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Abdomen Agudo

Prof. Marcelo Corra Vione MD


Sade do Adulto VI
Urgncias e Emergncias
Mdicas

Abdome Agudo

Condio clnica que se manifestase pela dor abdominal e que a


necessidade cirrgica sempre
iminente;

Abdome Agudo

Apendicite Aguda*
Ocluso Intestinal*
Isquemia Mesentrica*
Doena via biliar
Pancreatite Aguda

Apendicite Aguda

Apendicite Aguda Introduo

A infeco flegmonosa do apndice cecal a


causa mais frequente de abdomen agudo;
Aproximadamente 7% da populao
ocidental acomentida de apendicite aguda
mais frequnte na segunda e tereira
dcada de vida;
Na faixa etria dos 10-19 anos a incidncia
chega atingir 233 casos para cada100.000;

Apendicite Aguda Histrico

1886 Primeira
descrio
compreensiva
com evocao
cirurgica precoce,
por Reginald Fritz

Apendicite Aguda Anatomia

considerado um divertculo verdadeiro,


por possuir todas comadas histolgicas;
Localiza-se no ceco, proxima a vlvula
leocecal;
Tem aspecto vermiforme, oco e de fundo
cego;
Formado na convergncias das tenias
dos clon;
Geralmente aderido ao ceco, mas pode
variar sua posio anatmica

Apendicite Aguda Anatomia

Apencidite Aguda Fisiopatologia

Processo inflamatria, evolui para isquemia localizada,


perfurao, abcesso local e peritonite generalizada;
Obstruo do apndice tem sido apontada como principal causa;
Obstruo pode ser causada por: fecalito, clculo, hiperplasia
linfide, infeco, tumores;
Obstruo causa aumento da presso intraluminal, liberao de
mediadores inflamatrios, causando ocluso ou trombose dos
vasos intraluminais;
Aps ocorre estase linftica, edema;
Essas sensaoes so transmitidas por fibras aferentes viscerais
de T8-10; (o que explica sensao vaga de dor periumbelical)
A medida que o processo inflamatrio avano atinge o
peritnio parietal adjacente; (explicar a dor na fossa ilaca);
Proliferao bacteriana ocorre paralelamente aos eventos;
Principais organismos involvidos so: Escherichia coli,
Peptoestreptococcus, Bacterioides fragiles e Pseudomonas sp.

Apendicite Aguda Evoluo

Nas primeiras 24h de evoluo a


aproximadamente 90% do
pacientes apresentam inflamao e
at necrose do apndice cecal mas
no perfurao;
65% dos pacientes apresentam
perfurao apos 48h de evoluo;

Apendicite Aguda
Quadro Clnico

Trade Clssica: Dor fossa iliaca direita,


anorexia, nausea/vmitos;
Na apresentao clssica a dor precede a
nausea e os vmitos;
Dor inicialmente periumbelical vaga, com
a evoluo das horas passa a migrar
para fossa iliaca direita;(50-60% dos
casos)
Febre e leucocitose so sinais tardios;

Apencidite Aguda
Quadro Clnico

Em muitos pacientes os sintomas podem ser


inexpecficos: dispepsia, flatulncia,
constipao, diarria, mal estar;
Sintomas podem variar conforme anatomia
do apndice cecal;
Nenhum sinal clinico ou a combinao tem
boa acuracidade para o diagnstico; Embora
a predio clinica baseado na combinao
de sintomas pode ter algum valor clinico til;

Apendicite Aguda
Quadro Clnico

Inicio dos sintomas


Ordem de surgimento dos sintomas
Evoluo
Histria pregressa clinica e cirrgica
Medicamentos em uso
Alergias

Apendicite Aguda Exame


Fsico

Aliado ao quadro clnico oferece


razovel acuracidade diagnstica;
Atentar-se sinais de desidratao;
Atentar-se a sinais de resposta
inflamatria sistmica
Sinais clnicos clssicos: Bloomberg,
Rovsing, Psoas, Obturador;

