Universidad Jurez Autnoma de Tabasco

Divisin Acadmica Multidisciplinaria de Comalcalco

DAMC-UJAT

Hipertensin arterial

Definicin
Tanto el Sptimo Informe del Joint National
Comittee (JNCVII) de 2003 como el Informe
de la OMS del mismo ao consideran como
lmites de la normalidad una PA Sistlica de
140 mmHg superior y/o una PA diastlica
de 90 mmHg superior, en personas no
tratadas con frmacos antihipertensivos

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report
from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin de

Variaciones en el tiempo de las

cifras lmites
aceptadas de hipertensin
Hasta la dcada de los 60: mayor de 100 + la
edad en aos (mmHg).
Dcada de los 70: mayor e igual a 160/95
mmHg.
Dcada de los 80: cifras segn grupos de edad
Dcada de los 90: mayor e igual a 140/90
mmHg, en 1997, de 27 Sociedades Cientficas
Americanas de Hipertensin Arterial, 14
seguan este criterio, pero 13 todava
aceptaban el de mayor e igual a 160/95 mmHg.

Hipertensin arteria en la atencin primaria a la salud, Jorge P. Alfonzo Guerra edit. Ciencias medicas 2009

Prevalencia
La HTA es uno de los principal
factor de riesgo para padecer
enfermedad
cardiovascular,
cerebrovascular y falla renal
Entre
2000
y
2006,
la
prevalencia de HTA incremento
19.7% hasta afectar a 1 de
cada 3 adultos mexicanos
(31.6%)
En ENSANUT 2012 se pudo
observar que del 100% de
adultos
hipertensos
47.3%
desconoca que padeca HTA.
Es mas alta en adultos con
obesidad 42.3% que con IMC
normal 18.5% y en diabticos
65.6% contra los que no
padecen diabetes 27.6%
Stevens G, Dias RH, Thomas KJA, Rivera JA, Carvalho N, et al. Characterizing the epidemiological transition in Mexico: National
and subnational burden of diseases, injuries, and risk factors. PLoS Med 2008

Clasificacin
La clasificacin planteada en el JNCVIII no
vario en cuanto a la JNCVII por lo cual se
usa esta ultima para mayores de 18 aos

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report
from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin de

Factores de riesgo

Sociedad Andaluza de Medicina

de Familia

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report
from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427.
Sociedad Andaluza de Medicina de Familia junio 2006

Comportamiento de la tensin
En el transcurso de las 24 h del da, la
tensin arterial vara en forma oscilatoria o
circadiana

En las horas del sueo descienden alrededor del 10-20 %. Cuando

se cumple esta ltima condicin se considera a la persona,
hipertensa o no, como dipper y si no se cumple, se define como
no dipper.
Hipertensin arteria en la atencin primaria a la salud, Jorge P. Alfonzo Guerra edit. Ciencias medicas 2009

Sistemas de control
Barorreceptores
arteriales
Metabolismo
hidrosalino

Sistema
Sistema
ReninaangiotensinaAldosterona
Autorregulacin
vascular
Hipertensin arteria en la atencin primaria a la salud, Jorge P. Alfonzo Guerra edit. Ciencias medicas 2009

Historia natural de la enfermedad

Los factores ambientales
pueden llegar a ser tan
precoces, que incluyen la
etapa fetal del individuo.
Es conocida la relacin
entre bajo peso al nacer
con el desarrollo de HTA
posterior. Este hallazgo
parece ser debido a una
disminucin permanente
de nefronas

Sociedad Andaluza de Medicina de Familia junio 2006 Rafael Molina Daz et al.

Fisiopatologa

1.Hiperactividad simptica
2.Alteracin de la curva de
relacin presin/diuresis
3.Teora metablica
4.Disfuncin endotelial
5.Teora gentica
Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

1.- Hiperactividad simptica

Respuesta fisiolgica desmedida ante los

estmulos ambientales
Aumento del gasto cardiaco
Aumento contractilidad miocrdica y FC
Vasoconstriccin
Aumenta la secrecin de ADH
Retencin de sal y agua
Aumento de la actividad del SRAA
Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

2.- Alteraciones en la curva de

presin / diuresis

Se elimina menos agua y sodio que en

personas normales
Alteraciones en la liberacin del inhibidor
endgeno de la ATPasa de Na- K (ouabainlike), el pptido natriurtico auricular y
otros factores
Defecto congnito que reduce la presin
de filtracin y la excrecin adecuada del
sodio
Alteraciones del SRAA
Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

