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Abdome agudo na criança

Rafael Rodrigues de Castro Barboza


Internato em Pediatria
Centro Universitário UNIRG
Gurupi - TO
• Compreende afecções nas quais
predominam as manifestações
relacionadas ao abdome, havendo
urgência na terapêutica a ser adotada,
clínica ou cirúrgica
• Síndromes abdominais agudas no
Recém-nascido
– Síndromes obstrutivas
• Hérnia inguinal encarcerada
• Estenose hipertrófica do piloro
• Estenoses duodenais
• Atresias intestinais do segmento jejunal e ileal
• Íleo meconial
• Megacolo congênito
Hérnia inguinal encarcerada
• Manifesta-se por:
– Choro contínuo
– Vômitos de caráter progressivo
– Presença de tumoração inguinal ou
inguinoescrotal não redutível
• Conduta:
– Redução incruenta após colocação de
supositório de glicerina
– Se necessário, sedar o paciente: midazolam
0,1 mg IV/ Kg
– Após duas tentativas sem sucesso, deverá
ser feito tratamento cirúrgico
• Afora HIE, as principais causas de obstrução intestinal
no R.N. são congênitas
• O diagnóstico é possível ainda no pré-natal com:
– USG (14 semanas )
• E história de:
– Pré-termo
– Polidrâmnio
– Mongolismo
– Aspiração na sala de parto*
– Vômitos biliosos nas primeiras 24-48 horas de vida
Estenose hipertrófica do piloro
• Mais frequente no sexo masculino
• Manifesta-se após a primeira semana de
vida com vômitos em jato sem bile
• Confirmação diagnóstica pode ser dada
por USG
• Padrão-ouro: Radiografia contrastada de
estômago e duodeno
• Com a evolução do quadro clínico de
vômitos, o R.N. apresenta desidratação e
desequilíbrio eletrolítico, podendo chegar a
quadros com infecção mais graves.
• Tratamento:
– Compensação clínica com soro de reposição e
manutenção
– Esvaziamento gástrico com sonda orogástrica
aberta
– Cirurgia (Piloromiotomia): secção longitudinal
da parede do piloro, no sentido do duodeno,
expondo a sua mucosa
Estenoses duodenais
• As principais causas são:
– Pâncreas anular
– Membrana duodenal intraluminar com orifício
central
– Vício de rotação (semioclusão onde o ceco
se situa sobre o arco duodenal)
Annular pancreas is an abnormal ring or collar of pancreatic tissue that encircles
the duodenum
• As principais manifestações são:
– Vômitos biliosos
– Déficit na evolução ponderal
– Dilatação abdominal supramesocólica (25%
dos casos)
• O diagnóstico pode
ser feito no período
pré-natal (a partir de
14 semanas) pelo
USG, onde mostra
imagem de dilatação
gástrica e duodenal
justapostas no
abdome do feto -
imagem da Dupla-
bolha
• Pode ser reforçada a
hipótese pela
presença de
polidrâmnio
• Para confirmar a
suspeita pré-natal,
uma radiografia
simples do abdome
do R.N. feito poucas
horas depois do parto
pode mostrar o Sinal
da Dupla bolha
• Radiografia
contrastada do
estômago e duodeno:
– Mostra parada do
meio de contraste na
segunda porção do
duodeno, com
dilatação gástrica e
duodenal
• Conduta:
– logo após o nascimento com:
• Sonda orogástrica aberta
• Nutrição parenteral
• Antibioticos

Ao tratamento definitivo é a cirurgia


• Atresias intestinais são mais frequentes
no segmento jejunal em relação ao ileal e
muito raras no cólon
• Tem as mesmas manifestações da atresia
duodenal, diferenciando-se pela
radiografia do abdome
Íleo meconial
• Obstrução digestiva nas primeiras 24
horas de vida secundariamente às
alterações físico-químicas do mecônio
• ocorre em R.N. PIG
• Antecedente familiar presente
• Mecônio apresenta alta adesividade na
parede intestinal de pacientes com
mucoviscidose
• Sinais radiológicos:
– Obstrução digestiva baixa e aspecto de vidro
moído (para aspiração meconial)

