Nutricin Ajustada a

Ciertas Patologas

Insuficiencia Rena
Dr. Alan Espndola Cruz
Medicina Crtica

Introduccin
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
provoca mortalidad del 50 90%
dependiendo de sus consecuencias y
patologa concomitante.

Irwin and Rippe. Intensive Care Medicine, 6th Ed 2008:2236-48

Causas de IRA en UCI

Hipotensin e hipovolemia por prdida
de fluidos.
Aporte inadecuado
reemplazo.
Gasto cardiaco bajo.

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de

lquidos

de

Factores Predisponente
Choque.
Sepsis.
Exposicin a drogas
nefrotxicas.
Transfusiones
sanguneas.

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Desnutricin e Hipermetabolismo
La IR se caracteriza por:
Mala metabolizacin de nutrientes.
Excrecin deficiente de sustancias de
deshecho.
Toma inadecuada de nutrientes.
Prdida excesiva de nutrientes.
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Desnutricin e Hipermetabolismo
8-37% de los pacientes con IRC en
dilisis peritoneal estn gravemente
desnutridos.
Dieta
pobre
por
gastroparesia
urmica.
Dietas restrictivas con mal sabor.
Medicamentos con efectos GIs.

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Desnutricin e Hipermetabolismo
La dosis dialtica desempea papel
fundamental
en
el
desarrollo
de
Desnutricin.
Lindsey y cols. (1989) demostr
correlacin lineal entre el Kt/V y la tasa
proteca catablica.
Determinada dosis de dilisis influye en una
adecuada toma de nutrientes y previene la
aparicin de desnutricin en el paciente dializado
crnico.

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Desnutricin e Hipermetabolismo
La enfermedad Crtica impone mayor
estrs metablico y demanda nutricional
en el paciente con IR.
25-60%
de
los
pacientes con TRRC
tienen Desnutricin
Calrico
Protica
(DCP).

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Desnutricin e Hipermetabolismo
El mayor gasto energtico evidenciado
en pacientes con IR se debe a la
respuesta hipermetablica a la infeccin
y al dao tisular y no al fallo renal por s
mismo.

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Desnutricin e Hipermetabolismo
La
calorimetra
indirecta
se
ha
empleado
para
demostrar
que
la
intensidad de la IR no est relacionada
directamente con el gasto energtico.

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Anomalas Metablicas
Respuestas metablicas a la IRA.
NUTRIENTE

ANOMALA METABLICA

Glucsidos

Metabolismo disminuido de la insulina y el glucagn.

Hiperglucemia por intolerancia.
Resistencia perifrica a la insulina.
Glucogenlisis y Gluconeognesis aumentadas.

Lpidos

Liplisis aumentada con disminucin de la depuracin de los lpidos sricos.

Hipercolesterolemia.
Hipertrigliceridemia .

Protenas y
Aminocidos

Fluidos y
Electrolitos.

Catabolismo incrementado del msculo esqueltico y de las protenas

viscerales .
Disminucin de la captacin de aminocidos.
Reduccin en la sntesis de aminocidos y protenas mediadas por insulina.
Azoemia.
Anuria.
Anasarca.
Ascitis.
Alteraciones en las concentraciones sricas de Na, K y P.
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
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Observaciones preliminares.
Pacientes con IR Grupo heterogneo.
Los requerimientos varan de acuerdo a
la etapa clnica.

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Guas ESPEN
Los resultados en investigaciones
recientes en relacin a los sndromes de
prdida de masa muscular, desnutricin
e inflamacin en individuos con IRC o
LRA han dado lugar a la necesidad de
terminologa nueva.

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Guas ESPEN
Prdida Proteico-Energtica (PEW).
Trmino acuado por la Sociedad
Internacional
de
Nutricin
y
Metabolismo Renal.
Se refiere a la prdida de protenas
corporales y reservas de combustible en
la IRC y LRA.

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Guas ESPEN
Prdida Proteico-Energtica - TRIADA
Hipoalbuminuria srica, Transtiretina
(Prealbmina)
baja
o
Hipocolesterolemia.
Disminucin de masa corporal.
Disminucin de masa muscular.

