HISTORIA CLNICA

Dr. HENRY A. ARROYO PEREZ

11/04/2014

OBJETIVO DE LA CLASE
Aprender
Aprender la
la base
base terica
terica de
de la
la forma
forma
de
de adquirir
adquirir informacin
informacin acerca
acerca de
de los
los
individuos,
individuos, sanos
sanos oo enfermos,
enfermos, que
que
solicitan
solicitan atencin
atencin mdica.
mdica.

Concepto de Historia Clnica

Historia clnica es la constancia escrita
de todos los exmenes mdicos y
estudios realizados, como asimismo de
todo lo efectuado en el transcurso de la
enfermedad y de los tratamientos
llevados a cabo.

http://www.conmed.com.ar

Concepto de Historia Clnica

Es el conjunto de documentos
surgidos de la relacin entre el
mdico y el paciente

http://enciclopedia.us.es

Historia Clnica
Se la considera como el nico documento
vlido desde los puntos de vista clnico y
legal a todos los niveles de atencin en
salud.

http://enciclopedia.us.es

2 Componentes Fijos:

HISTORIA CLNICA
La Anamnesis y la Exploracin Fsica constituyen el
ncleo central de los procesos de Diagnstico y
Tratamiento.(2)
Ambas son el cmulo de informacin. Una valoracin subsiguiente analiza e integra esta informacin. (2)
MODO SISTEMTICO
(pero no necesariamente
rgido). (2)

HISTORIA CLNICA

Mucha atencin
a lo que es
Evidente. (2)

Base terica

Buen clnico

Meticulosidad.
(2)

Sensibilidad a
los indicios
Indirectos. (2)

ANAMNESIS
del gr. anmnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)
Parte del examen clnico que rene todos los
datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista.(1)
Arte de recordar o adquirir memoria.

(1)

ANAMNESIS
OBJETIVOS
Es una conversacin con un propsito donde el objetivo principal es
el bienestar del individuo. Otros objetivos son el de recopilar informacin del paciente, establecer una relacin de confianza y ofrecer
Informacin y asesora. (3)

Establecer una relacin con el paciente e iniciar con l un proceso

de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas
que requieren atencin, determinando un orden de prioridades al
respecto. (2)

ANAMNESIS

Obtener
Obtenerinformacin
informacinen
enforma
formaordenada
ordenada

ANAMNESIS
Estructura
Datos de Identificacin
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)
Antecedentes (Anamnesis Remota)

(4)

Datos de Identificacin
NOMBRE

OCUPACIN

EDAD, SEXO

ESTADO CIVIL

RAZA

IDIOMA

RELIGION

FECHA Y HORA

LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCIN ACTUAL

PROCEDENCIA

DATOS DE P. Y/O F.

Datos de Identificacin

gistrar quien trajo al paciente y quin aporta los datos de la h

Motivo de Consulta
Breve descripcin de la razn por la que el
paciente acude en busca de asistencia
sanitaria.(2)
Algunos entrevistadores incluyen en este
item la duracin del problema.(2)
El motivo puede no ser un problema
(chequeo).(3)

Motivo de Consulta

SINTOMA

SIGNO

IENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORI

-Dgame
. Qu
lo trae p
or
aqu ?-Dolor
de cabe
za?-Desde
cundo?
-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual (Anamnesis

Prxima)
Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles
del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace
inmediatamente despus de haber circunscrito este
problema (SINTOMA Y SIGNO).(2)
Algunos aconsejan que en principio el paciente diga
libremente lo que le sucede, para luego retomar el
interrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2)
Aunque se recomienda, no importa el orden cronolgico al
principio, pero s antes de transcribir la historia en la ficha.
(2)

Enfermedad Actual (Anamnesis

Prxima)
Hay que anotar los datos negativos que contribuyan
al diagnstico (3)
Preguntar sobre los sentimientos del paciente
con respecto a lo que le pasa (3)
Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus
sntomas, ya sea por prescripcin o automedicacin, o terapia
alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde (3).

Es una descripcin detallada y prolija de lo que le sucede

racin mdica (3).

ab Tien
d
pe omin e do
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tos pa o se o,
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dia
rre
a

Datos negativos que contribuyen al diagnstico

Enfermedad Actual (Anamnesis

Prxima)
REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
PP

PRECIPITATING Factores precipitantes

QQ

QUALITY Calidad

RR

RADIATION Irradiacin

SS

SEVERITY Severidad

TT

TEMPORAL Factores temporales

Enfermedad Actual (Anamnesis

Prxima)
REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
O
O

ONSET Inicio

L
L

LOCATION Localizacin

D
D

DURATION Duracin

C
C

CHARACTER Caractersticas

A
A

AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes

R
R

RELIEVING Factores que lo alivian

T
T

TEMPORAL Factores temporales

S
S

SEVERITY Severidad

-Desde Cun
do le duele la
cabeza?
-Le duele tod
a la cabeza?-Le duele tod
o el da o en a
lgn momento
-Es un dolor
en especial?
de que tipo?...
tipo palpitaci
-Se acompa
a de otro snto
n?m
a
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u
e
as? vmitos?
-Hay alguna
situacin que lo
empeora?-Alguna situa
cin lo alivia?
la oscuridad?
-Le duele en
alguna poca
e
n
especial?-El dolor es to
lerable o es m
uy intenso?Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Antecedentes (Anamnesis Remota)

