Histoplasmosis

Erica Uribe Pardo

Interna Infectologa Hospital Santa
Clara
Universidad de La Sabana

Histoplasmosis
Una de las infecciones mas comnes en
el oeste y sur de USA.
Se adquiere por inhalacin de micelios y
microconidias.
Gmente se autolimita.
En personas inmunocomprometidas
puede ser letal.
Comn en pctes con inmunosupresores
o en VIH(+).

Historia
1905: Samuel Darling
patologo, 1ero en examinar
tejidos y medula osea de un
pcte que murio al que se le
atribuyo TB miliar.
Asombrado de encontrar en
microscopio pequeos
cuerpos la mayoria de estos
intracell.
Penso que era una especie de
leishmania y le dio el nombre
de histoplasma capsulatum
por la capsula que observaba.

Histoplasmosis
1912: Rocha-lima sugiriern que se parecia
mas a una levadura que a un protozoo.
20 aos despes crecio en cultivo a 37C
como una levadura.
Por muchos aos confundiern histoplasmosis
con TB, llevando a estos enfermos a casas de
personas con tuberculosis y contagiandose
posteriormente de est.

Microbiologa
Familia: Ascomicetos
2 fases:
Levaduriforme
Micelial : 2 tipos de colonias:
Cafes (B): producen pigmento. Mas virulentas en ratones que las
de clase A.
Albinas (A)
: crecen mas rapido en cultivos y pierden
capacidad de producir esporas

Crecen a 37C, requieren calcio, hierro,

vitaminas para su crecimiento.
El calcio se une con proteinas para la ayuda de
sintesis de estas.

Microbiologia
2 tipos de conidias:
Macroconidias: largas, ovoides de 815micras, con protuberancias delgadas
como tuberculomas.
Microconidias: 2-5 micras. Mas
infectantes por su tamao mas fcil de
llegar a bronquios y alveolos.
3 estados durante la conversin:
1. Desacoplamiento y disminucin de
sintesis de prot.
2. No detectable en respiracin.

Epidemiologia
Micosis endemica mas prevalente en
USA.
America, Africa y Asia.
Tierras con excrementos de pajaros y
murcielagos.
Contagio por aerosoles.

Fisiopatologa
Inhalacin de
microconidias

Llegan a los
alveolos son
engullido por los
macrofagos

Activacin de
neutrofilos y
linfocitos
Levaduras
crecen y se
multiplican
dentro de
los
macrofagos
inactivos

Usandolos
como
transporte
para ir a los
Ga.
Linfaticos.

TRASFORMAND
OSE EN
LEVADURAS EN
GEMACIN.
Depende de la
disponibilidad de
calcio y hierro en
los macrofagos.

Propagacin
por via
HEMATOGEN
A

Fisiopatologa
2 semanas
despes

Linf T producen
INF- g para
ayudar a los
macrofagos a
destruir el
histoplasma.

Interviniendo
TNF alfa
IL-12

En pacientes inmunocompetentes:
Macrofagos, linf y cel epiteliales se organizan formando
granulomas que contienen a los moo. (fibrosis y
calcificacin)
Pueden encontrarse en regiones endemicas
calcificaciones hepatoesplenicas.
Si hay deficiencia de la inmunidad celular la infeccin se
disemina. (med osea, bazo, higado, gand suprarenales,

Infeccin Pulmonar
Infeccin primaria aguda:
Incubacin: 7-21 das, pico da 14.
El 90% de las infecciones primarias no
se reconocen, asintomaticas o simulan
una gripa.
Depende de el tamao del inoculo.
Edades extremas,
inmunocomprometidos pueden dllar
mas fcil enfermedad diseminada.

Infeccin pulmonar
Clinica:

Cefalea
Fiebre, escalofrios
Tos seca
Crepitaciones
Dolor toracico (adenomegalias mediastinales)
Dolor pleuritico (no tan comn)
hepatoesplenomegalia
Astenia, adinamia, mialgias.
Gmente se resuelve a los pocos das, puede durar semanas
dependiendo el tamao del inoculo.
Presentan manifestaciones reumatologicas como:
artralgias, eritema nodoso, eritema multiforme.

Diagnstico
Consolidacione
s (parches)
generalizados.
Linfadenopatias
hiliares
calcificados.
buckshot
apariencia de
perdigones.

