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Anotaes de Enfermagem

Registro das informaes do cliente/


paciente, das observaes feitas sobre
o seu estado de sade, das prescries
de enfermagem e sua implementao,
da evoluo de enfermagem e de outros
cuidados, entre eles, a execuo das
prescries mdicas
(Nbrega, 1980)

OBJETIVOS
Qualificar o atendimento prestado, atravs de

evidncias escritas,
Facilitar a realizao de auditorias;
Atender propsitos tico-legais;
Servir como importante fonte de pesquisa;
Promover a boa comunicao entre a equipe;
Manter a continuidade e eficincia dos servios de
assistncia ao paciente.

Avaliao da
Assistncia

Comunicao
Escrita

Auditorias

Documentao
Histrica

Fontes de
Pesquisa

Anotaes de
Enfermagem

Continuidade
da Assistncia

Respaldo
tico-legal

TIPOS DE ANOTAO DE
ENFERMAGEM
Grficos: Folha de controle de SSVV
Sinais grficos: Checar (/) e circular () sobre o horrio nas
prescries de enfermagem e mdicas
Descritiva: Numrica Valores de parmetros mensurveis
(Controles, Ganhos e Perdas);
Narrao Escrita Registro da forma narrativa
daquilo que foi realizado, observado e/ou informado pelo
paciente ou familiar.
(Gonalves, 2001)

Dimenses tico-legais das anotaes de enfermagem

... anotao de enfermagem dever de todos os


profissionais da equipe de enfermagem.

... A anotao incorreta, incompleta, falseada ou


inexistente em pronturio, dos fatos relacionados
ao paciente hospitalizado, pode caracterizar um
tipo de delito denominado de Falsidade
Ideolgica, previsto no Cdigo Penal, art. 229
(Oguisso, 2005)

alterar a idia de um documento ou de seu contedo, sem


alterar a sua forma material.
Omisso - omite uma declarao.
Comisso - insere ou faz inserir declarao falsa ou diversa
da que devia ser escrita.
Constitui crime de falsidade ideolgica "emitir, em documento
pblico ou particular, declarao falsa ou diversa da que
devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante". Pena de recluso.
(Cdigo Penal, art 299)

As anotaes devem ser feitas, no por


temor de litgios, mas porque o maior
beneficirio ser o paciente, cujo bemestar fsico e mental depende das
habilidades da equipe de sade e da
qualidade da assistncia prestada
(ODriscoll, 1997)

Cdigo de tica dos profissionais de Enfermagem (Res. COFEn 311/2007)


Responsabilidades e deveres
Art. 25. Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao
processo de cuidar.
Art. 41. Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para
assegurar a continuidade da assistncia.
Art. 54. Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem em
assinatura, quando no exerccio profissional.
Art. 71. Incentivar e criar condies para registrar as informaes inerentes e indispensveis ao
processo de cuidar.
Art. 72. Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de forma clara,
objetiva e completa.
Proibies
Art. 35. Registrar informaes parciais e inverdicas sobre a assistncia prestada.
Art. 42. Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes
sejam assinadas por outro profissional.
Direitos
Art. 68. Registrar no pronturio e em outros documentos prprios da Enfermagem informaes
referentes ao processo de cuidar da pessoa.

RECOMENDAES PARA AS ANOTAES


* Identificao do paciente
* Datas; horrios;
* Rubrica; n. COREN, sigla da funo no final da anotao
* O que no vsivel, anotar refere.
* Registro realizado pelo profissional que presta a assistncia
* Registro realizado, preferencialmente, logo aps o cuidado
* Recomenda-se, no mnimo, uma narrativa escrita por planto
* No deixar espaos em branco. No usar corretor de texto. Passar um
trao entre o final da anotao e a rubrica. No pular linhas para outra
anotao.
* No rasurar (utilizar digo,.... Sem Efeito)
* Apenas usar abreviaturas padronizadas pela instituio
* Devem ser claras, objetivas e concisas
* No se deve utilizar suposies, juzo de valor ou jarges

Para manter a credibilidade profissional quanto s


anotaes de enfermagem, estas devem ter:
contedo tcnico;
informao substancial;
consistncia;
objetividade;
clareza;
acuidade;
data, hora, letra legvel;
assinatura ou possvel identificao do profissional.
Eventual objeo do paciente a algum cuidado ou medicao deve ser
anotada registrando-se o(s) motivo(s) alegado(s), recomendando-se mesmo
que se transcreva as prprias palavras do paciente.