3.- Teora Metablica

Defecto
congnito
que
modula
el
metabolismo de lpidos, carbohidratos y
cido rico y pueden tener un papel en el
origen y/o mantenimiento de la HTA
(Teora del tronco comn)
Hiperinsulinemia
Elevacin de los TG
Bajo nivel de HDL
Aumento de la TA
Disminucin de la Tolerancia a la glucosa

Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

Obesidad
DMNID

RI

Hiperinsulinemia

Disminucin de ATP asa Na K,

Aumento de RR
y ATP asa Ca
Na
Hiperactividad
simptica
Aumento Na y Ca
pared arteriolar

HTA

Aumento
catecolamin

Aumento de RP

Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

4.-Remodelado vascular
Con el tiempo, la disfuncin de las clulas
endoteliales, la activacin neurohormonal
y la elevacin de la PA provocan el
remodelado de los vasos sanguneos, que
perpetua aun mas la hipertensin

Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

Remodelado Vascular
Afecta tres componentes tisulares de la
pared: endotelio, msculo liso y fibroblasto
Se produce por la interaccin de tres tipos
de factores: Estmulos hemodinmicos,
sustancias vasoactivas y factores de
crecimiento local.
Implica cambios en varios procesos:
crecimiento, muerte y migracin- sntesis
y degradacin de la matriz extracelular

Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

Remodelado
de las arterias
Vasos de resistencia
(Pequeas arterias y arteriolas)

Aumento de masa de CML

Disminucin de la luz

Isquemia y lesin
Vasoconstriccin

Vasos distensibles
(Grandes arterias)

Hipertrofia celular
Aumento del colgeno

Reduccin
de la elasticidad
y distensibilidad

Hipertensin sistlica
Hipertensin diastlica
Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

5.- Teora Gentica

Enfermedad familiar polignica y
multifactorial con interaccin de mltiples
genes entre si y con el medio ambiente
Algunos genes involucrados son:
Gen del angiotensingeno (Gen candidato
mas fuerte)
Enzimas como:
11 beta hidroxilasa/aldosterona -sintetasa
Oxido ntrico sintetasa
Na-K ATPasa, etc
Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, Fisiopatologa de la HTA, Delgado V. Mirtha,
Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed

La evaluacin inicial de la hipertensin debera lograr

tres objetivos:

Medicin de la PA
Evaluacin del riesgo cardiovascular
global del paciente
Deteccin de las formas secundarias
La PA se clasifica en normal, pre
hipertensin o hipertensin en funcin de
la media de dos o mas lecturas realizadas
en dos o mas consultas
En la gua europea 2013 los tres objetivos son los
siguientes:
1) confirmacin del diagnstico,
2) detectar posible causas de HTA secundaria
3) edicin
evaluacin
del riesgo
Braunwald tratado de cardiologa novena
editorial Elseiver
2012, 2013CV
ESH/ESC Guidelines for themanagement
of arterial hypertension

 La monitorizacin domiciliaria de la PA
debera ser parte del manejo clnico
habitual
en
pacientes
con
una
hipertensin diagnosticada o posible los
valores recomendados son
Diurna media
por debajo
de 135/85
mmHg

Nocturna por
debajo de
120/70
mmHg

Una
PA de 24 h
por debajo
de 130/80
mmHg.

En la Gua Europea del 2013 la medicin ambulatoria de PA se

considera til para el diagnstico (IIaB); pero la medida en
consulta sigue siendo el mtodo de referencia para el cribado,
diagnstico y manejo general de la HTA (IB).

Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement
of arterial hypertension

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

CARDIOVASCULAR
El estudio analtico mnimo necesario para la
evaluacin
inicial de
hipertensin
es:
Inicio inmediato
dellatratamiento
segn:
Cuantificar
los electrolitos2013
en ESH/ESC
sangreGuidelines
JNCVIII
valor habitual
de PA de en los grados 2 y 3 (niveles
Glucosa
en ayunas
140/90 mmHg, y en la de PAS 160 mmHg o de
Creatinina
srica
conPAD Filtracin
glomerular
mayora de los
pacientes,
100 mmHg)
y En
con un umbral menor, de pacientes con grado 1 de
calculada
130/80 mmHg, en los hipertensin
(PA
140 Panel
lipdico
ayunas,
pacientes
de en
alto
riesgo 159/90-99
mmHg)
que
con diabetes o IRC
sean diabticos o tengan
Hematocrito
enfermedad CV previa o
Anlisis de orina en una muestra
de orina, incluido
ERC
el cociente albumina-creatinina en orina
Un electrocardiograma de derivaciones en reposo.
Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement
of arterial hypertension