Diagnstico

Clinica
HC completa ya que es dificil diferenciarlo de neumonia
Hemograma: normal, 30% con leucocitosis o leucopenia.
Fosfatasa alcalina elevada.
6% pueden presentar pericarditis: gmente refieren
antecedente de infeccin respiratoria 6 sem antes.
(frote pericardico, silueta cardiaca agrandada, EKG
elevacin del ST)
Dx diferencial: sarcoidosis.
Pcte curado: pueden quedar cavitaciones,
calcificaciones en bazo e higado. Pensar en TB e
histoplasma

Reinfeccin aguda
Es comn en areas endemicas.
Personas que se exponen y el inoculo
es alto pueden presentar cuadro de
influenza moderado.
Dura 3 das.
Rx de torax : nodulos pequeos
difusos generalizados en ambos
campos pulmonares.
No encontramos linfadenopatias.

Complicaciones de histoplasmosis
1ria
HISTOPLASMOMA

GRANULOMA Y FIBROSIS
MEDIASTINAL

Complicacin infrecuente de
histoplasmosis primaria .
Lesin que suele ser similar
a un fibroma.
Se localiza en el pulmn,
masa que con el tiempo va
creciendo.
Causado por el estimulo
persistente antigenico de
las levaduras.
Inflamacin activa en la
periferia con una esfera
interna y calcificaciones
centrales .
Rx de torax: anillo

Aumento de linfadenopatias,
nodulos con contenido fibrotico
de 8-10 cm.
Asintomatico
Puede afectar vias aereas,
esofago o vena cava por
efecto de masa.
Puede causar retraccin de
vas aereas llevando a
neumonia postobstructiva,
bronquiectasias e hipoxemia.
Depositos fibroticos
mediastinales por una
respuesta inmune aumentada.
Invade esofago, vena cava,
vias aereas.

Fibrosis mediastinal

Histoplasmosis Crnica
pulmonar
En el 90% de los casos se encuentran lesiones
cavitarias en lobulos superiores.
Hombres > 50 aos con enfermedad pulmonar
crnica.
Cavitaria: fiebre baja, tos con expectoracin,
disnea, perdida de peso. Menos comn
hemoptisis, diaforesis, dolor toracico.
Rx de torax: infiltrados en parche que van
formando consolidacin y progresan a cavitacin.
Laboratorios se encuentran normales la mayoria
de las veces.

Cavitaciones

Histoplasmosis crnica
pulmonar
Lesin temprana :
neumonitis intersticial

Compromiso vascular
Adelgazamiento de la
intima
Obliteracin venosa
Presencia de
inflamacin

Adelgazamiento de
las paredes
alveolares.
Infiltrado inflamatorio
compuesto por
linfocitos y
macrofagos alrededor
de la bulla

Causa necrosis que

asemeja a infarto

Histoplasmosis crnica
pulmonar
Presencia de exudado y bullas con
evidencia de levaduras.
Necrosis que reviste la cavitacin
y pequeas lesiones necroticas
encapsuladas.
Areas de infarto que son
reemplazadas por cicatrices en el
parenquima.

Fase de sanacin
Fibrosis y retraccin del parenquima
pulmonar, puede persistir la necrosis
de caseificacin rodeada de celulas
epiteloides, cells gigantes y linfocitos,
con presencia de bullas vecinas que
pueden ampliar la zona afectada.
La recuerrencia puede darse aprox en
un 20% de los pctes.
Cultivos gmente negativos, se trata
con antifungico y 70% resuelve.

Histoplasmosis diseminada
PDH
Crecimiento lento del hongo en otros
organos
Factores de riesgo:
Mayores
Inmunocomprometidos
Uso de antagonistas de FNT

Puede darse por una reexposicin o

por una reactivacin endgena.

PDH

Histoplasmosis
diseminada aguda

Histoplasmosis
diseminada
subaguda

Histoplasmosis
diseminada crnica

Mas en nios.
VIH(+).
Linfomas
Se cree q es una
progresin de la
expo primaria ya
que predominan los
sntomas
respiratorios.
Tos seca,
crepitaciones, baja
de peso,
linfadenopatias
cervicales diarrea,
lesiones en piel.
Menos comn:
ictericia, lceras
orofaringeas.
Anemia, leucopenia,
trombocitopenia

Sntomas con mayor

duracin.
Fiebre solo en 50%
de los casos, perdida
de peso si es comn.
lceras orofaringeas,
hepatoesplenomegal
ia, labs menos
llamativos
(leucopenia y
trombocitopenia
40%)
Se encuentran
granulomas en
organos, imp
compromiso de TGI,
lceras y
perforaciones mas
comn ileon.
Endocarditis

Malestar gral y
letargia. (mas
comn)
Fiebre en 30% y es
baja.
lceras mas
profundas e
induradas sin dolor.
Laringe, encias,
Mucosa, lengua lo
mas comprometido.
Lesiones abundante
infla, se puede
confundir con
neoplasia. Mas
levaduras en el
centro.
Comprometer
higado, SNC pero es
menos comn.