CONTEDO
Funes
fisiolgicas
Eliminaes
Aspectos
fsicos
Sinais e sintomas
Integridade cutneo- mucosa
Condies de drenos, sondas,
cateteres, curativos, etc.

Oxigenao, padro
respiratrio

Aspectos psicossociais
Calmo, agitado, choroso

CONTEDO
Movimentao
interna
Horrio de chegada na
unidade

Aes de enfermagem
Todos os cuidados prestados,
inclusive os procedimentos

Encaminhamentos

Intercorrncias e providncias
tomadas

Local de destino,
objetivo

Resposta do paciente s aes


de enfermagem realizadas

Horrios de sada e
retorno

Preparo do corpo nos casos de


bito com atestado na UPA

Fonte: Cianciarullo, 2001

Regras Gerais
Todas as anotaes devem conter:
- Identificao do paciente: etiqueta
- Data: devendo ser colocada na primeira anotao do dia

As anotaes devem sempre ser precedidas de horrio e realizadas


em caneta azul em todos os perodos,

Ex: 10:00 Afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado


enfermeira Clara e medicado conforme item 1 da PM.
@@@@Coren-SP

A caneta vermelha deve ser utilizada somente se padronizado pela


instituio

Ex: 11:00 Apresentou pico febril de 39.2 C, sendo colhido 2 pares de


hemocultura. Medicado conforme item 6 da PM.@@@@ Coren-SP

Regras Gerais
Admisso
Onde anotar?
Impresso especfico da SAE
O que anotar?

Horrio
Quem veio acompanhando
Condies gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presena de leses,
venoclse)
rteses e prteses deve ser anotado para que foi entregue
Orientaes sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados

Como anotar?
Ex: 08:00 Admitido na unidade proveniente da internao em cadeira de roda,
acompanhado pela esposa Sra Ligia, para submeter-se a cirurgia de
videoartroscopia. Mantendo jejum desde as 22 h do dia 29/02. Orientado quanto ao
funcionamento do mobilirio, uso de telefone, sistema de chamada e ao preparo
para o procedimento cirrgico a ser realizado s 14 h, sendo reforado o jejum.
@@@@Coren-SP

Regras Gerais
Ao

trmino de cada anotao, se deve apor o carimbo profissional e rubrica . No


caso de sua falta, deve-se escrever o nome completo, n do Coren e a Sigla da
Funo:
Ex: 12:00 Apresentou melhora do quadro febril, temperatura de 36,2C. @@@@
Coren SP TE

No utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar digo entre


vrgulas:

Ex: 17:00 Apresentou 1 episdio de mese, sendo medicado com item 5 da PM,
digo, item 6 e comunicado enfermeira Lcia.@@@@ Coren-SP

Em caso de anotao incorreta e extensa, escrever ao lado da anotao, SEM


EFEITO, registrando na primeira linha subseqente com horrio, que a anotao
anterior esta errada e/ou no corresponde a aquele paciente:

Ex: 10:00 1 PO de prtese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia de


score 8. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM.
@@@@Coren-SP (SEM EFEITO)
10:10 A anotao acima no se refere ao paciente.@@@@ Coren - SP

Regras Gerais
Transferncia
Onde anotar?

Impresso especfico da SAE


O que anotar?

