A

,
T S
N
E
E
D
Y
S
V
A
A
O D L PA
N E A
L
T CU A
M
E
D ER EN
L
F U LA A A.
N
C
T
I
E
E IN C
C
N
C U RE AN
D A R
O
U
O
R
C
N
P
IG

S
E
N
O
I
C
O
A
L
R
M
E
E
S
I
T
D
L
L
A
O
O
B
C
I
A
T
D

E IP
M L

son enfermedades genticas que conllevan

episodios cardiovasculares precoces
Los lpidos, el colesterol y los triglicridos son
molculas insolubles que circulan en el
plasma unidas a protenas formando
lipoprotenas.
El cuerpo humano utiliza tres tipos de
sustancias como vehculos de transporte de
energa lipdica:
Los quilomicrones y otras lipoprotenas
plasmticas en las que se transportan los
triacilgliceroles.
Acidos grasos unidos a la albmina srica

O
E
D IC
M
S
E

D
S
A
O
S
D
I
E L
M
O
R
T
E
I
F
S
N
E P
E
D

DEFECTOS DE UN SOLO GEN

QUE PRODUCEN DFICIT DE
VARIAS ENZIMAS, Y LOS
DEFECTOS DE OTRAS
PROTENAS ACTIVADORAS NO
ENZIMTICAS PERO PRECISAS
PARA LA HIDROLISIS DE
CIERTOS SUSTRATOS.

Entre las enfermedades de

depsito lisosmico tenemos:

ENFERMEDAD DE GAUCHER
es una enfermedad hereditaria
autosmica recesiva, causada por la
deficiencia de la enzima
glucocerebrosidasa.
Los sntomas clnicos surgen por la
infiltracin de distintos rganos,
especialmente hgado, bazo y mdula
sea por estas clulas de Gaucher.
Es una enfermedad multisistmica y
altamente heterognea, que est

TRATAMIENTO
ESPLENECTOMA: corregir las
alteraciones hematolgicas, y el
transporte de medula sea puede
estar indicado en algunos casos.

MUCOPOLISACARIDOSIS I

caracterizada por la deficiencia de

-L-iduronidasa, una hidrolasa
lisosmica que cataliza la
hidrlisis de los residuos -Lidurnicos terminales del
dermatn sulfato y heparn
sulfato.
La incidencia a nivel global es de
aproximadamente 1 de cada
100.000

SIGNOS Y SNTOMAS

E
T
A

O
R

E
L
C
S
E

O
R

S
I
S

La ateroesclerosis puede daar

directamente al rin por una estenos de
la arteria renal
Sus expresiones clnicas pueden ser de
dos naturalezas:
CRNICAS: como sucede en la angina de
pecho estable asociada al esfuerzo o en
la claudicacin intermitente, previsible y
reproducible
AGUDOS: son mucho ms graves, como
infarto de miocardio, accidentes
cerebrovasculares o muerte sbita de

INICIO DE LA ATEROESCLEROSIS

RMACIN DE LA ESTRA GRASA:

FISIOPATOLOGA DE LAS LDL

El papel fisiolgico de las LDL circulantes es
aportar el colesterol a las clulas hepticas.
Las LDL circulantes del plasma para llegar a las
clulas extrahepticas tienen que atravesar el
endotelio capilar y penetrar en el fluido
intersticial

LAS HDL CIRCULANTES Y SU PASO

POR LA NTIMA ARTERIAL
Las HDL tambin pasan constantemente del
torrente sanguneo a la pared arterial, estas
partculas son menores que las LDL y no poseen
cargas positivas en su componente de
apolipoprotena, lo que les permite moverse con

EL TRANSPORTE REVERSO DEL

COLESTEROL
Esta ruta del colesterol de las clulas
perifricas, como son las clulas
espumosas de la ntima hacia el hgado, es
lo que se conoce con el nombre de
"transporte reverso del colesterol. Esta
ruta tiene 2 etapas, una temprana que
ocurre en los fluidos extracelulares de los
tejidos extrahepticos y otra tarda,
despus que las partculas que
transportan el colesterol derivado de las
clulas han penetrado el torrente