• Conduta:
• Tentativa de desobstrução com contraste
(340mOsm) à baixa velocidade de infusão na
radioscopia
• Cirurgia
Megacolo congênito
• Ausência dos plexos ganglionares
submucoso e intramural, causando distensão
do segmento do cólon aganglionar
• Prevalência no sexo masculino
• Distensão abdominal com ausência de
eliminação de mecônio nas primeiras 24
horas de vida
• O tratamento cirúrgico consiste
basicamente da retirada do segmento
denervado
• Pode ser estagiado, com confecção de
colostomia no cólon transverso ou
sigmóide (segmento inervado), com
tratamento definitivo com 10-11 meses de
vida
Síndromes perfurativas no R.N.
• Têm como principais manifestações
clínicas:
– Distensão abdominal súbita
– Dificuldade respiratória
– Contratura involuntária da parede ( se for
diagnóstico tardio)
• Radiografia:
• Pode confirmar o diagnóstico pela presença
de pneumoperitôneo
• Etiopatogênia:
– Aspiração gástrica com sonda de material
rígido
– Trauma e anóxia no parto
– Isquemia visceral idiopática (estômago)
– Manobras de ressuscitação
– Manipulação retal diagnóstica
– Complicação do megacólon congênito
• São atingidos pela ordem de freqüência:
– Estômago
– Cólon
– Duodeno

• Diagnóstico diferencial:
• Insuficiência respiratória

• Punção abdominal causa alívio do pneumoperitôneo


e melhora da ventilação pulmonar
Síndromes inflamatórias no R.N.
• Se caracterizam pelo quadro de peritonite
onde predomina a dor

• Etiologia:
– Secundárias à perfuração
– Secundárias à enterocolite necrotizante
– Secundárias à megacólon congênito
• Sinais e sintomas:
– Choro débil e contínuo
– Vômitos biliosos e/ou fecalóides
– Tensão abdominal
– Piora evidente da dor à palpação do abdome
– Evolução para quadro séptico
– Pneumatose intestinal é um sinal radiológico
da enterocolite necrotizante
• Conduta:
• Confirmada perfuração intestinal, o
tratamento é sempre cirúrgico
• Na enterocolite necrotizante:
– Além dos manifestações descritas, pode
ocorrer sangramento digestivo baixo
– Sonda naso ou orogástrica
– Jejum absoluto
– Nutrição parenteral prolongada
– Antibióticoterapia para anaeróbios e gram-
negativos
– Tratamento cirúrgico caso haja evidências de
perfuração ou necrose intestinal
• No megacólon congênito (caso haja
perfuração):
– sutura
– colostomia no ângulo hepático do cólon
– Biópsia para confirmar aganglionose
– Nas demais lesões do cólon, o tratamento
será sutura, ressecção do segmento intestinal
afetado
– Colostomia a depender das condições locais
da cavidade abdominal e das condições
gerais do paciente
Síndromes hemorrágicas no R.N.
• São prevalentes nos primeiros dias de
vida
• Etiologia:
– Anóxia de parto
– Trauma obstétrico
– Manobras de ressuscitação no pós parto
imediato
• Sinais e sintomas:
– Distensão abdominal abrupta
– Palidez acentuada
– Hipoatividade e respiração entrecortada
– Choro contínuo e débil
– Coloração vinhosa em nível do canal inguinal
• Exames:
• USG é ideal para verificar o local e extensão da lesão
• Conduta:
– Internação em UTI para monitorização dos
padrões hemodinâmicos
– Acompanhamento para decisão terapêutica:
conservador ou cirúrgica
Síndromes abdominais agudas no
lactente
• Predominam as síndromes obstrutivas
• A quase totalidade das obstruções no
primeiro semestre é devido a Hérnia
Inguinal Encarcerada
• No segundo semestre: invaginação
intestinal
• Invaginação intestinal: é a invaginação de
uma alça intestinal sobre a outra
• Em 90% dos casos é o íleo terminal no
ceco e colo direito e transverso