Apendicite Aguda - Exame


Fsico
Apendicite Aguda
Sinal

Sensibilidade Especificidad
e

Razo
Verossimilhans
a

Ponto de
McBurney
doloroso

50-94%

75-86%

3.4

Dor referida
fossa iliaca
direita

22-68%

58-96%

2.5

Febre > 37,3

70-74%

50-70%

1.8

Apendicite Aguda Escore


de Alvarado

Dor migratria para fossa ilaca direita (1 ponto)


Anorexia (1 ponto)
Nausea/Vmito (1 ponto)
Dor palpao na fossa ilaca direita (2 pontos)
Descompresso dolorosa na fossa ilaca direita (1 ponto)
Febre > 37.5 (1 ponto)
Leucocitose (2 pontos)
Total Mximo Escore Alvarado: 9 pontos
Estudos de validao demonstraram sensibilidade de
95% para escores maiores que 7;
Apresenta maior validade para homens e crianas do
que em mulheres;

Apendicite Aguda Escore


de Alvarado

0 a 3 - baixo risco
4 a 6 risco intermediario admitir
em observao, sem escore
permanecer o mesmo em 12h
considerar interveno cirurgica
7 ou mais interveno cirurgica
Cuidade em mulheres
diagnstico diferencial;

Apendicite Aguda
Avaliao laboratorial;

Ajuda a excluir outras causas;


80% apresentam com leuccitos
acima de 10.000/mm3
Elevao de blirrubinas acima de
1,0mg/dl tem 70% sensibilidade e
83% especificidade para
perfurao;

Apencite Aguda Avaliao Radiolgica

til para complementar o


diagnstico, quando incerto;
Tomografia computadorizada com
duplo contraste apresenta maior
sensibilidade diagnstica;
Ecografia abdominal tem boa
sensibilidade, fcil acesso e custo;
Radiografia abdominal

Apendicite Aguda TC
Abdominal com Duplo
contraste

Maior sensibilidade diagnstica


98% sensibilidade 93%
especificidade;
Sinais sugestivos: diametro >6mm
com lumem obstrudo;
Espessamento parede > 2mm;
Apagamento da gordura adjacente;
Aumento densidade radiolgica;

Apendicite Aguda Ecografia

Custo aceitvel
til para avaliar gestantes
Achado de diametro apendice
cecal > 6mm (valor prediivo 98%)
Sensiblidade geral 35-98%,
Especificidade geral 71-98%

Apendicite Aguda Radiografia

No possui sensibilidade diagnstica


suficiente para excluir
Bom custo, alta disponibilidade
Achados sugestivos: alas sentinelas,
apagamento sombra iliopsoas, nveis
hidroareos, fecalito;
Acmulo de fezes no ceco 97% dos
casos, (Petroianu et al 2005: ausencia
de fezes no ceco valor preditivo
negativo 98% para apendicite aguda)

Apendicite Aguda
Avaliao na Sala de
Emergncia

Ressucitao inicial ABCs


Histria Clnica
Exame Fsico seriado
Avaliao Complementar
NPO
Analgesia e sintomticos

Ocluso Intestinal

Ocluso Instinal Introduo

Ocorre quando o fluxo instetinal


interrompido;
causa frequente de abdome
agudo;
Existem 2 tipos clssicos: funcional
ou mecnica;
Causa mecnica a mais comun;

Obstruo Intestinal Etiologia

Bridas/Aderncias responsveis por 60%


dos casos de obstruo intestino delgado
Hrnia parede abdominal (femoral,
umbelical, inguinal, incisional)
apresentan-se em 10% dos casos
Doena de Chron
Infeces peritoneais
Corpo estranho
Neoplasias podem ser responsveis em
at 20% dos casos

Ocluso Intestinal - Bridas

Causa mais comum;


Risco ps cirrgico para obstruo pode
variar de 15-42%
Estudo com 12.000 pacientes ps
laparotomia aberta - 25% podem ocorrem
no primeiro anos aps procedimento
prvio
Incidncia tambem aumenta dependendo
do stio cirurgico (10,7 apendicectomia vs
6.4 colecistectomia)

