Cdiz

2015

PROTOCOLO DIABETES
MELLITUS TIPO 1 EN NIOS Y
ADOLESCENTES

Julin Andrs Tamayo Serrato

MIR 3 de Endocrinologa y Nutricin
9 de Febrero de 2015

Julin Tamayo

INTRODUCIN

INTRODUCCIN
Julin Tamayo

DM1 menores de 18 aos

Sensibilidad insulina variable
Maduracin sexual
Crecimiento
Abilidad de autocuidado
Supervisin en domicilio y escuela
Vulnerabilidad individual a hipoglucemia
(Neurolgico)

INTRODUCCIN local
Julin Tamayo

DM en menores de 15 aos
0.1 / 100,000 Venezuela
57.6 / 100,000 Finlandia
ESPAA 20.6 / 100,000
Diferencia entre la comunidad de mayor prevalencia y la
menor es el doble.

Clsicamente la ms alta incidencia en la

pubertad
Sin embargo edad 5-9 tiene la ms alta
Mayor en hombres (si alta incidencia) y en mujeres (si
baja incidencia)

Incidence and temporal trends of childhood type 1

diabetes between 1975 and 2012 in Navarre (Spain)
Julin Tamayo

Luis Forga Llenasa, Mara Jos Goi Iriarte, Koldo Cambra Contin, Berta Ibez
Beroiz, Mara Chueca Guendulain, Sara Berrade Zubiri

Objetivo: Determinar la tendencia en la incidencia de diabetes

tipo 1 en Navarra entre 1975 y 2012 por edad y sexo.

01/01/1975 - 31/12/1991
01/01/1992 - 31/12/2008
01/01/2009 - 31/12/2012
Pacientes y mtodos: La poblacin objeto de estudio
comprende a los residentes en Navarra menores de 15 aos de
edad. Para analizar la evolucin de la incidencia a lo largo del
tiempo, se ha utilizado un modelo de regresin de Poisson
ajustado por ao de diagnstico, grupo de edad y sexo.

Julin Tamayo

Incidencia diabetes tipo 1

navarra 1975-2012

Julin Tamayo

Incidencia cruda y ajustada

por cada ao

494
casos
273
Homb
res

221
Mujer
es

Julin Tamayo

METAS CONTROL
GLUCMICO

HbA1C 7.5%
Especial atencin a menores de 6 aos
(Hipoglucemias )
Hipoglucemias severas Alteracin desarrollo
cognitivo
No hay datos que soporten esta evidencia.
DCCT mostr que alcanzar metas terapeticas es
ms difcil en esta poblacin.
ADA recomienda terapia BOLO*BASAL y el uso de
bombas de insulina para alcanzar metas.

Julin Tamayo

Antes Comidas

Despus omidas

A1C

Racional

90-130 mg/dL

90-150 mg/dL

< 7,5%

<7,0% sin
hipoglucemias

(5,0-7,2 mmol/L)

(5,0-8,3 mmol/L)

Individualizados
Modificado por Hipoglucemias
Valores posprandiales si discrepancia entre
niveles preprandiales y HbA1C%

Julin Tamayo

Autoinmunidad

AUTOINMUNIDAD
Julin Tamayo

Verificar presencia de otras patologas

autoinmunes Dx Sntomas. Nivel de
evidencia E
Disfuncin Tiroidea
Screening peridico
recomendado
Gastropata autoinmune
Efectividad y frecuencia
no claras
Enfermedad celaca.
Recodar otras patologas autoinmunes
Enfermedad de Addison, Hepatitis
autoinmune, dermatomiositis, miastenia
gravis, etc.

ENFERMEDAD CELICA
Julin Tamayo

Medir AcTransglutaminasa o antigliadina

Niveles de IgA normales.
Cercano al diagnstico de diabetes.

Screening si:
Historia familiar
Falla en el medro o peso
Diarrea, Flatulencia o dolor abdominal
Sntomas de mala absorcin.

Confirmados por biopsia

Seguimiento por especialista en nutricin

ENFERMEDAD CELACA
Julin Tamayo

1-16% vs. 0.3 a 1% poblacin gnal.

Guas recomiendan:
Biopsia en asintomticos.
HLA+Sntomas+Ac en sintomticos

ENFERMEDAD TIROIDEA
Julin Tamayo

TPO y AntiTG pronto

Medir TSH
Diagnstico
Cada 1 a 2 aos
Sntomas
Bocio
Fallo en el medro
Variacin glucmica

ENFERMEDAD TIROIDEA
Julin Tamayo

17-30 % DM1
Anticuerpos:
Ac al momento del diagnstico
50% desarrollan Ac a lo largo de la
enfermedad.
50% Ac (+) desarrollan patologa en 3-4 aos

Julin Tamayo

Hipotirodisimo subclnico
Hipoglucemia sintomtica
Reduccin crecimiento lineal
Tratamiento hipotiroidismo subclnico mejora
la velocidad de crecimiento
Chase et al. Diabet Med 1990; 7: 299303

Hipertiroidismo
Deterioro control metablico.