ENFERMEDAD
DE WOLMAN
La enfermedad de Wolman es un trastorno autosmico recesivo
causado por una deficiencia completa de la lipasa cida
lisosmica.
Los pacientes con enfermedad de Wolman no logran hidrolizar los
lpidos neutros, lo cual da por resultado su acumulacin en el
interior de las clulas. La enfermedad se presenta dentro de las
primeras semanas de vida con hepatosplenomegalia, esteatorrea,
calcificacin suprarrenal e incapacidad para medrar. La
enfermedad suele ser fatal en el primer ao de vida y puede
diagnosticarse mediante la identificacin de la actividad de la
lipasa acida en fibroblastos o en muestras de biopsia de tejido
heptico

Enfermedad de Wolman. En la radiografa de

abdomen (fig. 1) se aprecia una imagen
clcica que corresponde a las suprarrenales
calcificadas

ENFERMEDAD POR ALMACENAMIENTO DE STER DE

COLESTERILO:

La enfermedad por almacenamiento de

steres de colesterilo es una variante
menos grave de la misma anomala
gentica, en la cual la actividad de la lipasa
acida es detectable pero baja. Los
pacientes con este trastorno a veces se
presentan durante la infancia con
hepatomegalia e hiperlipidemia mixta,
como consecuencia del ascenso de niveles
de LDL y VLDL plasmticos. Otros
presentan el problema en una etapa ms
tarda de la vida con fibrosis heptica,
hipertensin portal o ateroesclerosis
prematura.

CITOESTEROLEMIA:
La citoesterolemia es una enfermedad autosmica recesiva rara
causada por mutaciones en uno de dos miembros de la familia del
transportador de cartucho que se une al trifosfato de adenosina (ATP),
ABCG5 y ABCG8. Estos genes son expresados en el intestino y en el
hgado, donde forman un complejo funcional para limitar la absorcin
intestinal y favorecer la excrecin biliar de esteroides neutros derivados
de plantas y animales.
En la citoesterolemia, la absorcin intestinal de esteroles vegetales est
aumentada y su excrecin biliar est reducida, lo cual ocasiona un
aumento de los valores plasmticos de citoesterol y otros esteroles
vegetales.
Los pacientes con citoesterolemia pueden tener cifras plasmticas
normales o altas de colesterol. Sea cual sea su nivel de colesterol,
estos pacientes desarrollan xantomas cutneos y tendinosos, as como
ateroesclerosis prematura.

TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTENAS

CLASIFICACIN Y COMPOSICIN DE LAS

LIPOPROTENAS: Las lipoprotenas son complejos de
gran tamao, en su mayor parte esfricos, que trans
portan lpidos (principalmente triglicridos, steres
colesterol y vitaminas liposolubles) a travs de los
lquidos del organismo (plasma, lquido intersticial y
linfa) hacia los tejidos y desde los mismos. Las li
poprotenas desempean un papel esencial en la
absorcin del colesterol de los alimentos, los cidos
grasos de cadena larga y las vitaminas liposolubles, el
transporte de triglicridos, colesterol y vitaminas lipo
solubles desde el hgado hasta los tejidos perifricos y
el transporte del colesterol desde los tejidos
perifricos hasta el hgado.

Clases principales de lipoprotenas

Lipoprotena Densidad
s
g/mlb

Tamao
en nmc

Movilidad
elctroforetica

apoliproteinas
mayores

otros

quilomicron
es

75-1200

origen

Apo B-48

Remanentes 0.930de
1.006
quilomicrn

30-80

Pre b lenta

Apo B 48

A-I, A- IV,
esteres retinil
C-I, C II,
C- III .
E, A- I , A- Esteres de retinil
A IV ,C I C
II C III

Vldl

0.930
1.100

30 - 80

Pre b

Apo B 100

Vitamina e

IDL

1.006- 1.
019

25-35

Pre b lenta

Apo B 100

Vitamina e

LDL

1.019
1.063

18-25

Apo B
100

Vitamina e

HDL

1.0631.210

5 - 12

alfa

ApoA I

LCAT,CETP. paroxonasa

LPA

1.050

25

Pre b

ApoB 100

0.930

Otros componente

VLDL: Lipoprotena de muy baja densidad; IDL: Lipoprotena de

densidad intermedia;
LDL: Lipoprotena de baja densidad;
HDL: Lipoprotena de alta densidad;
Lp(a): Lipoprotena A; LCAT: Aciltransferasa de lecitina y colesterol;

TRANSPORTE DE LPIDOS
ALIMENARIOS VIA ENDOGENE Y
EXGENA

APOIIPOPROTEINA

FUENTE PRIMARIA

VINCULACIN A LIPOPROTENA

FUNCIN

ApoA-I

intestino, hgado

HDL, quilomicrones

Protena estructural para HDL

ApoA - II

Hgado

HDL. quilomicrones "

Protena estructural para HDL

ApA-IV

Intestino

HDL, quilomicrones

Desconocida

ApoA-V

Hgado

VLDL

Desconocida

ApoB-48.

