Michael D.

Vite Castillo
MR2 Ciruga General

REVISION DE TEMA

LESION DE GRANDES VASOS

INTRATORACICOS

 Fuente importante de morbimortalidad en los jvenes sanos.

Frecuentemente fatal, de los pacientes que llegan al hospital, un 15% requiere
toracotoma y de stos, 25% sufren una lesin vascular importante.

INTRODUCCI
ON

Aproximadamente la mitad de los pacientes con lesin vascular intratorcica

secundaria a trauma cerrado, no tienen signos externos de trauma en la pared
torcica.
Puede haber inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria ocasionada por
hemotrax significativo.
Las lesiones de aorta tienen una alta mortalidad prehospitalaria
La supervivencia en lesiones de aorta ascendente y arco artico se calcula en 50%

ARTERIA
CARTIDA
IZQUIERD
A

INTRODUCCI
ON

AORTA
ASCENDE
NTE
CAYADO
ARTICO

ARTERIA
SUBCLAVI
A
IZQUIERD
A

AORTA
DESCEND
ENTE

VENA
CAVA
SUPERIOR

ARTERIA Y
VENAS
INNOMINA
DAS

VENA
CAVA
INFERIOR

ARTERIAS
PULMONA
RES
DERECHA
E
IZQUIERD
A

ARTERIA
PULMONA
R
PRINCIPAL
VENA
ACIGO
S

MECANISM
O

MECANISM
O

COMBINACIN DE
FUERZAS
GENERADAS POR EL
MOVIMIENTO DE UN
SEGMENTO DEL
VASO EN
CONTINUIDAD CON
UNA PORCIN FIJA
DEL MISMO

LA COMPRESIN DE
LA AORTA Y
GRANDES VASOS
CONTRA LA
COLUMNA
VERTEBRAL

LA
HIPEREXTENSIN
EXCESIVA DURANTE
EL TRAUMA

LAS LESIONES CON

TRANSFIXIN DEL
MEDIASTINO TIENEN
ALTA PROBABILIDAD
DE LESIN
VASCULAR

- Evidencia externa de trauma mayor.

- Hipotensin o Shock.

- Presin venosa central elevada.

CLINICA

- Hemitrax izquierdo flcido.

- Pulsos disminuidos o ausentes en miembros superiores o en
miembros inferiores.
- Hipertensin en miembros superiores.

- Fracturas de esternn.

AORTOGRAMA

ENSANCHAMIENTO
MEDIASTNICO

ESTUDIO
DE
IMAGENES
HEMONEUMOTRAX

Ampliacin
Mediastinal mayor de
8 cm.

Obliteracin del arco

artico.

Desplazamiento
anterior o lateral de la
trquea.

Doble contorno
artico.

Hemotrax masivo.

Fracturas de primera y
segunda costillas,
escpula, esternn o
columna dorsal.

Depresin del
bronquio izquierdo >
140

Desviacin de la
sonda nasogstrica en
los Rayos X de trax.

Prdida de la ventana
aorto-pulmonar.

Hematoma apical
izquierdo

AORTOGRAFA: Rotura del cayado artico entre el tronco

braquioceflico y la cartida izquierda, contenida por la adventicia
arterial y los tejidos adyacentes.

AORTA
Esternotoma mediana: Ao asc y cayado.
Para una mejor exposicin puede seccionarse la vena innominada.

MANEJO

Arteriorrafia lateral, pero cuando existe lesin de localizacin posterior o

cuando hay rupturas por trauma cerrado o lesiones asociadas de la
arteria pulmonar, SE REQUIERE BYPASS CARDIOPULMONAR

Toracotoma posterolateral: Ao desc

A travs del 4 EIC izq: Interposicin de injerto.
Si la lesin compromete cayado o aorta ascendente se requiere bypass
cardiopulmonar.

 Debe tenerse especial cuidado de evitar la ligadura excesiva de arterias

intercostales, con el fin de preservar la circulacin a travs de la arteria
espinal anterior y disminuir as la posibilidad de lesin medular.
Se considera seguro, con el nimo de evitar la isquemia espinal, un
tiempo de pinzamiento artico menor de 30 minutos y se ha sugerido que
para tiempos mayores se utilicen tcnicas de desviacin o de Shunt.
La incidencia de parapleja postquirrgica en trauma cerrado puede
superar el 30%
Por lo que se debe determinar con precisin el estado neurolgico
preoperatorio.

VASOS IMNOMINADOS
El trauma cerrado compromete generalmente la porcin proximal y el
trauma penetrante afecta con mayor frecuencia porciones ms
distales.
Esternotoma media, usualmente con extensin cervical. Suele
ser necesaria la seccin de la vena innominada para una mejor
exposicin.
En lesiones arteriales por trauma cerrado, se recomienda una
tcnica de bypass de exclusin para su reparacin, interponiendo
un injerto sinttico entre el cayado artico y la bifurcacin
subclaviocarotdea distalmente.

ARTERIA Y VENAS SUBCLAVIAS

Las lesiones de los vasos subclavios derechos se exponen a travs de
una esternotoma mediana con extensin cervical.
Los vasos subclavios izquierdos se exponen por una incisin
supraclavicular y el control proximal se obtiene a travs de una
toracotoma anterolateral izquierda por el tercero o cuarto espacio
intercostal.
ARTERIA CARTIDA IZQUIERDA
Sus lesiones se exponen a travs de una esternotoma mediana con
extensin cervical. Si hay seccin total, la interposicin de injerto
suele preferirse a la anastomosis T-T.

ARTERIAS Y VENAS PULMONARES

La va de acceso cuando hay un alto ndice de sospecha es la toracotoma
posterolateral. La toracotoma anterior suele ofrecer dificultades aunque,
por esta va, es posible el pinzamiento adecuado del hilio pulmonar.
La neumonectoma puede ser una conducta salvadora en lesiones del hilio
pulmonar.
La ligadura de las venas pulmonares debe ir seguida de la reseccin de los
segmentos correspondientes.
Lesiones complejas de las arterias pulmonares requieren bypass
cardiopulmonar.

VENAS CAVAS
La va de acceso es una esternotoma mediana. Las lesiones de vena
cava inferior intratorcica producen hemopericardio y taponamiento
cardaco y su exposicin requiere bypass cardiopulmonar total.
La auriculotoma izquierda y oclusin con baln intracava para
control distal suele permitir la correccin de la lesin desde el interior
de la vena y a travs de la aurcula.
La vena cava superior se repara por venorrafia y en ocasiones con
shunt intracava.
VENA CIGOS
El control a travs de una toracotoma anterolateral.

La reanimacin incluye la transfusin de sangre compatible.

Deben evitarse los volmenes excesivos; principio de hipotensin

deliberada y restriccin de fluidos.

MEDIDAS
GENERALE
S

Administracin de antibiticos de amplio espectro.

Ante la sospecha de lesin de venas innominadas o de cava
superior, los catteres venosos deben insertarse en las
extremidades inferiores.
Los pacientes hipovolmicos, en paro cardaco, son candidatos para
toracotoma de urgencias para control de hemorragia.
Se recomienda la toracotoma anterolateral, como el abordaje indicado,
en pacientes hipotensos e inestables con lesiones no diagnosticadas.

GRACIAS POR SU ATENCION !!!