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AGUDA
AGUDA RECURRENTE
CRNICA
CRNICA
CON EXACERBACIN AGUDA
Definicin de pancreatitis
aguda
Lesiones inflamatorias y destructivas del
pncreas.
Cuando la necrosis se infecta el cuadro es
grave y se acompaa de alta mortalidad.
Se complica con manifestaciones generales
por cambios en la volemia, liberacin de
substancias vasoactivas y dao
peripancretico por las enzimas.
Epidemiologa de la
pancreatitis aguda
En un hospital general de 2 nivel se
HGI (120 camas)
atienden 10-20 casos al ao. Su
127est
casos
en 2008
frecuencia
aumentando.
Hombre > alcoholismo > 4a-5a dcada.
Mujer > colelitiasis > 6a-7a dcadas.
Leve: 80-90%; mortalidad: 5%.
Grave: 10-20%; mortalidad: 40-90%.
Etiologa de la pancreatitis
aguda
Frecuentes: BILIAR ALCOHOLISMO
Metablicas: Hiperlipidemia,
hiperparatiroidismo.
Infecciosas: virus, bacterias.
Trauma abdominal.
Medicamentos: azatioprina, tiazidas,
paracetamol, tetraciclinas, sulfas,
estrgenos.
Etiologa de la pancreatitis
aguda
Hipotermia.
Picadura de alacrn.
Estenosis del esfnter de Oddi.
Post CPRE.
Hereditaria.
Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda biliar
Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda biliar
Sales biliares
BILIS
BILIS
Activacin de
lipasa
lecitina
profosfolipasa A y
Substrato > lisolecitina
Efecto detergente
Necrosis x coagulacin
Activacin
tripsina
activacin tripsina
activacin proenzimas
Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda alcohlica
Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda: enzimas
Tripsina ~> protelisis, edema, necrosis,
hemorragia.
Quimiotripsina ~> protelisis, edema,
hemorragia.
Elastasa ~> elastlisis, hemorragia, dao
vascular.
Kalicreina ~> edema, permeabilidad
vascular, choque.
Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda: enzimas
Lisolecitina ~> necrosis grasa,
coagulacin, necrosis parenquimatosa.
Lipasa ~> necrosis grasa, cidos grasos
libres, jabones.
Fisiopatologa de las
complicaciones generales
Liberacin de varios mediadores
inflamatorios que aumentan el dao
pancretico y daan el epitelio pulmonar,
tienen efectos vasoactivos y otros.
Provienen de neutrfilos, linfocitos,
macrfagos y monocitos.
Son citocinas, xido ntrico y radicales
libres del oxgeno.
Pancreatitis aguda
tipos anatmicos
EDEMATOSA: congestin vascular,
edema, inflamacin, placas de
esteatonecrosis.
HEMORRGICA: ruptura vascular
pancretica y peripancretica, necrosis
en epiplones, mesos y grasa
retroperitoneal.
Pancreatitis aguda
tipos anatmicos
NECRTICO-HEMORRGICA:
ruptura del pncreas que se extiende a
grasa, mesos, rganos vecinos.
FLEMN: trmino abandonado:
NECROSIS ESTRIL.
ABSCESO: necrosis infectada.
Formas clnicas de la
pancreatitis biliar
A. Pancreatitis aguda + colelitiasis,
sin colecistitis.
B. Pancreatitis aguda + colelitiasis,
con colecistitis.
C. Pancreatitis aguda + coledocolitiasis,
1- preoperatoria + ictericia obstructiva
2- colecistectoma - colangitis
Cuadro clnico de la
pancreatitis aguda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dolor abdominal en la
pancreatitis aguda
a. Epigastrio
EF en la pancreatitis aguda
GRAVES: inquietud, diaforesis, polipnea,
taquicardia, TA , fiebre.
Dolor intenso a la palpacin
(a veces, abdomen blando).
Menos frecuente: signos peritoneales,
ictericia, ascitis, masa palpable, necrosis
grasa subcutnea, ndulos dolorosos.
EF en la pancreatitis aguda
NECROHEMORRGICAS: Equimosis
de flancos (Grey-Turner) o periumbilical
(Cullen).
HIPOCALCEMIA: Tetania, irritabilidad
neuromuscular: Chvostek, Trousseau.