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Guas ESPEN
Los pacientes con IR son un grupo
heterogneo que hay que analizar por
separado:
Pacientes con FRA.
Pacientes con IRC.
Pacientes en HD, incluyendo terapias
de Reemplazo Renal Continuo (TRRC).
Pacientes
en
Dilisis
Peritoneal
Continua Anbulatoria (DPCA).

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Guas ESPEN
La IRA Induce un cambio global en el
medio interno.
Altera:
Metabolismo del agua.
Metabolismo de electrolitos
AB.

Ejerce accin proinflamatoria.

Efecto sobre el sistema antioxidante.
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Guas ESPEN
Otros factores que
cambios metablicos:

determinan

los

Enfermedad de base.
Comorbilidades.
Disfuncin de otros rganos.
Modalidad e intensidad de la TRR.

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Guas ESPEN
Anormalidades metablicas asociadas a IRA.
Catabolismo Proteico.
Alteraciones
del
metabolismo
de
AA
especficos.
Resistencia perifrica a la insulina.
Reduccin de la liplisis o deterioro de la
depuracin de grasa.
Deplecin del sistema antioxidante.
Induccin de estado proinflamatorio.
Inmunodeficiencia.

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Guas ESPEN
Terapias de reemplazo renal de
eleccin.
HVVC.
HDFVVC.
Dilisis Sostenida
Eficiencia (DSBE).

de

Baja

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Guas ESPEN
TRRC puede causar:
Prdida de agua soluble.
Prdida de sustancias de bajo
peso molecular incluyendo varios
nutrientes.

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Guas ESPEN
En la HVVC y la HDFVVC hay prdida
de 0.2 gr de AA/lt de UF (> 10-15 gr de
AA/da) y 5-10 gr de prots/da.
Depende de la modalidad de la TRR y
el tipo de filtro.
Las
TRRs
pueden
provocar
hipofosfatemia e hipomagnesemia

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Guas ESPEN

DESNUTRICIN
Factor de riesgo
mayor de morbilidad
y mortalidad.

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Guas ESPEN
Metas de tratamiento de la NP en IRA.
Asegurar el suministro de energa, protenas y
micronutrientes, para prevenir la Prdida de Energa
Proteica (PEW).
Preservacin de la masa corporal magra.
Mantenimiento del estado nutricional.
Evitar trastornos metablicos adicionales.
Mejor cicatrizacin.
Ayudar a la funcin inmune.
Atenuacin del estado inflamatorio.
Mejorar el sistema de depuracin de radicales de
oxgeno.
Mejora de la funcin endotelial.
Disminuir la mortalidad.
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Guas ESPEN
Indicaciones de NP en IRA.
Incapacidad del
alimentacin.

sistema

GI

para

Cuando la NE no es suficiente para

alcanzar las metas de nutricin.

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Guas ESPEN
Alteraciones en los requerimientos de
sustratos.
Macronutrientes.
Se ven influenciados por:
Severidad de la enfermedad de base.
Tipo e intensidad de la TRR.
Estado nutricional y complicaciones
asociadas.

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Guas ESPEN
Macronutrientes.
La relacin CNP / N no se ha definido
claramente en pacas con IRA.
Complicaciones ms frecuentes.
Hipertrigliceridemia.
Hiperglucemia.

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Guas ESPEN
Requerimientos nutricionales en pacientes con IRA
Energa (CNP)

20 30 kcal/kg/da.

CHOs

3 5 (mx 7) g/kg/da.

Lpidos

0.8 1.2 (mx 15) g/kg/da.

Protenas (AA esenciales y No

esenciales).
Terapia conservadora, catabolismo
moderado.
Terapia extracorporea, catabolismo
moderado.
TRRC, catabolismo severo
Ruta de nutricin.
Terapia conservadora, catabolismo.
Terapia extracorporea.
TRRC, Hipercatabolismo severo.

0.6 0.8 (max 1.0) g/kg/da.

