo

ANTICUERPO
SS-B (Anti-La)
Anti-Ku

Anti-Ki

LES
1015%
1039%

8-31%

Anti-PCNA
3%
(protena del ciclo
celular)
Hsp 90 (Heart
50%
Shock protein)
Anti r-RNP
10%
(proteina
ribosomal)

ASOCIACION
Sx Sjogren
Enfermedad mixta del tejido
conectivo
Esclerodermia
Hipertensin Pulmonar primaria
Artritis, pericarditis, y
hipertensin pulmonar en
pacientes con LES

Polimiocitis
Lupus neuropsiquitrico

Marcadores de Actividad Lupica:

Anticuerpos
ANTICUERP
O
Anti-DNA

SE
NS
70

ESP
.
95 GOLD STANDARD
Aparecen temprano en el LES
Se asocia a nefritis lpica
Anti88 90 Especifico para les inducido por
Histona
drogas
Presente en 75% LES
Indicador fuerte de actividad
lpica
Anti60- 97 En pacientes con Anti-DNA
nucleosoma 100
negativo
Se relaciona con nefritis lpica

Complemento
Principal utilizacin para establecer pronostico de LES, ya
que cuando hay ttulos elevados de anti- DNA y bajos de
C3 hay una incidencia de afeccin renal grave.
Seguimiento

de

vasculitis

algunos

caso

de

LES

enfermedades por inmunocomplejos.

No se considera prueba de rutina.
La presencia de C3d en orina (producto de degradacin del
complemento) es un marcador de nefritis lpica.
La albuminuria > 0.5 g/d y c1q bajo se correlacionaron con
actividad renal histolgica persistente.

FACTOR REUMATOIDEO
Es una IgG dirigida contra la fraccin constante de
otra IgG, IgM y IgA.
El FR IgG se detecta por la tcnica de aglutinacin
de partculas de ltex.
Para el diagnstico de artritis reumatoide y es
positiva en el 80%.
El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que
constituyen el factor reumatoideo oculto.

Los titulos altos del FR se encuentran principalmente

en AR y SS.
Los pacientes con titulos altos de FR son de mal
pronstico, especialmente en pacientes con AR.
El FR se puede presentar en varias enfermedades
como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crnica
activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya
que es una consecuencia de estimulacin antignica
crnica.

FACTOR REUMATOIDEO + EN LAS

ENFERMEDADES REUMTICAS

ENFERMEDAD

ARTRITIS REUMATOIDEA

50-90

SNDROME DE SJGREN

75-95

LUPUS ERITEMATOSO

15-35

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO

CONJUNTIVO

50-60

ESCLERODERMIA

20-30

DERMATOPOLIMIOSITIS

5-10

CRIOGLOBULINEMIA

40-100

FR + EN ENFERMEDADES NO
REUMTICAS
ENFERMEDAD

VEJEZ ( > 70 AOS)

10-25

ENDOCARDITIS BACTERIANA

25-50

ENFERMEDAD HEPTICA INFECCIOSA

14-40

TBC

SFILIS

13

ENFERMEDADES PARASITARIAS

20-90

LEPRA

5-58

FOBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL

10-50

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

45-70

SARCOIDOSIS

3-33

SILICOSIS

30-50

ASBESTOSIS

30

MALIGNIDAD

5-25

ENFERMEDADES REUMTICAS EN LAS

QUE EL FR ES USUALMENTE NEGATIVO
OSTEOARTROSIS.
POLIMIALGIA REUMTICA.
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.
ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES.
ENFERMEDAD DE LYME.
ENFERMEDADES METABLICAS Y
ENDOCRINOLGICAS.
AMILOIDOSIS.
INFECCIN POR PARVOVIRUS.
ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.

ANTIPEPTIDO CITRULINADO
Se dirige contra epitopes citrulinados
La citrulina: a.a inusual derivado de
la arginina
AR: hay autoac contra citrulina ,
producido por cell B sinoviales
Participa en la inflamacion y
destruccion articular
76% en AR, E: 96%
50-70% fase inical AR

Otras pruebas
inmunologicas.

Anticuerpos antifosfolipidos
Confirmacin

serolgica

de

los

anticuerpos anticardiolipina.
Hay 3 formas de detectarlos:
1. Reaccin falsa positiva para sfilis.
2. Presencia de anticoagulante lupico.
3. Los anticuerpos anticardiolipina, se
determinan por ELISA

 La prueba mas sensible es ELISA y la

mas

especifica

lupico.

el

anticoagulante

Antgeno de histocompatibilidad
Solo se consideran dentro del mbito

investigativo.
Excepciones en Espondiloartropatias

seronegativas

como

espondilitis

anquilosante o sndrome de Reiter.

Asociacin con HLA B27.

 Artritis

Reumatoide

con

HLA-DR4

positiva mal pronostico, necesario

hacer serotipificacion.
Necesarias

caractersticas

inmunogeneticas para que sea una

prueba de rutina en pacientes con
AR .

Anticuerpos contra el citoplasma del

neutrofilo
Inmunofluorecencia de los ANCA

permite

diagnosticar y realizar seguimiento de la

Granulomatosis de Wegener.
Patrn de tincin citoplasmtico.
Presencia
vasculitis

de

autoinmunidad

tienen

perinucleares.

un

patrn

en
de

otras
tincin

EXAMENES ESPECIALES
La artrocentecis:

Nos permite acceder directamente al liquido

sinovial y por ende donde esta ocurriendo la
inflamacin.

Permite realizar diagnsticos de artritis sptica, de

gota y de otras artropatas inducidas por
microcristales mediante sinovioanlisis.
A todo lquido sinovial se le debe realizar un
recuento celular, gram, cultivo y bsqueda de
microcristales

Caractersticas del liquido sinovial en la

artrocentecis

Parmetro
examinad
o

Normal

No
inflamatorio
grupo I

Inflamatorio
grupo II

Septico
grupo III

Menor de 3.5
ml

Mayor de 3.5
ml

Mayor de
3.5ml

Mayor de 3.5
ml

Color

Sin color a
color paja

De color paja a
amarillo

Amarillo

variable

Glbulos
blanco .
mm3

Menor de 200

Neutroflos
(%)

Menor de 25

Menor de 25

Cultivo

Negativo

Negativo

Negativo

Frecuenteme
nte positivo

Cuagulo de
mucina

Firme

Firme

Friable

Friable

Glucosa (en
ayunas)
Viscosidad

Igual a la
sangunea
Alta

Igual a la
sangunea
Alta

50% menor
de la
Baja
sangunea

50 % mayor
de la
variable
sangunea

Volumen
(Rodilla)

De 200 a 2000 2000 a 75000

Mayor de 50

Mayor de
100000
Mayor de 75

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN

DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO
1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que
le solicita y que har si los resultados no son normales.
2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse
pruebas reumticas de rutina. Se deberan solicitar solo
si hay sospecha clnica de fiebre reumtica o gota
respectivamente.
3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se
solicitan al inicio del estudio de un paciente con
sospecha de Enfermedad Reumtica Inflamatoria.

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN

DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO
4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor
reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben
cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos
a definir l diagnostico y pronostico del paciente afectado.
5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis
para evaluar la posibilidad de una artritis sptica o de una
artropata por microcristales.
6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos especficos
incluidos los antifosfosfolpidos y los ANCA deben solicitarse
de acuerdo al criterio clnico y sospecha diagnstica.

GRACIAS.