Tipo de transferncia se mdica ou a pedido

Horrio

Mdico responsvel

Condies clnicas do paciente

Destino
Como anotar?
Ex: 16:00 Transferido para a unidade de terapia intensiva aps apresentar sinais
de choque hipovolmico em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg,
monitorizado com oxmetro de pulso FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 3
litros/min, por solicitao do Dr. Jos Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e
pela enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE em 2 dia de
puno com Ringer, @@@@Coren-SP

Regras Gerais
Alta
O que anotar?
Tipo de Alta mdica ou a pedido
Horrio
Mdico responsvel
Condies clnicas do paciente
Destino
Orientaes
Como anotar?
Ex: 11:00 Saiu de alta hospitalar acompanhado de familiares em cadeira,
consciente. Orientado quanto aos cuidados em domiclio, receita mdica,
entregue exames.@@@@Coren-SP

bito

Regras Gerais

O que anotar?

Cuidados e procedimentos realizados anteriormente atendimento de


urgncias e emergncia (PCR)
Horrio
Mdico que constatou
Horrio que foi desligado aparelhos e gases
Curativos realizados
Materiais utilizados no preparo do corpo
Encaminhamento ao necrotrio e horrio

Obs:Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religio do


paciente e se o mesmo for Judeu, no realizar o tamponamento do
corpo, somente o preparo e a higienizao
Como anotar?
Ex: 16:00 Acionado sistema mdico de emergncia aps constatado PCR
instalada. Realizado procedimento de reanimao crdio-respiratria pelo Dr
Jos Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem
sucesso. Declarado bito s 16:20 hs. Comunicado setor de Internao para
entrar em contato com a famlia. Realizado preparo do corpo retirado SNE,
SVD, dreno de trax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em regio
sacra. @@@@Coren-SP

Regras Gerais
Acesso Venoso
Onde anotar?

Impresso especfico da SAE

O que anotar?

Local
Tipo e nmero do dispositivo intravenoso
Condies do local da puno (pele e rede venosa local)
Nmero de punes
Intercorrncias

Como anotar?
Ex. 16:00 Puncionado acesso venoso perifrico em MSE com Jelco n 24, local da
insero com pele integra.@@@@Coren-SP
OBS Nos casos de perda do acesso se deve justificar o motivo da troca.

Ex.2 17:00 Repuncionado acesso em MSD devido a presena flebite em MSE,


sendo utilizado 1 jelco n 20 e 1 jelco n 22, devido a dificuldade da puno por
fragilidade capilar. @@@@Coren-SP

Regras Gerais
Assistncia de Enfermagem na Lavagem (Gstrica, Intestinal)
Onde anotar?

Impresso padronizado para a SAE


O que anotar?

Tipo ( gstrica / intestinal); N

Intercorrncias: Resistncia na passagem da sonda; sangramentos

Condies clinicas do paciente antes, durante e aps o procedimento

Orientaes quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitaes a


enfermagem

Como anotar?
Ex. 14:00 Apresenta distenso abdominal e dor com escore 6. Observado pelo
exame fsico, hipertimpanismo pecusso. Realizado passagem de SNG n. 22, sem
intercorrncias e mantendo sistema aberto at 2. Ordem, Orientado a manter
repouso no leito e a solicitar a enfermagem sempre que necessrio . @@@@
Coren-SP

Regras Gerais
Administrao de Medicamentos
Ao preparar o medicamento, colocar um ponto ao lado do horrio da medicao da
prescrio mdica, evitando administrao em dose dupla ou no administrao do
mesmo.
Circular o horrio da medicao e anotar o motivo no espao reservado para
anotao de enfermagem (impresso da SAE)
Ex: 10
10:00 O item 3 da PM no horrio das 10, no foi administrado por recusa do
paciente. Informado o Enf. Raul.@@@@Coren-SP
Checar e rubricar o horrio do medicamento administrado durante planto.
Ex:

10

Rita

Art. 64 - Assinar as aes de enfermagem que no executou, bem


como permitir que outro profissional assine as que executou.
Cdigo de tica Das Proibies