Thyroid autoimmunity in children and

adolescents with newly diagnosed type 1 DM
Julin Tamayo

Jung ES1, Han DK1, Yang EM1, Kim MS2, Lee DY2, Kim CJ1.

Enero 2007-Junio 2011.

Korea
Chonnam National University
Hospital and Chonbuk National
University Hospital

Revisaron:

98
pacientes
Excluidos 25
por Ac
incompletos

Datos demogrficos
Historia de inicio diabetes
Hallazgos clnicos (palpacin)

73

9 Ac (-)

CRITERIOS EXCLUSIN:

63 Ac (+)

No tener todos los Anticuerpos

realizados.
Ann Pediatr Endocrinol Metab 2014;19:76-79

Thyroid autoimmunity in children and

adolescents with newly diagnosed type 1 DM
Julin Tamayo

Jung ES1, Han DK1, Yang EM1, Kim MS2, Lee DY2, Kim CJ1.

Medicin
GADA, ICA, IA2
AcTPO, AcTG, TSI

TSH
FT4

La prevalencia de AcTPO, AcTG, and TSI fue 15.1%, 21.9%, y 2.7% en pacientes
con DM1
Ann Pediatr Endocrinol Metab 2014;19:76-79

Thyroid autoimmunity in children and

adolescents with newly diagnosed type 1 DM
Julin Tamayo

Jung ES1, Han DK1, Yang EM1, Kim MS2, Lee DY2, Kim CJ1.

Ann Pediatr Endocrinol Metab 2014;19:76-79

Julin Tamayo

RIESGO
CARDIOVASCULAR

HIPERTENSIN
Julin Tamayo

Medir en todas las visitas

> p90 para edad: Normal-alta
> p95 para edad: Hipertensin
Alta/Normal
Intervencin no farmacolgica
3-6 meses
Fracaso Farmacolgico
Hipertensin
Farmacolgico

B
Toma seriada
presin 3 das

HIPERTENSIN
Julin Tamayo

Tratamiento
IECAs o ARAs
No olvidar potencial farmacolgico

Metas de tratamiento
Debajo del p90
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_
ped.pdf

HIPERTENSIN
Julin Tamayo

DISLIPEMIA
Julin Tamayo

Perfil lipdico en >2 al Dx

Alcanzado control glucmico
Valor LDL

Seguimiento

Menor a 100 mg/dL 5 aos

Mayor a 130 mg/dL

1 ao
B

Terapia inicial
Optimizacin control glucmico
Dieta Step II AHA
Salo et al. DEMOSTRARON seguridad de la
dieta en nios mayores de 7 meses.
STRIP baby Project Acta Paediatr 1999;88:505512

Julin Tamayo

STEP II AMERICAN HEART

ASSOCIATION

DISLIPEMIA
Julin Tamayo

>10 aos
Fracaso cambio dieta/estilo de vida
LDL >160 mg/dL
LDL >130 mg/dL y 1 FRCV
ADICIONAR ESTATINA

METAS
Colesterol LDL < 100 mg/dL.
Cambios en control glucmico no mejoran
hiperlipemia significativa*

Julin Tamayo

The safety of statins in

children

Norman Lamaida, Ernesto Capuano, Laura Pinto, Eduardo Capuano,

Rocco Capuano, Vincenzo Capuano

No en menores de 10 aos
Dosis acumulativa tratamiento a largo plazo
Nunca reemplaza cambios estilo de vida
Categoria X en embarazo nias edad fertil

Acta Paediatr.2013 Sep;102(9):857-62

TABAQUISMO
Julin Tamayo

B
Indicar suspensin o no inicio
Incluidos cigarrillos electrnicos
Asociacin con el inicio de albuminuria

Fumador pasivo domicilio

Estimular suspensin en familiares

Julin Tamayo

COMPLICACIONES
MICROVASCULARES

NEFROPATA
Julin Tamayo

SCREENING

PARAMETRO

TIEMPO

TEST

Albuminuria

Anual

Orina
(albumina/creatinina)

Aclaramiento
creatinina

Diagnstico y luego
Individualizar

TFG estimada

Tratamiento
B
IECAs si Microalbuminuria (>30 mg/g)
En 2 3 muestras
Intervalo de 6 meses
Optimizar control glucmico y presin arterial