FISIOLOGICOS O PERSONALES

MEDICOS O QUIRURGICOS

HABITOS Y MEDIOS

GINECO OBSTETRICOS

FAMILIARES

Inmunizaciones

Alergias

(4)
Medicamentos

Antecedentes Mrbidos (mdicos y quirrgicos)

Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la
misma naturaleza que la actual o diferente. (2)
Preguntar si el paciente present alguna enfermedad de la infancia como:
varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumtica, etc,. (2)
Hacer una revisin de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar
en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensin, diabetes, tuberculosis,
etc,. (2)
Preguntar si el paciente se hospitaliz antes, cundo, por qu, cuantas veces.(3)
Indagar si el paciente fue intervenido quirrgicamente: tipo de cirugas, fechas,
complicaciones, etc,. (2)

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Antecedentes Ginecoobsttricos (en mujeres)

Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la
aparicin de la regla
Se debe preguntar por la Fecha de la ltima Regla (FUR) Menstrual
Preguntar por el nmero de gestaciones (G), nmero de Abortos (A),
nmero de Partos (P), nmero de de Hijos Vivos y si estos fueron
prematuros o a trmino
Si as corresponde, se debe preguntar si ya apareci la Menopausia
y cundo

(2)

Hbitos y Medios
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cundo, qu fuma, con qu frecuencia
dnde.
Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qu bebe, con qu frecuencia,
Dnde, si lo hace acompaado.
Indagar sobre adiccin a drogas: desde cuando, que droga consume, con qu
Frecuencia y dnde.

(2)
Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo,
consumo de caf. Consumo de sal.
Tipo de vivienda, quienes viven en esta, cuantas habitaciones hay, etc.

Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados
Frmacos

Recientes

Dosis

Actuales

(2)

ar tambin por preparados caseros o remedios comprados si

Antecedentes de Alergias
Medicamentosas

Alergias

Ambientales (alergenos)

Alimentarias

(2)

fiiologicos y personales
Infancia

Como naci, a que edad empez a caminar y hablar

adolescencia

Mujeres primera menarca,

Ocupacin

A qu se dedica, cuntas horas, a qu hora, esfuerzo fsico

Ingresos

Cunto gana, cunto gana la pareja, cuantas cargas, etc,. .

Viajes

A dnde, cundo, si recibi vacunas previas

(2)

Antecedentes Familiares
Indagar si algn pariente sufre de la misma enfermedad, ver qu grado de
parentesco, si es slo una lnea familiar o son las dos (por parte de padre
y madre), con qu severidad los afect la enfermedad.
Averiguar si en algn miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan
comnmente a la poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,
Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades
de Transmisin Sexual, etc,...

(2)

Si hay familiares muertos, preguntar de qu padecan, la causa y la edad del

deceso.

Inmunizaciones
Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado de
Inmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI?
Recibi alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? contra Rotavirus?
Contra Neumococo? Contra varicela?, etc.
Indagar si con motivo de un viaje recibi alguna inmunizacin
Preguntar si por motivos de trabajo recibi alguna inmunizacin

(2)

Antecedentes Familiares

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Revisin por Sistemas

Imagen obtenida de Upload.wikimedia.org

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Revisin por Sistemas

Cabeza y Cuello

Generalidades:dolor de cabeza, mareos, sncopes, lesiones

Ojos: visin borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia
Oidos: prdida de audicin, dolor, derrame, etc,.
Nariz: ollfato, obstruccin nasal, secresin, epistaxis
Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz

Aparato endocrino
Trax

Aumento del tamao de la tiroides, intolerancia al calor. (2)

Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torcico

Corazn y vasos sanguneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea,
ortopnea, etc,.

Revisin por Sistemas

Ndulos, ganglios y sangre

Tracto gastrointestinal

Apetito, vmitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,.

Aparato genitourinario
Sistema nervioso

Estado emocional

Aumento de volmen de los ganglios,

supuracin,hemorragia, petequias, equimosis

Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor

testicular

Parestesias, parlisis, hipotona, prdida de

conocimiento, tempblores, convulsiones.
Depresin, alteracin del humor, dificultad para
concentrarse, labilidad emocional

(2)

Historia Clnica y propsitos

Vara de acuerdo a:
Los problemas del paciente.
Circunstancias clnicas:
Paciente ambulatorio.
Paciente internado.

Tiempo disponible.
Nivel de especializacin.
Atencin primaria.
Atencin secundaria:
Especialidad.
Subespecialidad.

(3)

En resumen

Base de Datos
Es un sistema de gestin de informacin.

Base de Datos
El verdadero valor de la Base
de Datos esta dado en como
se gestiona la informacin.

BIBLIOGRAFA

1) Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. 11va.

Edicin. Ao 1974. Salvat Editores.
2) Seidel, Henry M., Ball, Jane W. Manual Mosby de Exploracin
Fsica. 5ta. Edicin. Ao 2005. Mosby/Elsevier. (Paltex/OPS). Est
en la biblioteca del campus.
3) Bickley, Lynn S. Propedutica Mdica de Bates. 7ma. Edicin
en espaol.Ao 2000. McGraw-Hill Interamericana. (Paltex/OPS).
4) http://escuela.med.puc.cl/Pub/ManualSemiologia/

GRACIAS