EF en la pancreatitis aguda
ALTERACIONES MENTALES:
1- metablicas: hipoxemia, dhe, acidosis,
hipotensin.
2- por alcoholismo: delirium tremens,
encefalopata.
3- encefalopata pancretica.
(L. Uscanga, 1988)
Diagnstico de la
pancreatitis aguda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cuadro clnico.
Bh, amilasa/lipasa durante el dolor.
Placas simples: abdomen, trax.
Ultrasonograma.
Rara vez, segd, placa tangencial.
Tac si grave, duda o empeoramiento.
Pocas veces, wirsungografa endoscpica.
Laboratorio en la
pancreatitis aguda
1. Leucocitos de 10 a 30 mil, neutrofilia.
Hemoconcentracin -> anemia.
2. Hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipocaliemia.
3. pO2 moderadamente bajo.
4.
lipoprotenas, suero lechoso.
5. Hiperglucemia, glucosuria (78%)
Laboratorio en la
pancreatitis aguda
6. bilirrubina, tgo, tgp, fa, ggtp, dhl, pcr.
7. Fosfolipasa A, methemalbmina,
tripsina srica.
8. Anlisis de los derrames: ascitis,
pleural sangre, amilasa, cultivo,
citologa.
Diagnstico de
pancreatitis aguda (3 o +)
Datos
Dolor abdominal
Amilasa + de 5x nl
Amilasa ^ + lipasa ^
Tac o US: probable
definitivo
Operacin o autopsia
calificacin
1
2
2
1
2
3
estmago
qu rgano?
diagnstico?
cnula
Criterios de Ranson:
Ingreso:
Hipocalcemia (<8mg/dl)
Retencin de azoados (BUN > 5mg)
Hipoxemia (<60 mmHg)
Dficit de Base (>4 mEq/l)
Secuestro de lquidos (>6lts)
48 hrs:
Criterios INNSZ
INGRESO
Alteraciones hemodinmicas.
Taquicardia (> 100 x) y/o
Hipotensin (<100 mmHg).
Alteraciones Hematolgicas.
Leucocitosis (> 16,000 cc) y/o
Bandemia (> 10%)
Alteraciones Metablicas.
Hiperglucemia (> 200 mg/dl) y/o
Hipocalcemia (<8mg/dl)
Alteraciones abdominales
Ascitis
48HRS.
Alteraciones renales
Elevacin de urea (>5mg/dl)
88
81
71
VPN
Exac
93
84
88
96
93
94
94
necrosis
calificacin
ausente
un tercio
mitad
> de la mitad
A. Normal.
B. Crecimiento pancretico focal o difuso.
C. Anormalidades intrnsecas del pncreas
asociadas a densidades en lneas o
aspecto borroso de la grasa
peripancretica.
D. Un acmulo de lquido mal definido.
E. Dos o ms acmulos de lquido.
Tratamiento de la
pancreatitis aguda
Quitar la causa. Alcohol, colelitiasis,
drogas.
Analgsicos.
Reposicin de lquidos y electrlitos.
(Brown; GE 2004;126:1195)
absceso
Pancreatitis grave
sine qua non del tratamiento
TERAPIA INTENSIVA.
TAC QUE SE PUEDA REPETIR:
EQUIPO + RADILOGO.
CIRUJANO EXPERTO.
Pancreatitis aguda
indicacin de antibiticos
Temperatura ^ de 38.6.
Colangitis probable.
Pancreatitis grave.
Sospecha de necrosis infectada:
aspiracin, tincin de gram y cultivo.
(Calleja y col. CMNA 1993;5:1113)
Necrosis pancretica:
planteamiento
Inflamacin intersticial: tratamiento mdico
aunque el cuadro sea grave.
(mortalidad 2-10%).
Necrosis pancretica: alto riesgo de infeccin
(40%), local y general, complicaciones.
(mortalidad 20-100%)
La mortalidad si se extirpa la necrosis.
PROBLEMA:
IDENTIFICAR
Y CUANTIFICAR
PROBLEMA:
IDENTIFICAR
Y
LA NECROSIS
CUANTIFICAR
LA NECROSIS
Necrosis pancretica:
mtodos diagnsticos
1. Clasificacin de la gravedad.
2. Tac con bolo rpido de contraste.
3. Aspiracin con aguja fina del material
necrtico.