Obstruo Intestinal
Quadro Clnico

Dor abdominal
Vmitos
Distenso abdominal
Perda de eliminao de fezes e
gases;
Podem ocorrer variaes nos sintoms
dependendo do nvel da obstruo;

Obstruo Instestinal
Quadro Clnico

Dor da obstruo geralmente em


clica, forte intensidade e difusa;
Obstrues mais proximais tendem
a ter clica mais curtas(4-5min),
vmitos desde o inicio do quadro,
distenso abdominal leve e
moderada a parada de eliminao
de gases mais tardiamente;

Ocluso Intestinal Exame


Fsico

Abdomen globoso distendido,


timpnico
Ruidos hidroares no tem muita
validade para o diagnstico podem
estar aumentado ou diminuidos
(cuidado sofrimento de alas)
Toque retal fundamental DEVE
SER FEITO EM SEMPRE

Obstruo Intestinal Exame Fsico


Obstruo Intestino Delgado
Sinal
Peristaltismo
Visvel

Sensibilidade Especificida
de

Razo
Verossimilhans
a

6%

100%

18.8

Distenso
Abdominal

58-67%

89-96%

9.6

Aumento
Rudos
Hidroaereos

40-42%

89-94%

5.0

Obstruo Intestinal
Quadro Clnico

Nas obstrues distais, a dor em clica


ocorrem em intervalos maiores(10-15min),
o vmito mais tradio e a distenso mais
marcada;
O tempo entre a ocluso e o atendimento
tambm influi. A clica pode diminuir por
fadiga intestinal; Os vmitos tendem a ficar
fecalides;
Manifestaes sistmicas esto associadas
a desidratao, perdas para terceiro
espao, instabiliadade hemodinmica e
sepse;

Avaliao Complementar

Apesar de muito til e necessria o


padro ouro para diagnstico de
quadro subocluso e ocluso
intestinal ainda observao
clnica seriada;

Obstruo Intestinal
-Avaliao Laboratorial

Hemgrama Completo
Uria
Creatinina
Eletrlitos
Amilase*
Lactato*
Gasometria Arterial*

Obstruo Intestinal
-Avaliao Radiolgica

Radiografia Abdome Agudo


Radiografia constrastada de
trnsito instestinal;
Tomografia Computadorizada
Abdominal
Ecografia Abdominal

Ocluso Intestinal
Radiografia Abdome
Aguda
Em pelo menos 60% dos casos apresentam

sinais radiolgicos sugestivos;


Sinais sugestivos: dilatao de alas > 3cm,
3 ou mais nves hidroareos em diferentes
alturas, ausncia de gases no clon e reto;
Cuidado: Ausencia de gases no clon e reto
ocorrem geralmente apos 24h de evoluo
na ocluso completa e podem persisitir na
subocluso;

Ocluso Instinal Rx de
trnsito intestinal

Devem evitados de rotinas, mas tem boa


utilizao em casos selecionados;
Mais utilizado nas subocluses intestinais;
Estudo Padro-Ouro para estabelecer se a
obstruo parcial ou completa;
Uso de contraste hidrossolvel
Presena de contraste na ampola retal
dentre 24h tem valor preditivo alto para
resoluo da ocluso por aderncias;
(Sensibilidade 97% Especificidade 96%)

Ocluso Intestinal
Tomografia Computadorizada
do Abdome

Vem para substituir o uso do


exame de transito para
estabelecer o nvel e o grau de
obstruo
Apresenta 93% sensibilidade
Pode ser til para mostrar sinais de
sofimento de ala

Ocluso Intestinal
Manejo Inicial

Avaliar grau de desidratao, depleo volume e


estado metablico
Avaliar a causa, gravidade, extenso e localizao
da obstruo
Avaliar a necessidade de manejo cirrgico imediato
Infelizmente nenhum exame, sinal clnicos
consegue estabelecer sofrimento de alas com
acurcia;
Casos graves com sinal de irritao peritoneal
devem ter tratamento cirrgico imdiato apos
ressucitao e establizao do paciente;
Antibioticoprofilaxia nos casos graves ajuda evitar a
translocao bacteriana;