FORMAS DE HIPERTENSION
IDENTIFICABLES (SECUNDARIAS)
Se sospecha una HTA secundaria ante:
-Elevacin grave de la presin arterial
-Inicio brusco de le elevacin de la presin arterial
- Empeoramiento brusco de una HTA previa
-Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo
-Desproporcin entre la afectacin de rganos
diana y la duracin de la HTA.
La enfermedad parenquimatosa renal es la causa
mas frecuente de hipertensin secundaria,
responsable del 2 al 5% de los casos

Braunwald tratado de cardiologa novena edicin editorial Elseiver 2012, 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement
of arterial hypertension

Objetivos de reduccin de la
PA
JNCVIII

2013 ESH/ESC Guidelines

Mayores de 60 o mas aos,se inicia

tratamiento
farmacologico
para
reducir la presion arterial con una
presion arterial sistolica 150 mm Hg
o mayor, o con una presion arterial
diastolica de 90 mm Hg o mayor

En ancianos menores de 80 aos

con
una PAS 160 mmHg el objetivo de
reduccin debe ser entre 140-150
mmHg.

Menores de 60 aos, inicie el

tratamiento
farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAD
que sea mayor o igual a 90 mm Hg,
y trtelo hasta una meta de menos
de 90 mm Hg

El objetivo universal de PAD < 90

mmHg excluye a los diabticos que
debe ser
< 85 mmHg (IA) e incluso 80-85
mmHg si es bien tolerado

Menores de 60 aos, inicie el La

recomendacin
para
una
tratamiento
farmacolgico reduccin slo a < 140/90 mmHg
antihipertensivo para reducir la PAS en pacientes
que sea mayor o igual a 140 mm Hg, con
enfermedad
cardiaca,
y trtelo hasta una meta de menos cerebrovascular o renal previa es IIa
deESH/ESC
140 mm
Hgfor themanagement of arterial hypertension,
B. Un
en
ERC
fracas
2013
Guidelines
Jamesmetaanlisis
PA, Oparil S, Carter BL,
et al.
Evidence
basedguideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint
en el intento de verificar mayor
National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

Tratamiento no farmacolgico
2013 ESH/ESC Guidelines las pautas clsicas:
Restriccin de sal y de alcohol
Dieta mediterrnea o la dieta DASH,
reduccin del peso y del permetro
abdominal
Ejercicio fsico aerbico
Cese del tabaco

son de clase I y nivel de evidencia A

2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension, James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence basedguideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

Tratamiento
JNCVIII

2013 ESH/ESC Guidelines

Grupos
farmacolgi
cos

Inhibidores de la ECA,
Bloqueadores del receptor
de
angiotensina,
bloqueadores,
Bloqueadores
de
los
canales
de
calcio
y
Diurticos tipo tiazidas

diurticos, betabloqueantes,
antagonistas
del
calcio,
Inhibidores de la ECA
y ARA II (I A).

Primera
lnea

Diurtico tipo tiazida mas

efectivo
para
mejorar
resultados de un fallo
cardiaco, BCC, IECA O
ARA,
tienen
efectos
comparables
sobre
la
mortalidad global. (IIB)

betabloqueantes el perfil
metablico de nebivolol y
carvedilol es mejor que el
atenolol y metoprolol.

Contraindic no recomend a los beta- Tanto los alfabloqueantes

ado primera bloqueadores
para
el (doxazosina)
como
los
2013lnea
ESH/ESC Guidelines for
themanagement ofinicial
arterial hypertension, James
PA, Oparil S,
Carter BL, et al. Evidence basedtratamiento
agentes
centrales
guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

Tratamiento
JNCVIII

2013 ESH/ESC Guidelines

Combinacio
nes

Las 4 clases de drogas

recomendadas como
primera lnea pueden ser
buenas escogencias como
terapia agregada.

Desaconseja la combinacin
de inhibidores de la ECA y
ARA II, deben elegirse, con
preferencia, aquellas que
hayan demostrado su
efectividad en ensayos
teraputicos (IIa C)

Meta

Alcanzar y mantener la
presin arterial meta. Si
esta no
se alcanza en un mes de
tratamiento, aumente la
dosis de la droga inicial o
agregue una
segunda droga

Los
beneficios
del
tratamiento
dependen,
fundamentalmente, de la
reduccin de la PA per se.

Coincidenci
as

No use un IECA y un ARA

No administrar
juntos en el mismo
simultneamente 2
2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension, James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence basedpaciente.
inhibidores
del
sistema
guideline for the management
of high blood pressure in adults: Report from
the panel members
appointed
to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

JNCVIII cifras meta de presin

arterial

Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to
the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

Seguimiento
Se debe apoyar la
decisin
clnica
con
medicin
ambulatoria de PA
(AMPA o MAPA) y
la evaluacin del
riesgo CV deben
realizarse con una
periodicidad
anual.

