FISIOLOGIA DEL DOLOR

DRA ELIUD SALAS VALDIVIA

DEFINICION
La Asociacin

Internacional para el
Estudio del Dolor, en 1994, lo defini
como una experiencia sensitiva y
emocional desagradable, asociada con
un dao tisular real o potencial, o
descrito en funcin de dicho dao.

DOLOR

Los mdicos, sin embargo, tienden a definir

cundo hay dolor y su intensidad: olvidan
que es individual y subjetivo, de resorte del
paciente y no del mdico, y que en su
percepcin influyen la edad, el sexo, el
temperamento, el estado afectivo, la
experiencia previa de dolor, el contexto o
significado, la cultura, cmo los padres
perciben el dolor, etc

Fisiopatologa del dolor

En

1980, Loser entreg una descripcin

prctica para entender la fisiopatologa del
dolor, el que tiene cuatro dimensiones:
Nocicepcin
Percepcin
Sufrimiento
Comportamiento del dolor

NOCICEPCION
La

Nocicepcin es la nica etapa

uniforme en todas las personas, porque
es bioqumica.
Tiene a su vez tres etapas:
Transduccin
Transmisin
Modulacin.

TRANSDUCCIN
En

la transduccin, el estmulo qumico

se convierte en un estmulo elctrico .

Se

inicia cuando se produce una lesin

tisular y se activan la ciclooxigenasa y
la lipooxigenasa .

La ciclooxigenasa y la
lipooxigenasa
Liberacin

de protones, potasio y
bradiquininas, que activan directamente las
fibras nociceptivas.

Liberacin

de sustancia P, que es un
amplificador y cambia la permeabilidad,
causa vasodilatacin y edema, disminuye el
umbral de las fibras nociceptivas, incorpora y
sensibiliza fibras nuevas, con lo que
aumentan el campo y la intensidad de la
respuesta.

la ciclooxigenasa y la
lipooxigenasa
Las

prostaglandinas causan la
sensibilizacin indirecta del sistema
nervioso central a las sustancias lgicas,
porque tambin amplifica.

Otros

mediadores, como histamina,

serotonina, leucotrienos, etc., tambin tienen
alguna accin, sobre todo en los efectos
secundarios de algunos frmacos

Episodios que ocurren en esta etapa

Nocicepcin: Etapa de transduccin.

LA TRANSMISION
Consiste

en transmitir el impulso
qumico transformado en elctrico.

El primer elemento de esa transmisin

es el nociceptor propiamente tal, que
es la fibra que recibe el estmulo
transformado.

NOCICEPTORES PERIFRICOS
Los

receptores para el dolor se

encuentran en la piel, en las
estructuras musculoesquelticas y en
las vsceras.
Los receptores cutneos
(terminaciones nerviosas libres)
transducen estmulos mecnicos,
trmicos o qumicos en un tren de
potenciales elctricos que se
transmiten por sus axones hacia la
mdula espinal.

 Los

cuerpos celulares de los

nociceptores perifricos se encuentran
en los ganglios de la raz dorsal

La

primera sinapsis se realiza a nivel

del asta dorsal de la mdula espinal,
tanto con las interneuronas locales
como con las neuronas de proyeccin
que llevan la informacin nociceptiva
hacia centros superiores en el tronco
cerebral y en el tlamo.

TRANSMISION
Los

nervios perifricos y viscerales que

transmiten el estmulo al SNC tienen dos
tipos de fibras; la primera es la fibra A
delta, mielnica, que se activa con
estmulos mecnicos y trmicos, y tiene
una velocidad de conduccin muy alta (5 a
15 m/seg), con el fin de llevar rpidamente
el estmulo al SNC, para que el organismo
se aleje de la fuente de dolor
(retirada).

TRANSMISION
El

segundo tipo es la fibra C, amielnica, que

responde a los estmulos qumicos, trmicos y
mecnicos con una velocidad de conduccin ms
baja (0,2 a 1,5 m/seg), la que permite una
transmisin continua, difusa, lejos de la lesin,
que determina que el dolor persista. Est
relacionada con la memoria, el componente
afectivo y otros elementos del dolor

Su

objeto es inducir al organismo a buscar refugio

o tratamiento.

TRANSMISION
Las

estructuras somticas, piel, msculos y

articulaciones son ricas en fibras A delta,
aunque tambin tienen muchas C

Las

estructuras viscerales tienen ms fibras

C y algunas A delta, por eso los dolores
viscerales son menos definidos.

TRANSMISION
El estmulo repetido de los nociceptores
causa una disminucin del umbral
Debido a una serie de cambios
relacionados, con los canales de calcio;
aumenta la sensibilidad y se presenta una
respuesta ms prolongada.
La sensibilizacin es otro elemento de la
transmisin.
Otras fibras, como las del tacto y
propiocepcin, tienen umbrales ms altos
y se fatigan.