Intestino.

Quilomicrones ' %

Protena estructural para quilomicrones

ApoB-100.

VLDL, IDL. LDL, Lp(a)

Protena estructural para VLDL, LDL, IDL, Lj)(a); ligando, para

fijacin a receptor de LDL

Hgado

ApoC-I

Hgado

Quilomicrones. VLDL, HDL

Desconocida \

ApoC-II

Hgado

Quilomicrones, VLDL, HDL ,

Cofactor para LPL ;

ApoC III

Quilomicrones. VLDL, HDL

Inhibe la fijacin de lipoprotena a receptores

Hgado

ApoD

Bazo, cerebro

HDL \

Desconocida.

poE

Remanentes de quilomicrn.

"Ligando para fijacin receptor de LDL ' '

hgado

ApoH

Hgado

Quilomicrones, VLDL, LDL,

Glucprotena 1 B2

ApoL

HDL

Desconocida

Hgado

KDL

Desconocido

HDL

Desconocida

Apo(a)

Hgado

LPa

Desconocida

METABOLISMO DE LAS HDL Y TRANSPORTE INVERSO DE COLESTEROL

Todas las clulas nucleadas sintetizan colesterol, pero slo los hepatocitos pueden
metabolizar de manera eficiente y excretar el colesterol del organismo.
Las partculas de HDL nacientes son sintetizadas por el intestino e hgado. Las
partculas de HDL discoides recin formadas contienen apoA-I y fosfolpidos
(principalmente lecitina) pero rpidamente adquieren colesterol no esterificado y
fosfolpidos adicionales de los tejidos perifricos al transportarse por la protena de
cartucho de unin a trifosfato de adenosina (adenosinetriphosphate, ATP) de la
protena de membrana Al (ATP-bindingcassetteprotein Al, ABCA1). Una vez
incorporado la partcula de HDL, el colesterol es esterificado por la aciltransferasa
de lecitina y colesterol (LCAT), una enzima del plasma vinculada a HDL. Conforme
las HDL adquieren ms steres colesterilo, se vuelven esfricas y apolipoproteinas
y lpidos adicionales son transmitidos a las partculas desde las superficies de
quilomicrones y VLDL durante la liplisis.El colesterol de las HDL es transportado a
los hepatocitos por una va indirecta y una directa. Los steres colesterilo de las
HDL se transfieren a lipoprotenas que contienen ApoB en intercambio por
triglicridos, por accin de la protena de transporte de esteres colesterilo
(cholaterylester transfer protein, CETP).
Los steres colesterilo luego son; retirados de la circulacin mediante endocitosis
mediada por el receptor de LDL. El colesterol de las HDL tambin puede ser
captado directamente por los hepatocitos a travs de la clase de receptores
depuradora BI (scavenger receptor classBl, SR-BI), un receptor de la superficie
celular que media el transporte selectivo de lpidos hacia las clulas.

TRANSTORNOS PRIMARIOS DE LA
BIOSINTESIS DE LAS LIPOPROTENAS:
B.1 ABETALIPOPROTEINEMIAS:

La abetalipopropteinemia es una enfermedad autosmica rara causada

por mutaciones en el Gen que codifica MTP, la cual transfiere los lpidos
a los quilomicrones nacientes VLDL en el intestino y en hgado
respectivamente. Los niveles plasmticos de colesterol y triglicridos son
muy bajos en este trastorno y no se detectan quilomicrones, VLDL, LDL o
ApoB. Los padres de los pacientes con abetalipoproteinemia (que son
heterocigotos obligados) tienen niveles plasmticos normales de lpidos
y ApoB.