Regras Gerais
Controle de Sinais Vitais
Onde anotar?
Folha de controle especfica da unidade
Como anotar?
Data e horrio devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os demais campos
em azul.
Toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com caneta de cor
vermelha.
Toda intercorrncias deve ser relatada de forma escrita ( dissertativa).
Ex

Data

Hora

Temp

F.C

F.R

PA

Score Dor principal

21/10

08:00

38.2

80

16

12/8

21/10

08:40

36.4

78

16

12/8

08:00 Apresenta pico febril, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme
item 2 da PM.@@@@ Coren SP
09:00 Apresentou melhora do quadro febril.@@@@ Coren-SP

Regras Gerais
Controle de Eliminaes
Onde anotar?

Folha de controle especfica da unidade


O que anotar?
Diurese

Em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a presena e/ou ausncia na
folha de controle.

Paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml ou peso em fralda em grama,
totalizando as 24 h no horrio das 06:00, anotando em campo especfico.

A anotao dissertativa deve conter as caractersticas da urina (cor, odor e aspecto).


Como anotar?

Ex .1

Data

Hora

Diurese

21/10

12:00

PRES

Data

Hora

Diurese

21/10

12:00

1000 ml

21/10

12:00

500 gr

Ex.2

Ateno Utilizar as Siglas


AC Amarelo Citrino
AE Amarelo Escuro
HE Hematria
P - Pirica

Ex. 3 - 12:00 Apresentou diurese de colorao AE, com odor


caracterstico e com presena de grumos,.@@@@Coren-SP

Regras Gerais
Controle de Eliminaes
Onde anotar?

Folha de controle especfica da unidade


O que anotar?
Evacuao
Anotar a presena (PRES) e/ou ausncia (AUS) na folha de controle.
Setores Peditricos, realizar o controle de evacuao pela diferena do peso em fralda em
gramas (gr).
A anotao dissertativa deve conter as caractersticas das fezes (cor, odor e aspecto).

Como anotar?
Ex. 1

Data

Hora

Evacuaio

21/10

12:00

200 gr

Ex. 2

Data

Hora

Evacuao

21/10

12:00

PRES

Ateno: Utilizar as Siglas


Quantidade:
+ - Pequena ++ - Mdia. +++ - Grande
M marrom A amarelo V verde
S sanguinolenta L- liquida
SP semi-pastosa E endurecida

Ex. 3 - 12:00 Apresentou evacuao SP em +/+++ de


aspecto marrom, com odor caracterstico. @@@@CorenSP

Regras Gerais
Controle de Dor
Onde anotar?

Impresso especfico da unidade


O que anotar?

Localizao
Escala utilizada
Score valor numrico
Medidas utilizadas
Pacientes comatosos e confusos, sem condies de resposta, anotar NA no espao
destinado a DOR

Como anotar?

Preencher todos o campos do impresso especfico, utilizando as legendas padronizadas


Anotao descritiva da dor

Ex. 1 - 12:00 Refere dor em regio abdominal em flanco esquerdo em pontada de score 8,
comunicado Enf. Vera, medicada conforme item 2 da prescrio mdica.@@@@Coren-SP
Ex. 2 13:00 Apresentou melhora do quadro de dor - score 2 __________@@@@Coren-SP

Regras Gerais
Cuidados com a Higiene
Onde anotar?

Impresso padronizado para a SAE

O que anotar?

Local : ( oral, corprea, ntima )


Condies gerais: colorao da pele, edemas, temperatura, turgor, secreo, leses
hidratao e higiene)
Produtos utilizados
Orientaes : antes, durante e aps o procedimento

Como anotar?
Ex 1 9:00 Realizado higiene corprea com gua e sabo. Apresenta edema e hiperemia em
regio gluta D, aplicado dersani, comunicado enfa Lcia. Orientado paciente e familiares
quanto a necessidade de mudana de decbito @@@@Coren-SP
Ex 2: 16:00 Realizado higiene ntima com gua e sabo; perneo ntegro, sem edemas e
laceraes _________________________________________________@@@@CorenSP

Regras Gerais
Curativos
Onde anotar?