TRANSMISION
A nivel

perifrico, en la fibra se
produce sensibilizacin por sustancias
algsicas, como la sustancia P, que
amplifica e incorpora nuevas fibras,
disminuye el umbral frente a estmulos
repetidos, por lo que cada dolor duele
ms.

TRANSMISION
A nivel

central, ante los estmulos

dolorosos repetidos se producen
cambios estructurales en las astas
posteriores de la mdula, cambian los
receptores y los neurotransmisores, lo
que causa una amplificacin de la
respuesta.
Este fenmeno se denomina
neuroplasticidad.

TRANSMISION
Un

nio sometido a dolor en forma

repetida siente MAS dolor en el
presente y va a sentir MAS dolor en el
futuro y en la adultez; en suma,
aumenta la sensibilidad.
Este fenmeno se puede bloquear y
por eso es importante la prevencin
mediante el empleo de anestesia local
o epidural, ya que los opiceos
bloquean la neuroplasticidad.

TRANSMISION
Entonces,

producida la lesin, se
desencadena una alteracin qumica y
sta se transmite por las fibras A delta
hasta la mdula y desde ah hacia los
haces espinotalmicos
Tienen interacciones con mltiples
neuronas a nivel secundario, que
regulan el proceso de manera inhibitoria y
excitatoria.

TRANSMISION
La

teora de la puerta de entrada

plantea que, al producirse una lesin,
se estimulan las fibras nociceptivas del
dolor, del tacto y otras
Si el estmulo doloroso es mayor que el
del tacto, el organismo se va a retirar;
si el estmulo del tacto es mayor que el
del dolor, la reaccin puede ser
distinta.
A este nivel ejercen su accin la
aplicacin de calor y masaje local.

TRANSMISION
Al

ascender las fibras, van por dos tractos

principales:
el neoespinotalmico, que es de conduccin
rpida y permite retirar la mano de la
quemadura, ya que prcticamente no tiene
interconexiones
el paleoespinotalmico, que es lento, se
detiene en el cerebro medio, tlamo y sistema
lmbico, y aporta el componente individual del
dolor: la memoria, la experiencia previa
Al final est la corteza somatosensitiva, que
percibe el dolor

LA MODULACION
Se

ejerce por medio de las vas descendentes,

las que actan en varias partes del cerebro
medio
A nivel periacueductal, mesenceflico, lmbico y
de ncleos del puente
Desciende por el cordn dorsolateral hasta
llegar a la mdula, donde hay una nueva
sinapsis y se sintetizan neurotransmisores y
opiceos endgenos que componen el
mecanismo analgsico propio
Estos neurotransmisores (serotonina, GABA,
etc.) determinan la respuesta local al dolor,
La Modulacin propia.

El ltimo elemento es la
percepcin del dolor
Que

est muy relacionada con el

sufrimiento y el comportamiento frente
al dolor que tiene cada individuo

El

que a su vez est determinado por

experiencias previas.

 Por

ejemplo, los nios quemados o,

incluso, recin nacidos sometidos a
punciones repetidas de taln, tienen
respuestas alteradas y sienten ms
dolor cuando se les administra las
vacunas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Mito:

los nios no sienten dolor como los adultos

Desconocimiento de situaciones clnicas
dolorosas
Incapacidad para expresar dolor especficamente
Tendencia de cuidadores a realizar procedimientos
rpidos sin analgesia
Resistencia a usar analgsicos por temor a efectos
secundarios
Mala interpretacin de la expresin del dolor y del
miedo;

Se debe considerar que hay diferencias

neurofisiolgicas en la percepcin del dolor :

Los impulsos nociceptivos viajan al asta posterior

por fibras no mielnicas ms que mielnicas; por lo
tanto, son ms rpidos.
Las vas ascendentes, excitatorias, son ms
maduras que las descendentes, inhibitorias.
Hay escasez de neurotransmisores inhibitorios.
Los bebs tienen campos de receptores mayores.
Es posible que tengan una mayor concentracin de
receptores de sustancia P.
Hay un umbral menor de excitacin y
sensibilizacin, lo que determina un mayor efecto
central al estmulo nociceptivo.
Hay hiperalgia a estmulos dolorosos o fenmeno de
windup, que es la incorporacin, por una
excitabilidad mayor de las neuronas nociceptivas del
asta posterior

Lo dicho causa sensibilizacin a estmulos

dolorosos nuevos por lo tanto

DESARROLLAN

UNA RESPUESTA
ALTERADA AL DOLOR FUTURO

LOS

NIOS SIENTEN MUCHO MAS DOLOR

QUE LOS ADULTOS

LA RESPONSABILIDAD DEL
MANEJO Y COMPRENSION DEL
DOLOR ES EXCLUSIVO DEL
MEDICO