MIELOMA MULTIPLE

BIOQ. Viviana Fanessi

31/10/2012

Enfoque ateneo
Clasificacin
Clnica
Exmenes

y definicin

de laboratorio

Citometra

de flujo para
evaluar
diagnstico
y
diagnstico
diferencial
,
pronstico
y
EMR
en
mieloma mltiple (MM)

Tratamiento

INTRODUCCION
Desorden

de clulas plasmticas
incluye amplio espectro evolutivo
MGUS (Gammapata Monoclonal
de Significado Incierto).
MM neoplasia de clulas
plasmticas:
banda monoclonal
Infiltracin medula sea (M.O)
Dao de rgano blanco

NEPLASMAS CLULAS
PLASMATICAS
Gammapata de significado incierto (MGUS)
Mieloma de clulas plasmticas (MM)
Variantes:
Mieloma asintomtico (Smoldering)
Mieloma no secretor
Leucemia de clulas plasmticas
Plasmocitoma
Plasmocitoma seo solitario
Plasmocitoma estra oseo
Enfermedad de deposicin de inmunoglobulinas
Amiloidosis primaria
Enfermedad deposicin sistmica de cadenas livianas y pesadas
Sndrome POEMS

Adaptado de WHO

Evolucin

MGUS

MIELOMA
MULTIPLE
INDOLENTE

MIELOMA
MULTIPLE
SINTOMATICO

80-100% de los MM tiene antecedentes de MGUS entre 4-10 aos

previos a su diagnstico

MGUS

3%

Epidemiologa

personas >50 aos.

5% personas > 70 aos, 25%
evoluciona a mieloma mltiple.
Es ms comn en hombres.
Frecuente en africanos americanos
que en caucsicos.
Sinnimos: gammapata benigna
monoclonal, paraproteinemia
idioptica

Patognesis de MM

Mayores cambios
genticos
Mayor angiognesis en M
Citoquinas
Agentes infecciosos

MGUS

Etiologa

Asociados a diferentes patologas

Hematolgicas
Sndromes Linfoproliferativos: LLC-B, Linfomas,LCV, etc.
SMD-NMP
HPN-Aplasia Clulas Rojas, etc

Autoinmunes o Inmunosupresin
LES, AR, Esclerodermia
Trasplante de Rin, Hgado; Corazn

Dermatolgicas: esclerodermia, pioderma gangrenoso

Hepticas:

HCA (virus C)

Endocrinolgicas: Hiperparatiroisdismo

Criterios diagnstico

MGUS

Protena M <3g/dl
MO: <10% clulas plasmticas
No otras patologas asociadas
No lesin de rganos blancos
Tiene alteraciones genticas comunes con MM (30-50%)

hiperploidia (40-50%)

t( 11;14)-t(14;16)-t(14;16)-del Cr13-gan Cr1q

Sin evidencias de desorden linfoproliferativo B clonal

MIELOMA
MULTIPLE
INDOLENTE

Criterios diagnstic

Protena M : >3 g/dl

M.O: > 10% DE CELULAS PLASMATICAS CLONALES
NO LESION DE ORGANOS BLANCO
FACTORES PREDICTIVOS DE PROGRESION A MM SINTOMATICOS
Nivel de GM (>4g/dl)
Porcentaje de CP en MO (>20%)
Tipo de infiltracin de M.O ( difusa)
GM IgA Disminucin de otras Igs- cadenas livianas en orina
Alteracin de relacin Kappa/lambda en suero
Lesin sea en RMN

MIELOMA
MULTIPLE
INDOLENTE

Criterios diagnstic

Progresin a MM sintomtico
El
del
El
El

10% de los pacientes progresa por ao en los primeros 5 aos

diagnstico
3% por ao entre los 5-10 aos siguientes del diagnstico.
1% por ao entre los 10 y 20 aos del diagnstico.

Conducta:

no tratamiento
Controles peridicos frecuentes

MIELOMA
MULTIPLE
SINTOMATIC
O

clonal de las clulas

plasmticas asociado con protena M

Trastorno

en suero y/u orina.

Aparicin de lesiones orgnicas
por infiltracin de CP o por la
inmunoglobulina anormal.
Sinnimos: Mielomatosis
Plasmocitoma medular
Enfermedad de Kahers

MIELOMA
MULTIPLE
SINTOMATICO

Lesiones orgnicas provocadas por la

infiltracin de CP o por la protena M.