La abetalipoproteinemia por lo general se presenta en las primeras

etapas de la infancia con diarrea y deficiencia para medrar y
clnicamente se caracteriza por absorcin deficiente de grasas,
degeneracin espino- cerebelosa, retinopata pigmentada y
acantocitosis. Las manifestaciones neurolgicas iniciales son prdida de
los reflejos tendinosos profundos, a lo cual acompaa una disminucin
de la sensacin vibratoria y propioceptiva de la parte distal de las
extremidades inferiores, dismetra, ataxia y desarrollo de una marcha
espstica, a menudo hacia el tercer o cuarto decenio de vida.

DEFECTO FAMILIAR DE LA APOB-100

El defecto familiar de la ApoB-100
(familialdefective apoB-100, FDB) es un
trastorno heredado en forma dominante que
desde el punto de vista clnico semeja a la FH
heterocigota.

DEFICIENCIA DE LIPASA DE LIPOPROTENA Y APOCLL (SNDROME DE QUILOMICRONEMIA FAMILIAR;

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO I)

La deficiencia genrica de LPL o ApoC-II da por resultado

alteraciones en la liplisis y elevaciones profundas en los
quilomicrones plasmticos. Estos pacientes tambin
presentan elevaciones de las VLDL plasmticas pero
predomina la quilomicronemia. En condiciones normales,
los quilomicrones son deslipidizados y retirados de la
circulacin al cabo de 12 h despus de la ltima comida,
pero en los pacientes con deficiencia de LPL, los
quilomicrones ricos en triglicridos persisten en la
circulacin por algunos das.

FORMA DE TRATAR LA
ENFERMEDAD

La principal intervencin teraputica en los sndromes de quilomicronemia

familiar es la restriccin de grasas alimentarias (a un mnimo de 15 g/da)
y los suplementos de vitaminas liposolubles. La suplementacin calrica
con triglicridos de cadena media, los cuales se absorben directamente
hacia la circulacin portal, es de utilidad, pero puede acompaarse de
fibrosis hepticas cuando se utiliza por perodos prolongados. Cuando la
restriccin de las grasas en la alimentacin por s sola no da resultado
para resolver la quilomicronemia, los aceites de pescado han sido
eficaces en algunos pacientes. En los enfermos con deficiencia de ApoC
-lI, la ApoC-II puede proporcionarse mediante infusin de plasma fresco
congelado para resolver la quilomicronemia. El tratamiento de las-mujeres
con sndrome de quilomicronemia familiar constituye un reto especial
durante el embarazo, ya que en ste aumenta la produccin de VLDL.
Puede requerirse plasmafresis si se desarrolla pancreatitis y la
quilomicronemia no responde a la dietoterapia.

B.3 DEFICIENCIA DE LIPASA HEPTICA:

La HDL es un miembro de la misma familia de genes

que la LPL e hidroliza triglicridos y fosfolpidos en
remanentes de lipoprotenas y en HDL. La deficiencia
de HL es un trastorno autosmico recesivo muy raro
que se caracteriza por ascenso de los niveles
plasmticos de colesterol y triglicridos (hiperlipidemia
mixta), debida a la acumulacin de remanentes de
lipoprotena. La HDL-C es normal o est elevada. El
diagnstico se confirma determinando la actividad de
HL en plasma despus de aadir heparina. Debido al
pequeo nmero de pacientes con deficiencia de HL,
se desconoce la relacin entre este defecto gentico

DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR (HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III):

Al igual que la deficiencia de HDL, se caracteriza por hiperlipidemia mixta debida a la

acumulacin de partculas de remanentes de lipoprotenas.
La ApoE se encuentra en mltiples copias en los remanentes de quilomicrn y VLDL y
media su eliminacin por medio de los receptores de lipoprotena de los hepatocitos.
La FDBL se debe a variaciones genticas de la ApoE qu interfieren en su capacidad para
unirse a los receptores de lipoprotenas.
El gen de APOE es polimrfico en su secuencia y da por resultado la expresin de tres
isoformas comunes: apoE3, apoE2 y apoE4.
Aunque el alelo apoE4 se vincula con niveles de LDL-C levemente ms altos y un mayor
riesgo de cardiopata coronaria, no guarda relacin FDBL.
Los pacientes con apoE4 tienen una mayor frecuencia de enfermedad de Alzheimer de inicio
tardo.
La ApoE2 muestra menor afinidad por el receptor a las LDL; por tanto,
los remanentes de quilomicrn y de VLDL que contienen apoE2 son retirados del plasma a
una velocidad ms lenta.
Los individuos que son homocigotos para el alelo E2 (genotipo E2/E2) comprenden el
subgrupo ms comn de pacientes
con disbetalipoproteinemia familiar.

