Colestasis Intraheptica

Gestacional
Rotatorio de Ginecologa y Obstetricia
3 Rotacin - Ao 2013
Vides G. Mariel

Hepatopatas y Embarazo
Tres situaciones:
Enf. Hepticas crnicas
H. que complican el embarazo
Hepatopatas relacionadas
especficamente con la gestacin

Colestasis Intraheptica Gestacional

Es una patologa obsttrica que se presenta
en una mujer sin hepatopata previa y que
resulta del trastorno en la sntesis de los
cidos biliares dentro del hepatocito, o en su
secrecin desde ste hacia el sistema biliar.
Otras denominaciones: colestasis obsttrica, ictericia
gravdica o ictericia recurrente del embarazo.

C.I.G.: Fisiopatologa
La causa no ha sido completamente aclarada
Existen mltiples factores:
- Factor Hormonal estrgenos
exclusiva del embarazo
30% recurrencia en embarazos

- Factor Gentico
- Factor Ambiental

siguientes
+ frec en gestaciones mltiples
cuadro similar con uso de ACO
en pacientes con antecedente
de CIG

C.I.G.: Fisiopatologa
La causa no ha sido completamente aclarada
Existen mltiples factores:
- Factor Hormonal

Mutaciones en genes

- Factor Gentico
- Factor Ambiental

ABCB4 y MDR3
transportadores biliares
mayor incidencia en grupos
tnicos (mapuches)
predisposicin familiar

C.I.G.: Fisiopatologa
La causa no ha sido completamente aclarada
Existen mltiples factores:
- Factor Hormonal
- Factor Gentico
- Factor Ambiental

cambios en alimentacin
(aceites comestibles)
variaciones estacionales
no recurre en todos los
embarazos

C.I.G.: Factores de Riesgo

Defectos genticos que condicionan sndromes
hereditarios pro-colestasis
Indgenas araucanos o mapuches
Antecedente familiar o personal de C.I.G.
Embarazo gemelar o de alto orden fetal
Antecedente de colangitis
Serologa (+) p/Hepatitis C

C.I.G.: Clnica

EG 25 sem, pico a las 30 sem

Prurito intenso
Ictericia 10-25%
Otros st: nauseas, malestar gral, insomnio
irritabilidad, esteatorrea (rara), prdida de
peso, dficit de vit K, acolia y coluria.
Muerte fetal (37 sem)
Desaparece en el puerperio

C.I.G.: Diagnstico
1) Anamnesis: - F. de riesgo
- Antecedentes
2) Examen fsico: ictericia, lesiones por rascado
3) Laboratorio: Funcin heptica

C.I.G.: Diagnstico
Perfil BQ

Embarazo Normal

C.I.G.

Bilirrubina

(menos de 5mg/dl)
a expensas de Bb
directa

GOT ; GPT

(hasta 250 U/l)

Ac. biliares sricos

(30-100 veces)

FAL

(2 a 4 veces, en
3er trim)

dem

GGT

=o

N o mnimo aumento

5N

=o

dem

Colesterol

(2 veces)

dem

C.I.G.: Diagnstico
4) Ecografa Hepatobiliopancretica: descartar
obstruccin extraheptica
5) Ecografa Obsttrica: confirmar EG, volumen
de LA, localizacin placentaria y curva de
crecimiento fetal.
6) Serologa para hepatitis A/B/C.
7) Coagulograma
8) Electrocardiograma y riesgo quirrgico.

C.I.G.: Diagnstico Diferencial

Debern excluirse:
Hepatitis virales
Hepatitis autoinmunes
Colangitis primaria
Enfermedad de Wilson
Obstruccin de va biliar extra heptica
Sndrome HELLP

C.I.G.: Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Acido Ursodesoxiclico 900 mg /da.
300mg c/6 u 8 hs dependiendo de la dosis da total
Se aumentar a 1200 mg/da en casos con falta de
respuesta

C.I.G.: Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Antihistamnicos
- Loratadina: 10 mg/da
- Clorfeniramina: 4 mg cada 12 hs (dosis mxima
12 mg/da)

C.I.G.: Tratamiento
Maduracin pulmonar fetal
Entre las 24 y 34 semanas
Esquemas
a. Betametasona 12 mg IM c/24 hs (total: 2 dosis)
b. Dexametasona 6 mg IM c/12 hs (total: 4 dosis)

C.I.G.: Tratamiento
Dieta
Pautas para realizar dieta hepatoprotectora
Solicitar interconsulta con Nutricionista.

C.I.G.: Manejo segn Riesgo

Niveles de Riesgo
Alto riesgo

Ac. Biliares 40mmol/l y/o GOT GPT al doble

Mediano riesgo

Ac. Biliares 20-39mmol/l y/o GOT GPT

elevadas a menos del doble

Bajo riesgo

A) Ac. Biliares < 20 mmol/l con hepatograma

normal
B) Ac. Biliares < 10 mmol/l con hepatograma
normalizado por tto.

Categora especial

Antec. personales o fliares de CIG

Antec. de fetos muertos sin causa conocida o por
CIG.

C.I.G.: Manejo segn Riesgo

Tratamiento ambulatorio en:
- rea de bajo riesgo A: hasta sem 36
- rea de bajo riesgo B: hasta sem 37
- rea de mediano riesgo: <28 sem
- Categora especial en bajo riesgo: hasta sem 35
El resto, includa rea de alto riesgo, recibirn
tratamiento en internacin.

C.I.G.: Manejo segn Riesgo

Se realizar monitoreo fetal a
partir de la semana 32 cada
72 hs en todos los casos.

C.I.G.: Rtta al Tratamiento

Respuesta satisfactoria
Descenso de los parmetros bioqumicos a un
nivel inferior de riesgo y disminucin de la
sintomatologa clnica.

C.I.G.: Rtta al Tratamiento

Falta de respuesta al tratamiento:
- No descenso de cidos biliares o ez hepticas en la
primera semana de tratamiento
- Aumento de cidos biliares o ez hepticas superiores
al 50 % respecto al ltimo valor
- Intensificacin o reaparicin de la clnica

C.I.G.: Tratamiento
Criterios para indicar finalizacin del embarazo

C.I.G.: Tratamiento
Forma de finalizacin
Con buena vitalidad fetal, la va de finalizacin
depender de las condiciones cervicales:
Bishop favorable: Induccin al parto con monitoreo
de la FCF
Bishop desfavorable: se podr optar por:
maduracin cervical (induccin del parto)
operacin cesrea

C.I.G.: Puerperio
Se solicitar a todas las pacientes un hepatograma de
control a las 48 hs post parto.
Los niveles bioqumicos debern descender un nivel
en la clasificacin de riesgo o mantenerse en bajo
riesgo.
Lactancia materna: se realizar de manera habitual

C.I.G.: Pronstico
PRONSTICO MATERNO: Resolucin posparto (48hs),
riesgo de hemorragia posparto. Recurrencia 60-70%
PRONSTICO FETAL:
Parto pretrmino: 19-60% Riesgo inversamente
proporcional a la EG a la que inici el prurito
Patrones anormales de FCF durante el parto: 22-33%
LA meconial: 27%.
Muerte fetal intratero: 1 a 7% (relacionada con los
niveles aumentados de cidos biliares)
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Gracias!!