1.0 1.5 g/kg/da.
De 1.4 1.8 g/kg/da.

Alimentos, suplementos.
NE y/o NP.
NE y/o NP.
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Guas ESPEN
Monitoreo de los pacientes ante riesgo
de intoxicacin por Vit. A.
Vit. C= 30 50 mg/da.
Inadecuado aporte de Vit C = Oxalosis
Secundaria.
Deplecin de Selenio y Tiamina.
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Guas ESPEN
Alteraciones en los requerimientos de
sustratos.
Electrolitos.
Puede haber:
Hipernatremia.
Hipercaliemia.
Hiperfosfatemia.
Acidosis metablica.

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Guas ESPEN
NP en IRC estadios III V no dializados.
Rara vez se utiliza en pacientes adultos
con tratamiento fuera de una UTI.
El sndrome urmico provoca Prdida de
Energa Proteica (PEW).

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Guas ESPEN
Causas de PEW en pacientes con IRC.
Reduccin en la ingesta oral.
Regin de dieta restrictivo.
Toxicidad urmica.
Microinflamacin (Sndrome MIA).
Acidosis metablica.
Factores endocrinos (resistencia a la insulina,
hiperparatiroidismo, leptina elevada en plasma).
Factores GI (Gastroplejia, deterioro en la absorcin).

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Guas ESPEN
ESTRATEGIA DE INTERVENCIN EN PACIENTES CON IRC

Determinar la alteraciones metablica existentes

Resistencia a la insulina.
Depuracin de lpidos plasmticos anormal.
Acidosis metablica.
Hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Hiperparatiroidismo secundario, enfermedad sea
urmica.
Deterioro en la activacin de Vit. D3.
Factores GI (Gastroplejia, deterioro en la absorcin).
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Guas ESPEN
Acidosis metablica + Uremia Activacin
del catabolismo de protenas.
La terapia de alcalinizacin es un estndar
en el tratamiento de pacientes con IRC.

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Guas ESPEN
Requerimientos nutricionales en pacientes con IRC.
Aporte de energa = 30 35 kcal/kg/da. Paciente Estable.
TFG= 25-70 ml/min

0.55-0.60 (2/3 AVB).

TFG < 25 ml/min

0.55-0.60 (2/3 AVB).

Fosfato

600 1000 mg/da.

Potasio

1500 2000 mg/da.

Sodio

1.8 2.5 g/da.

Lquidos

Difieren en cada individuo.

AVB. Alto Valor Biolgico

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Guas ESPEN
Adicionar protenas si la proteinuria es
superior a 1 g/da.
Kg ideal x 0.6 0.8 x Proteinuria

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Guas ESPEN
Metas de tx cuando no se alcanzan los
requerimientos con NE + PN.
1. Prevencin y tratamiento del PEW.
2. Asegurar el aporte adecuado de energa,
nutrientes esenciales y oligoelementos.
3. Atenuacin de la enfermedad.

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Guas ESPEN
NP en IRC + HD.
Pacientes en HD malnutridos.

NP Intradialtica IV 3 veces por

semana

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Guas ESPEN
La PEW es comn en pacientes con HD
(20 70%).
El balance nitrogenado en neutro en los
das que no se dializa el paciente.
Perdida de aminocidos = 8 12 g por
sesin.
Perdida de Glucosa = 25 g por sesin.
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Guas ESPEN
Requerimientos nutricionales en pacientes con IRC + HD / DPCA
Aporte de energa
HD y DPCA 35 kcal/kg/da.
Aporte de protenas (g/kg/da).
HD 1.2 1.4 (> 50% AVB).
DPCA 1.2 1.5 (> 50% AVB).
Fsforo

10 15 mg/kg/da

Potasio

2000 2500 mg/da.

Sodio

1.8 2.5 g/da.

Lquidos

1000 + Volumen urinario.

cido flico

1 mg/da.

Piridoxina

10 20 mg/da.

Vitamina C

30 60 mg/da.

Zinc

15 mg/da.

Selenio

50 70 g/da.
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