Diseminada crnica

Histoplasmosis ocular
Uveitis:
Presencia de granulomas en uvea
Se encuentran levaduras en las lesiones

POHS: (presumed ocular histoplasmosis Sx)

Uveitis posterior o coroiditis.
En pctes con test de histoplasmina en piel (+) y
calcificaciones intratoracicas.
Presencia de cicatrices, disminucin de humor vitreo e
inflamacin del segmento anterior.
Histospots
Genera hemorragia y perdida de la agudeza visual en 60%
de los casos.
Abundantes linfocitos, no se ven las levaduras.

Diagnstico
Aislamiento de tejidos
o fluidos:
Cultivos a 30C, 3-6
sem de incubacin.
Esputo 90% (+) entre
mas muestras mejor.
Hemocultivos 50% (+).

Biopsia de tejido :
se observan las
levaduras
Metalamina de plata o
acido peryodico de
schif

Wright Giemsa

Diagnstico
Anticuerpos contra histoplasma:
Fijacin del complemento (FC)
Inmunodifusin
En pctes inmunocompetentes sin enfermedad grave
en los que se puede esperar el resultado.
En cavitaciones y enf diseminada es til. Gmente
salen (+).
Falsos (+) FC: TBC, sarcoidosis, linfoma e inf por
hongos.
FC: puede persistir (+) por aos, titulos bajo me
sugieren que estuvo en contacto con la enfermedad.

Diagnstico
Deteccin de
antigenos
Inmunoensayo, deteccin
de polisacarido de
Histoplasma.
En suero, orina (sensi 90%
en VIH(+)) u otros fluidos
corporales.
Bueno en enfermedad
diseminada.
No es til en granulomas,
mediastinitis o formas
focales de la enfermedad.
Falsos (+):
coccidiodomicosis,
paracoccidiodomicosos y
blastomicosis, aspergillus

Test en piel / PCR /LDH

Test en piel: histoplasmina, es
til para saber si ha habido una
exposicin previa.
PCR: no est estandarizado.
LDH: > 600 IU/ml .

Tratamiento

PULMONAR AGUDA

HISTOPLASMOMA,
GRANULOMA
MEDIASTINAL,
FIBROSIS
MEDIASTINAL
CAVITARIA

No se trata, a menos que lleve 1 mes

sinmejoria o que presente hipoxemia.
Itraconazol 200mg c/8 hrs por 3 das y
continuar 200 mg c/ 12 hrs por 6-12
semanas.
No TVO anfotericina B deoxycolate 0.71mg/kg dia.
No hay evidencia de corticoide, sin
embargo se puede admon por 14 das.
Itraconazol 200mg c/8hrs por 3 das
seguido de 200 c/12hr de 6-12 semanas.
Si masa que obstruye corticoide
prednisona 80mg 1-2 semanas.
Evaluar necesidad de Cx.
No se trata, seguimiento con Rx cada 23meses
Itraconazol 200mg c/8hr seguido de
200mg 1 o 2 veces al da por 12-24
meses.

Tratamiento
DISEMINADA
SUBAGUDA Y
CRNICA
MENINGITIS

ENDOCARDITIS

PERICARDITIS

Itraconazol 200mg c/8hrs y contiuar

200mg 2 veces al da por 12 meses.

Anfotericina B lipsosmal 3-5mg/kg 4 a 6

semanas, seguido de itraconazol 200mg
c/12 hrs por 1 ao.
Puncin lumbar semanal, mirar mejoria
de glucosa.
Anfotericina liposomal.
Anfotericina B deoxycolato 0.7-1m/kg/dia
por 2 semanas.
CIRUGIA
AINES
Corticoide 1-2 semanas
Itraconazol : mismas dosis hasta 12
meses.

Tratamiento
ARTROPATIA

Itraconazol
AINES
Corticoides si manejo de dolor es dificil.

OCULAR

No requiere antifngico.
Antiangiogenico intravitreo para evitar
nevascularizacin.

MISCELANEO

EMBARAZO: anfotericina B liposomal o

deoxycolato.
PREVENCIN: en inmunosuprimidos o
VIH(+) CON CD4 < 150, itraconazol
200mg da.
N95 trabajadores en obras, cuevas de
murcielgos y regin endemica.

GRACIAS

Bibliografia
1.
2.
3.
4.

Mandell, infectious diseases, Histoplasma capsulatum,

cap, 264, part III, pag: 3305-3318.
Carol Kaufman, MD, Histoplasmosis, clin, chest, med, 30
(2009), 217-225, published by elsevier.
Harrison, principios de medicina interna, 17 edicin, Vol 1
histoplasmosis capitulo 192, pags: 1244- 1246.
Carol Kaufman, diagnosis of histoplasmosis of
inmunosupressed patients, current opinion in infectious
diseases 2008. 421-425.