• Etiologia:
– Na maioria dos casos: hipertrofia dos folículos
linfóides do íleo terminal (devido a IVAS) que
inicia o processo de arrasto e telescopagem
• Sinais e sintomas:
– Cólicas cada vez mais frequentes e de
intensidade crescente
– Vômitos de caráter progressivo (alimentos >
biliosos > fecalóides)
– Palpação de uma massa na área de projeção
dos cólons
– Fossa ilíaca direita vazia (arrasto do ceco e
colo direito – Sinal de Dance)
– Muco sanguinolento ao toque retal
• Diagnóstico:
– RX simples mostrando o correspondente
radiológico do Sinal de Dance
– USG mostrando uma alça no interior da outra
(Sinal do Alvo)
– Enema opaco mostrando falha de enchimento
intraluminar (Sinal de Casca de Cebola)
• Tratamento:
– Redução
incruenta com
introdução de
soro fisiológico
morno pelo
ânus com
controle pelo
USG
– Redução com
ar
– Tratamento
cirúrgico
Síndromes inflamatórias no
lactente
• São raras nesse grupo etário, sendo em
geral secundárias à perfuração intestinal
na vigência de gastroenterocolite em
desnutridos graves e
imunocomprometidos.
• Apendicite aguda:
– Principal causa determinante de cirurgia
abdominal na criança
– A seguinte sequência de sintomas é
observada:
• Dor abdominal difusa e mal localizada
• Náuseas
• Vômitos
• Febre
• Localização da dor na fossa ilíaca direita
• Diagnóstico diferencial:
– Gastroenterocolite aguda
– Verminoses
– Infecção urinária
– Hepatites
– Calculose urinária
– Psoíte
– Pneumonia lobar direita
– Rotura de folículo ovariano
– Cisto de ovário em expansão ou com torção de pedículo
– Colecistite aguda
– Pancreatite aguda
– Torção de testículo intra-abdominal
– Adenite mesentérica
– Linfoma não-Hodgkin na região da válvula íleo-cecal
– Cetose diabética
• Exames:
– Nenhum recurso laboratorial ou de imagem
pode confirmar o diagnóstico de forma
absoluta

• Diagnósticos tardios favorecem a


evolução para abscesso intra-peritoneal
ou mesmo peritonite generalizada
Traumatismo abdominal
• É a principal causa de mortes em crianças
após o primeiro ano de vida
• Manifestações clínicas são divididas em 2
quadros sindrômicos principais:
– Hemorragia intra-abdominal
– Peritonite
• Hemorragia intra-abdominal:
– É o quadro mais frequente
– Palidez cutânea como sinal de alteração
hemodinâmica
– Fase inicial com irritação peritoneal difusa
– Na rotura do baço: dor no hipocôndrio
esquerdo com irradiação para ombro
esquerdo
– Sintomatologia semelhante no trauma
hepático
– Vísceras comumente afetadas: baço, fígado,
pâncreas e rim
• A peritonite corresponde ao quadro
observável nas lesões de vísceras ocas e
pâncreas, com irritação peritoneal difusa,
dor e reação involuntária à palpação
abdominal
• Exames:
– Rx mostra velamento do hipocôndrio com
deslocamento das imagens gasosas do lado
afetado
– USG pode mostrar a víscera afetada e
permitir o acompanhamento evolutivo
– T.C. com contraste intravenoso é o melhor
exame para o paciente politraumatizado
– Lavagem peritoneal diagnóstica
• Conduta:
– Vigilância dos parâmetros hemodinâmicos:
hematócrito e hemoglobina
– Conduta conservadora não cirúrgica se:
• os parâmetros hemodinâmicos estejam normais
• a necessidade de reposição volêmica seja inferior a 8% do
peso corporal
• Não haja suspeita de lesão de víscera oca
• Trauma sobre o epigástrio: T.C. para avaliar
lesão pancreática
• Trauma renal: conduta definida pelos parâmetros
hemodinâmicos, hematúria e T.C.
• Tratamento: cirúrgico, com sutura dos órgãos
lesados