Los pacientes con FDBL por lo general se presentan en la

adultez con xantomas y cardiopata coronaria y vasculopata
perifrica prematuras.
La enfermedad rara vez se manifiesta en las mujeres antes de la
menopausia.
Diagnostico de la enfermedad:
El mtodo tradicional para el diagnstico de este trastorno es
utilizar la electroforesis de lipoprotenas; en la FDBL, los
remanentes de lipoprotenas se acumulan en una banda beta
amplia.
Los mtodos para confirmar el diagnstico de FDBL consisten
en medir la VLDL-C mediante ultra centrifugacin y calcular el
ndice de VLDL-C: triglicrido plasmtico total; un ndice >0.30
es compatible con el diagnstico de FDBL. Los mtodos de
protenas (identificacin de fenotipo de ApoE) o los basados en
el DNA (identificacin del genotipo de la ApoE) pueden realizarse
para confirmar la homocigosidad para apoE2.
Tratamiento:
Dado que la FDBL conlleva un mayor riesgo de ASCVD
prematura, deber tratarse de manera radical. Puede reducirse
la ingesta de alcohol. En las mujeres posmenopusicas con
FDBL, la dislipidemia responde al tratamiento restitutivo de
estrgeno. Los inhibidores de la reductasa de HMG-CoA, los
fibratos y la niacina, en general son eficaces en el tratamiento de
FDBL, y a veces se requiere farmacoterapia combinada.

B.5 HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR
La hipercolesterolemia
familiar es un trastorno
autosmico dominante
caracterizado
por
elevacin
en
los
niveles plasmticos de:
LDL-C con triglicridos
normales, xantomas en
los
tendones
y
ateroesclerosis
coronaria prematura.

B.6 HIPERTRIGLICERIDEMIA
FAMILIAR
La
hipertrigliceridemia
familiar es un trastorno
autosmico
dominante
relativamente comn (uno
en
500)
de
causa
desconocida
que
se
caracteriza por elevacin
moderada de triglicridos
plasmticos acompaada
de
elevaciones
ms
modestas del colesterol.

Clasificacion de frederickson de las hiperlipoproteinemias

Fenotipo

IIA

IIB

III

IV

VLDL

Quilomicron
es y VLDL

Lipoprotena alfa

Quilomicron
es

LDL

LDL y VLDL

Remanente
s de
quilomicron
y VLDL

Triglicridos

++++

--

++

++ a +++

++

++++

Colesterol

+ a ++

+++

++ a +++

++ a +++

-- a +

++ a +++

LDL- Colesterol
HDL-Colesterol
Aspecto del plasma

-Lechoso

Claro

Claro

Turbio

Turbio

Lechoso

Eruptivos

Tendinosos,
tuberosos

Ninguno

Palmares,
tuberoerupt
ivos

Xantomas

Ninguno

Eruptivos

Pancreatitis

+++

+++

Ateroesclerosis
coronaria

+++

+++

+++

+/-

+/-

Ateroesclerosis
perifrica

++

+/-

+/-

Defectos moleculares

LPL Y apoCII

Receptor de
LDL y apoB100

Desconocido

ApoE

Desconocido

Desconocid
o

Nomenclatura gentica

FCS

FH, FDB

FCHL

FDBL

FHTG

FHTG

B.7 TRASTORNOS GENTICOS

DEL METABOLISMO DE LAS HDL
Las mutaciones en
determinados genes
que
codifican
protenas
decisivas
en la sntesis y el
catabolismo de las
HDL
producen
variaciones notables
en
los
niveles
plasmticos de HDLC.

B.8 DEFICIENCIA DE APOA-L Y

MUTACIONES DE APOA-L
La deficiencia gentica completa de
apoA-I debida a mutaciones en el gen
de la apoA-I produce una ausencia
virtual de HDL del plasma.