Si se observa un mal control de las

cifras
tensionales, hay que considerar, de
manera
individual,
todas
las
posibles causas y, cuando sea
preciso, modificar el tratamiento

Una vez alcanzados los objetivos de

control de la PA, las visitas pueden
espaciarse entre 3-6 meses

Se recomienda visitar a
pacientes cada 2-4 semanas

los

2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension, James PA, Oparil S, Carter BL, et al.

Crisis hipertensiva
1 y 2 % de los enfermos con hipertensin
crnica
El sexo masculino y la raza negra tiene mayor
prevalencia y morbi mortalidad.
Es mas comn en la edad adulta (40 y 50 aos)
Su aparicin antes de los 30 despus de los 60
aos obliga a descartar HAS secundaria.
NarroRobles, Jos; Rivero Serrano, Octavio; Lpez
Barcena, Joaqun.Diagnstico y tratamiento en la
prctica mdica, 4 edicin

Semiologa mdica: fisiopatologa, semiotecnia y

propedetica. Enseanza basada en el paciente. Front
Cover. Horacio A.Argente, Marcelo E. lvarez.

Urgencia Hipertensiva
Elevacin aguda o crnica de la PA diastolica de mas
de 120 mmHg
Sin relacin con dao orgnico agudo y con sntomas
mnimos o ausentes .
El riesgo de dao orgnico no es inmediato
La PA puede disminuirse en forma progresiva en varias
horas o das. (24-48hrs)
No requiere hospitalizacin y manejo con
medicamentos VO
NarroRobles, Jos; Rivero Serrano, Octavio; Lpez
Barcena, Joaqun.Diagnstico y tratamiento en la
prctica mdica, 4 edicin

Emergencia Hipertensiva
Su prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de
todos los pacientes hipertensos
Elevacin de la presin arterialse acompaa de
una afeccin concomitante de rganos
dianay exige un tratamiento inmediatopara
evitar la posibilidad de muerte o de
consecuencias irreversibles.
Se recomienda una disminucin inicial de 25% de la
PAM en minutos a horas y una disminucin
gradual en los prximos das a semanas.
NarroRobles, Jos; Rivero Serrano, Octavio; Lpez
Barcena, Joaqun.Diagnstico y tratamiento en la
prctica mdica, 4 edicin

Complicaciones
Cardiopata hipertensiva
Hipertrofia ventricular izquierda
Disfuncin diastlica

Retinopata hipertensiva
Enfermedad vascular hipertensiva
Hemorrgica
Isqumica

Insuficiencia renal crnica

The Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC 7)

Dosis de los antihipertensivos basadas en

evidencias JNCVIII

Medicamento
antihipertensiv
o

Dosis diaria
inicial, mg

Dosis meta en
los
estudios
revisados, mg

Numero de
dosis al dia

Inhibidores de la ECA
Captopril

50

150-200

Enalapril

20

1-2

Lisinopril

10

40

Bloqueadores del receptor de angiotensina

Eprosartan

400

600 800

1-2

Candesartan

12 32

- Losartan

50

100

12

- Valsartan

40 - 80

160 320

- Irbesartan

75

300

Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

Dosis de los antihipertensivos basadas en

evidencias
Medicamento
antihipertensiv
o

Dosis diaria
inicial, mg

Dosis meta en
los
estudios
revisados, mg

Numero de
dosis al dia

Atenolol

25- 50

100

Metoprolol

50

100 200

1 - 2l

-bloqueadores

Bloqueadores de los canales de calcio

Amlodipina

2,5

10

Diltiazem de
liberacion extendida

120 180

360

Nitrendipina

10

20

12

Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

Dosis de los antihipertensivos basadas en

evidencias
Medicamento
Dosis diaria
antihipertensiv inicial, mg
o

Dosis meta en
los
estudios
revisados, mg

Numero de
dosis al dia

Diureticos tipo tiazidas

Bendroflumetiazida

10

- Clortalidona

12,5

12,5 25

- Hidroclorotiazida

12,5 25

25 - 100

12

- Indapamida

1,25

1,25 2,5

Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427

Gua de la sociedad espaola de hipertensin y la sociedad de cardiologa

Como conclusin
Estas recomendaciones estn basadas en
la evidencia, pero no son un sustituto para
el juicio clnico, y las decisiones del
manejo
deben
considerarse
cuidadosamente,
incorporando
las
caractersticas y circunstancias clnicas de
cada paciente de forma individual.