Calcio elevado en suero

Insuficiencia R enal (Creatinina > 2mg/dl)
Anemia (Hb< 10gr/dl )
Lesin sea (

Bone) ltica u osteoporosis

Estudios para MM
Establecer

diagnstico.
Tipo de gammapata monoclonal.
Extensin de enfermedad: masa
tumoral, lesin de rgano blanco.
Establecer estadio de la
enfermedad.
Establecer criterios pronsticos.

Diagnstico
Historia

Clnica y Examen
fsico
Estudio de MO: morfologa
Biopsia de MO

Aspiracin de MO

Diagnstico
Anlisis

hematolgico

-Hemograma completo
-Eritrosedimentacin
-Hemostasia
Anlisis

qumico:

Urea-creatinina-hepatograma
LDH y 2 microglobulina
Calcio srico
Orina completa y proteinuria 24hs

Diagnstico
Anlisis

Proteico : protena M

Proteinograma electrofortico srico

(cuantificacin en acetato de
celulosa)
Cuantificacion de IgG, A y M sricos
(nefelometra)
Inmunofijacin de suero y orina
Proteinograma electrofortico de
orina

Citometra de flujo (CF)

CF

herramienta de indudable valor,

ofrece innumerables ventajas en
relacin con la microscopia de
fluorescencia:

Puede

analizarse un nmero mayor

de clulas.
Valora la intensidad de la
fluorescencia.
Admite mltiples marcadores.

Subclases de clulas B

CD19
CD38 +++
CD138
sIg neg

Citometra de flujo (CF)

Inmunofenotipo
Clulas plasmticas Clulas plasmticas Expresin aberrante
normales
anormales
en 67-79% casos.
CD79a +

CD79a +

CD38 +++

CD138 +, CD38+

CD19+

CD19 -, CD45-

sIg neg

CD56
+
CD117 +
CD20+, CD52,+ y
CD10 +

Ocasionalmente marcadore
monociticos y mieloides

CD20,CD45,Igs pos
correlacionan
Con pronostico desfavorabl

Inmunofenotipo en dx diferencial
de las distintas gammapatias
monoclonales
En

sujetos con GMSI existen

simultneamente CP normales
policlonales residuales y CP
malignas.

Macroglobulinemia

de

Waldenstrom:
CD5+,CD19+,CD22+/-,CD38+
+,CD56+,
FMC7+, sIg +.

CF de MM
Clulas mieloma

Linfocitos B normales

CASO CLINICO

70% POR MORFOLOGIA

4% PLASMOCITOS PATOLOGICOS POR

Caractersticas Citogenticas
Introduccin tcnica FISH (fluorescense In
Situ Hybridization in situ)hizo factible la
deteccin de rearreglos genmicos no
identificables por citogentica convencional.
Nivel cromosmico los pacientes pueden
dividirse en 2 grupos:
1. Cariotipo hiperdiploide OK
pronstico
2. Cariotipo no hiperdipolide asociados
a peor evolucin clnica.

Caractersticas Citogenticas
MM

Ploidia de ADN por CF

Determinar el contenido de ADN de las CP

por CF brinda informacin rpida sobre
alteraciones cuantitativas del material
nucleico.

ndice de ADN= Go/G1 (CP y el clulas

residuales normales en la muestra)
ndice = 1 ADN cel. tumorales es
DIPLOIDE
ndice 1 ANEUPLOIDE (presente mas
50% pacientes con MM)

Inmunofenotipo en EMR de
MM
Respuesta

al tto se evala mediante

cuantificacin del componente M en
suero u orina y del % de CP en MO.
En
pacientes
tratados
con
quimioterapia en altas dosis y
sometidos a trasplante, la CF
permite detectar en forma rpida
cantidades reducidas de clulas
residuales
y
comprobar
la
reconstitucin inmunolgica, con

Pronstico
Factores Pronsticos
En relacin al husped
Edad
Co morbilidades
Insuficiencia renal
En relacin con la carga tumoral
Beta 2 microglobulina
LDH
Estadio Durie Salmon/ISS
Intrnsecos del tumor
Morfologa de clula plasmtica
Labeling Index >3%
citogentica

Tratamiento MM
Induccin
Consolidacin
Mantenimiento

Tratamiento de soporte
Anemia:

sintomtico transfundir. EPO

Dao renal: prevenir infecciones
Hipercalcemia: hidratacin
Lesiones lticas : manejo del dolor, si
hay compromiso neurolgico
(radioterapia y corticoides)

Bibliografa
Who

classification of Tumours of
haematopoitic and lymphoid tissues.
Report of european Myeloma
Network on multparametric flow
cytometry in multiple myeloma and
related disordes-EHA 2008;93(3).