B.9 ENFERMEDAD DE
TANGIER
La enfermedad
de
Tangier guarda relacin
con la enfermedad con
enfermedad
ateroesclertica
prematura, pero el riesgo
no es tan alto como
podra reducirse de la
notable reduccin de los
niveles plasmticos de
HDL-C y apoA1.

B.10 DEFICIENCIA DE
LCAT
La deficiencia de LCAT
es un trastorno
raro
causado por mutaciones
en la aciltransferasa de
lecitina: colesterol. La
LCAT es sintetizada es
sintetizada en el hgado
y secretado hacia el
plasma
donde circula
unida a lipoprotenas.

B.11 HIPOALFALIPOPROTEINEMIA
PRIMARIA
La hipoalfalipoproteinemia
se define como un nivel
plasmtico de HDL-C por
debajo del dcimo centil
en pacientes con cifras de
colesterol y triglicridos
relativamente
normales,
sin causas
secundarias
evidentes de descenso de
HDL-C y sin signos clnicos
de deficiencia de LCAT o de
enfermedad de Tangier.

TRANSTORNOS
SECUNDARIOS DEL
METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTEINA

B.12 OBESIDAD
La obesidad
a menudo,
aunque no siempre, se
vincula con hiperlipidemia.
El incremento de la masa
de
adipocitos
y
la
disminucin concomitante
de la sensibilidad a la
insulina que acompaa a la
obesidad tienen mltiples
efectos en el metabolismo
de los lpidos.

B.13 DIABETES
MELLITUS
Los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 en general no sern
hiperlipidmicos si tienen un control
satisfactorio de glucemia.

 Los pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 suelen ser dislipidmicos, aun
cuando tengan
un control
relativamente
satisfactorio
de la
glucemia. Los altos niveles de
insulina y la resistencia a la insulina
que acompaan a la diabetes tipo 2
ejercen mltiples efectos
en el
metabolismo de las grasas

B.14 ENFERMEDADES DE LA
TIROIDES
El
hipertiroidismo
conlleva elevacin en
los
niveles
plasmticos de LDL-C,
debido principalmente
a
un
menor
funcionamiento
del
receptor
de LDL
heptico
y
una
depuracin tarda

B.15 TRANSTORNOS
RENALES
El
sndrome
nefrtico se vincula
con
hiperlipoproteinemia
, el cual suele ser
mixta pero puede
manifestarse como
hipercolesterolemia
o
hipertrigliceridemia

B.16 TRANSTORNOS DEL

HGADO
La hepatitis grave y
la
insuficiencia
heptica
conllevan
reducciones
importantes en el
colesterol
y
los
triglicridos
plasmticos
,
originados por una
capacidad
de

B.16 ALCOHOL
El efecto ms comn del
consumo de alcohol es el
aumento de las concentraciones
plasmticas de triglicridos. El
consumo de alcohol estimula la
secrecin heptica de VLDL,
posiblemente inhibiendo la
oxidacin heptica de cidos
grasos libres , los cuales luego
favorecen la secrecin de VLDL
y la sntesis heptica de
triglicridos.

B.17 ESTRGENOS
La administracin de estrgenos
conlleva una mayor sntesis de VLDL y
HDL que da por resultado una
elevacin en los triglicridos
plasmticos y en las HDL-C.

B.18 ENFERMEDADES POR EL

ALMACENAMIENTO DE GLUCGENO
Otras causas ms raras
de
hiperlipidemias
secundarias
incluyen
enfermedades
por
almacenamiento
de
glucgeno
como
la
enfermedad
de
Von
Gierke, la cual es causada
por mutaciones
en l
glucosa-6- fosfatasa.

B.19 SNDROME DE
CUSHING
El
exceso
de
glucocorticoides
guarda relacin con
un aumento
de la
sntesis de VLDL e
hipertrigliceridemia.
Los pacientes
con
sndrome de Cushing
tambin
tienen
elevaciones leves de
LDL-C plasmtica.

C) LIPODISTROFIAS
Consiste en una prdida
generalizada o parcial de la
grasa
corporal,
acompaada a menudo por
alteraciones
metablicas
como resistencia insulinica
con o sin hiperglucemia,
hipertrigleceridemia,
poliquistosis
ovrica
o
hipercatabolismo
con
funcin tiroidea anormal.

Gracias