Ocluso Intestinal - Manejo

NPO
Sondagem Nasogastrica
Sondagem Nasoenteral
Hidratao Venosa
Correo distrbios metablicos
Analgesia e sintomticos

Ocluso Intestinal
Sondagem Nasogstrica

Ajuda a diminuir risco aspirao


Ajuda descomprimir o abdomen e
por si pode ajudar a resoluo da
ocluso
Ajuda quantificar as perdas
Verficar sempre posio da sonda
radiolgicamente

Isquemia mesentrica

Isquemia Mesentrica Introduo

Ainda uma doena fatal, mesmo


com o avano no tratamento e
diagnstico.
Mortalidade entre 60-90%
Desafio: Diagnstico Precoce
Causa complexa e multifatorial

Isquemia Mesentrica Fisiopatologia

Reduo fluxo sanguineo:


Por ocluso arterial
Por vasoespasmo
Po hipoperfuso

Isquemia Mesentrica
Morbidade/Mortalidade

A morbimortalidade cai drasticamente se


o diagnstico feito antes de sinais de
peritonite
Estudo com 21 paciente submetidos a
tratamento: com <12h evoluo,
viabilidade intestinal em 100%, 12-24h
viabilidade de 56% e > 24h apenas 18%
Mortalidade ainda persiste acima de
60% mesmo em servios onde existe
suporte endovascular 24h/dia;

Isquemia Mesentrica
Sndromes Clnicas

Identificao das causas da isquemia


fundamental para estabeler terapeutica
adequada precoce e diminuir a
mortalidade
Sindromes oclusivas (emblicas,
trombticas)
Sindromes no-oclusivas(vasoespasmo)
Consideraram tempo evoluo, localizao
e mecanismo de leso vascular

Isquemia Mesentrica
Sndromes Clnicas

Aguda Trombtica
Aguda Emblica
Aguda no-oclusiva

Isquemia Mesentrica
Trombtica

Ocorre usualmente por leses


aterosclerticas ostiais associadas ao tronco
celaco da artria mesentrica superios e
inferior;
Paciente apresenta dor abdominal
desproporcional ao exame fsico, mas o incio
insidioso;
Tipicamente em pacientes acima de 60 anos
com risco para doena aterosclertica ou j
manifesta;

Isquemia Mesentrica
Trombtica

Diagnstico: quadro cilnico confuso,


radiografia inexpressivo e marcada
leucocitose com desvio esquerda;
Ecodoppler dos vasos mesentricos chega
apresentar de 92-100% sensibilidade para
identificar estenoses e oclues proximais;
Arteriografia segue sendo exame de
eleio; Angiotomografia e
Angiorressonncia;

Isquemia Mesentrica
Aguda Emblica

a causa mais comum


Quadro cilnico de dor abdominal mal definida, com
exame fsico desproporcional (75-90% dos casos);
Nauseas/vomitos e sangue oculto nas fezes positivo
(>50% dos casos)
Paciente de risco para eventos emblicos (valvulopatas,
fibrilaao atrial, disfuno VE, evento emblico no
passado)
Diagnstico semelhante a apresentao trombtica;
Tomografia e radiografia pode ajudar a excluir o
diagnstico;
Hperamilasemia. Elevao nvel lactato srico e acidose
metablioca so achados tardios;
Tratamento consiste em embolectomia com cateter de
fogartye heparinizao plena;

Dor abdominal desproporcional ao exame fsico


Leucocitose > 20.000

Arteriografia/Laparotimia

Resseco Intestinal
Second Look

Embolia

Embolectomia

Trombose

Trombectomia/Derivao

No-oclusiva

Vasodilatador

Venosa

Anticoagulao

Isquemia Mesentrica na
Sala de Emergncia

Pensar sempre
Cuidado para populao de risco
Cuidado com desproro dor vs exame
fsico;
Diagnstico precoce - arteriografia
angiotomo/angiorressonncia;
Tratamento intra-arterial e seguida de
laparotomia; reviso da pea e otimizao
do tratamento