Factors associated with microalbuminuria in 7,549 children and

adolescents with type 1 diabetes in
the T1DExchange clinic registry
Julin Tamayo

67 Hospitales peditricos US
Ingreso pacientes Sept 2010
Ac(+) o insulina desde el inicio
Inclusin
<20 aos, duracin menor 1 ao
Posibilidad de medir microalbuminuria
Microalbuminuria pedida en los primeros 2 aos
Exclusin
Transplante pancreas o islotes
Otras causas de nefropata
Diabetes Care 36:26392645, 2013

Factors associated with microalbuminuria in 7,549 children and

adolescents with type 1 diabetes in
the T1DExchange clinic registry
Julin Tamayo

Duracin de la diabetes
con HbA1c alta

Duracin de la diabetes
con HbA1c < 7.5%

Menos de 10 aos de edad

10 13 aos
13-16 aos
16-18 aos
18 20 aos
Diabetes Care 36:26392645, 2013

Factors associated with microalbuminuria in 7,549 children and

adolescents with type 1 diabetes in
the T1DExchange clinic registry
Julin Tamayo

Resultados
Microalbuminuria en 329 of 7,549 (4.4%)
Alta prevalencia respecto a

Duracin ms prolongada DM
Valores de HbA1C% ms elevados
Mayor edad
Sexo femenino
HTA diastlica
Menor indice de masa corporal

p<0.01
Anlisis
multivariante

Mayor edad + HbA1C >9.5% = mayor

microalbuminuria
<2% HbA1c <7.5% tenian microalbuminuria
Diabetes Care 36:26392645, 2013

Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention

Trial (AdDIT): Urinary Screening and Baseline
Biochemical and Cardiovascular Assessments
Julin Tamayo

Screening multicentrico, aleatorizado-controlado para

IECAs/ARAs en 6 muestras urinarias para microalbuminuria
32 centros en U.K., Canad y Australia
3353 adolescentes
10-16 aos
Microalbuminuria ajustada por edad,sexo y duracin de la diabetes
Distribuida en tertiles
ALTO RIESGO
400 para estudio intervencin
BAJO RIESGO Y MODERADO RIESGO
329 para estudio observacional

Diabetes Care 2014;37:80 5813

Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention

Trial (AdDIT): Urinary Screening and Baseline
Biochemical and Cardiovascular Assessments
Julin Tamayo

HIPTESIS
Microalbuminuria no solo es un marcador de
enfermedad renal sino de una endoteliopata
generalizada.
INCLUSIN
AdDIT trial
10-16 aos
>1 ao DM1 Pptido C negativo.
Criterios ADA DM

Diabetes Care 2014;37:80 5813

Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention

Trial (AdDIT): Urinary Screening and Baseline
Biochemical and Cardiovascular Assessments
Julin Tamayo

Adolescentes con DM1,

el grupo con la mayor
excrecin de albmina
mostr mayor
evidencia de dao
renal temprano y
enfermedad
cardiovascular que
aquellos de bajo riesgo

Diabetes Care 2014;37:80 5813

RETINOPATA
Julin Tamayo

Primer examen ocular

B
10 aos o inicio de la pubertad (lo primero)
Considera 3 a 5 aos desde el inicio
E
Revisin anual posteriormente
Podra prolongarse a 2 aos bajo supervisin
oftalmolgica.

Suele aparecer 5 a 10 aos posterior al inicio

Hay reportes de nios prepuberales o DM1 1 a 2
aos

NEUROPATA
Julin Tamayo

REVISIN ANUAL PI
Inicio a los 10 aos o pubertad
DM1 ms de 5 aos

REVISAR:
Pulso pedio y trivial
Reflejos aquiliano y patelar
Propiocepcin, Vibracin y monofilamento
Inspeccin general

Julin Tamayo

AUTOMONITOREO
EDUCACIN Y
APOYO

EDUCACIN
Julin Tamayo

B
Pacientes y acudientes (<18)
Educacin de acuerdo a los estndar
nacionales
Diagnstico y rutinariamente

Sin importar el rgimen

Es importante el acompaamiento de
familiares, profesores y personal cercano
al paciente.

Julin Tamayo

TRANSICIN AL CUIDADO
ADULTO

Preparacin 1 ao antes de la transicin

Se debe asistir y proveer soporte para

evitar las emergencias y complicaciones
adultos
Reconocer como un periodo de aumento de
complicaciones agudas

Psicosociales
Emocionales
Comportamentales

Inicio de complicaciones crnicas

Julin Tamayo

TRANSICIN AL CUIDADO
ADULTO

http://ndep.nih.gov/transitions

t
s
i
l
k
c
e
Ch

Julin Tamayo

TRANSICIN AL CUIDADO
ADULTO

http://www.endo-society.org/clinicalpractice/transition_of_care.cfm

Cdiz
2015

Gracias!!!