4. Estudios bacteriolgicos.
Necrosis pancretica:
decisin quirrgica
1. Debe enfrentarse cuando hay infeccin.
2. El 24% de las necrosis se infecta antes
de siete das.
3. MORTALIDAD. INFECTADA: 38%
ESTRIL:
9%
(Aldridge BJS 1988;75:99)
Pancreatitis grave:
complicaciones a tratar
CHOQUE: hipovolemia inicial.
Datos de sptico: GC,
RPT.
Depresin miocrdica, 3er espacio.
Vasodilatacin.
LQUIDOS +
APOYO FARMACOLGICO
Pancreatitis grave:
complicaciones a tratar
PULMN: hipoxemia arterial: 66%
infiltrados, derrames, atelectasias: 33%
SIRPA: 20%
GASES EN SANGRE C/12-24 h
INTUBACIN, PPFI
Pancreatitis grave:
complicaciones a tratar
RIN: IRA: 23%. Mortalidad: 80%.
OLIGURIA
VALORAR VOLUMEN
PARA REPOSICIN
VASODILATADORES
DIURTICOS
Pancreatitis grave:
otras complicaciones
y seguimos con
pancreatitis
crnica
PANCREATITIS CRNICA
DEFINICIN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA QUE
PRODUCE CAMBIOS ANATMICOS
PERMANENTES EN EL PNCREAS,
QUE LLEVAN A INSUFICIENCIA
ENDOCRINA Y EXOCRINA.
(Steer y cols. NEJM 1995;332:1482)
ETIOLOGA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alcoholismo (75%)
Colelitiasis.
Hiperparatiroidismo.
Hereditaria.
Desnutricin.
Trauma.
CUADRO CLNICO
DIAGNSTICO POR
IMAGEN
Qu estudio es?
Qu sealan las
flechas?
estudio, diagnstico?
estudio, diagnstico?
PRUEBAS DE FUNCIN
PANCRETICA
sensibilidad - - - especificidad
Bentiromida
85 %
90
Pancreolauril
90
82
Quimiotripsina fecal 78
94
RIA tripsina
33
65
PP srico
70
80
(Steer y cols. NEJM 1995;332:1482)
INSUFICIENCIA
PANCRETICA
Para fines prcticos, slo en la alcohlica.
Cuadros: Diabetes mellitus
mala digestin de grasas y protenas.
Sospecharla en : Alcohlicos con dolor
abdominal postprandial, diarrea, esteatorrea,
prdida de peso, desnutricin, DM.
Tratamiento apropiado: Buen resultado.
El dolor puede requerir operacin.
ALGORITMO DIAGNSTICO
(Uscanga; Temas de MI, 1994)
Sospecha clnica
Placa simple del abdomen
SI
calcificacin
PCC
NO
pancreolauril
>30%
descarta
PCC
<20% CPRE
Normal: vigilar
anormal: PC
TRATAMIENTO de la
pancreatitis crnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ELIMINAR LA CAUSA.
ANALGSICOS.
INSULINA.
EXTRACTOS PANCRETICOS.
DIETA.
CIRUGA.
PANCREATITIS CRNICA:
PRINCIPIOS TERAPUTICOS
1. Dieta, evitando alimentos nocivos como el
alcohol.
2. Medicamentos para corregir las
insuficiencias endocrina y exocrina.
3. Control del dolor.
4. Correcin de las complicaciones
pancreticas.
(Hoffmeister y Trede, Klinikarzt 1982; 11:271)
TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA
PANCRETICA
1. Las enzimas se inactivan en cido:
cpsulas, microesferas, BH2, IBP.
2. Lipasa: 30 mil U activas en ID.
3. Administrarla junto con la comida.
4. En DM puede haber colonizacin ID.
5. Tratamiento habitual para la DM.
6. DM lbil: atencin a hipoglucemia.
DOLOR EN LA PANCREATITIS
CRNICA
Es el sntoma ms frecuente como causa
de consulta.
Difcil de controlar en forma efectiva.
Pocos estudios de calidad:
- Poblacin heterognea
- Subjetividad, difcil de estudiar
- Mal conocimiento de su fisiopatologa
No hay tratamiento establecido.
DOLOR EN LA PANCREATITIS
CRNICA