Impresso padronizado para SAE


O que anotar?

Local

Aspecto tipo de tecido (granulao, esfacelo,necrose), exsudato (seroso,sanguinolento,


purulento) e a pele peri-leso

Produtos utilizados
Como anotar?
Ex.

10:00 Realizado curativos em: insero de cateter de duplo lmen em SCD, com
ausncia de sinais flogsticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscncia
abdominal, com presena de esfacelo e exsudato purulento em mdia quantidade de odor
cido, com SF 0,9%, mantida cobertura com Zobec e fixado com micropore.
@@@@Coren-SP

Ateno
Todos os Curativos devem constar na Prescrio de Enfermagem ou Mdica (a
depender da instituio)

Regras Gerais
Oxigenoterapia
Onde anotar?

Impresso padronizado para SAE.


OBS: Deve constar na PM a instalao ou suspenso do tratamento com O2
O que anotar?

Tipo de dispositivo cateter, mscara ou nebulizao


Concentrao de O2 instalada (litros/ min.)
Horrio de instalao e de suspenso
Permanncia de utilizao em todos os plantes

Como anotar?
Ex.1 10:00 apresentou dispnia e desaturao 86%, comunicado Enf Patricia que
orientou a instalao de cateter de O2 a 3L/min.@@@@Coren-SP
Ex.2 14:00 Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%.@@@@Coren-SP
Ex.3 20:00 Suspenso cateter de O2 por ordem mdica Dr.Arthur. @@@@Coren-SP

Regras Gerais
Permeabilizao de cateter venoso perifrico
Onde anotar?

Impresso padronizado para SAE.


O que anotar?

Localizao
Local de insero do cateter: presena sinais flogsticos
Permeabilidade do cateter
Como anotar?

Ex. 1 10:00 Realizado permeabilizao de CVP de MSD com 10 ml. de SF


@@@@ Coren- SP
Ex. 2 14:00 Mantendo cateter venoso perifrico permeabilizado em MSD com boa
permeabilidade, sem sinais flogsticos
@@@@ Coren- SP

Regras Gerais
Sondagem Vesical de alvio/demora
Onde anotar?

Impresso padronizado para SAE.


O que anotar?

Tipo de dispositivo
O dbito (caractersticas, volume, freqncia, odor)
Indicao
Intercorrncias resistncia, sangramento, contaminao do material
Condies clnicas durante o procedimento

Como anotar?
Ex.1 10:00 Passado Sonda Vesical de Alvio n 14, sem intercorrncia,
com drenagem de 500 ml de urina, cor AE, por presena de reteno
urinria, aps referir dor abdominal escore 5. Apresentou melhora do
quadro @@@@ Coren-SP

Regras Gerais
Isolamento
Onde anotar?

Impresso padronizado para SAE


O que anotar?

Tipo de Isolamento (contato, areo, gotcula)


Justificativa
Orientao paciente e familiares

Como anotar?
Ex.1 20:00 Colocado paciente em isolamento de contato aps cultura positiva
para pseudomonas multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a
necessidade e cuidados relativos ao quadro. Comunicado SCIH.@@@@
Coren-SP

Consideraes Finais

Carrijo, 2007

Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki, M.H. Sistema de


Assistncia de Enfermagem: Evoluo e Tendncias, So Paulo, Icone, 2001.

CARRIJO, AR. Registros de uma prtica: anotaes de enfermagem na


memria de enfermeiras da primeira escola nightingaleana no Brasil (19591970). [dissertao]. So Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de So
Paulo; 2007.

Horta, V. Processo de enfermagem. EPU, 1970

Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na pratica, Ed. Atica. 1989.

Conselho Federal de Enfermagem. Cdigo de tica dos Profissionais de


Enfermagem. 2007 (www.portalcofen.gov.br)

POSSARI, J.F. Pronturio do paciente e os registros de enfermagem. 1ed. So


Paulo: Itria, 2005.