ENFERMEDAD Y NEOPLASIA

TROFOBLSTICA
GESTACIONAL

UBILLUS VALENCIA, Carlos Alberto

La enfermedad trofoblstica gestacional (GTD) se refiere a un

espectro de tumores interrelacionados, pero con rasgos
histopatolgicos distintos, que se originan en la placenta.
Tales trastornos se caracterizan por un marcador tumoral
confiable (subunidad de la gonadotropina corinica humana
[-hCG]) y tienen tendencias variables a la invasin local y
diseminacin.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL

INTERAMERICANA Editores, 2009.pag 755.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 756.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

1. Incidencia
La incidencia de la ETG se ha mantenido constante en uno a
dos por cada 1 000 partos en Estados Unidos y Europa.
Se ha observado una frecuencia similar en Sudfrica y Turqua.
Las hispanas y nativas norteamericanas que viven en Estados
Unidos tienen una incidencia ms alta, al igual que ciertos
grupos poblacionales que viven en el sureste de Asia.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL

INTERAMERICANA Editores, 2009.pag 756.

2. FACTORES DE RIESGO :
Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblstica son:
Edades reproductivas extremas: < 15 aos o > 35-40 aos.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso
de haber tenido 2 molas.
Nutricionales y socioeconmicos: se postula la importancia del dficit de carotenos.

GUIAS CLINICAS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA INMPN 2010 pg. 33.

Mola Hidatiforme

Edema vesicular de las vellosidades placentarias.

Enf. Localizada, no neoplsica, benigna.
Generalmente ausencia de feto.
Las vellosidades corinicas estn llenas de lquido
y distendidas.
Las molas hidatiformes se clasifican : molas hidatiformes completas y
parciales.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 756.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Cariotipo e histologa
Las molas completas tienen cariotipo diploide y 85% es 46,XX. Sin embargo,
en estos embarazos, todos los cromosomas son de origen paterno.
En un proceso llamado andrognesis, el vulo se fertiliza con un
espermatozoide haploide que luego duplica sus propios cromosomas despus
de la meiosis. Aunque la mayor parte de estas molas es 46,XX, la fertilizacin
disprmica de un solo vulo puede producir un cariotipo 46,XY.
En el estudio microscpico, las molas completas presentan vellosidades
grandes y edematosas con proliferacin trofoblstica anormal que afecta en
forma difusa a toda la placenta .

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 756-757.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 758.

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

Las molas parciales tienen cariotipo triploide (69,XXX, 69,XXY o con menor
frecuencia, 69,XYY). El feto coexistente con una mola parcial no es viable y casi
siempre tiene mltiples malformaciones y crecimiento anormal.
El grado y extensin de la proliferacin trofoblstica y el edema velloso son <
a los observados en las molas completas. La mayor parte de las molas
parciales contienen tejido fetal y amnios, adems de tejidos placentarios.
Como resultado, las pacientes con molas parciales casi siempre se presentan
con signos y sntomas de aborto incompleto o fallido.
La mayora de las mujeres an tiene hemorragia vaginal, pero como la
proliferacin trofoblstica es ligera y slo focal, pocas veces hay crecimiento
uterino mayor al correspondiente para la edad gestacional. Las
concentraciones de -hCG previas a la evacuacin son < 100 000 mUI/ml.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 756-757.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 757.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 757.

CUADRO CLNICO
Nuseas y vmito o hipermesis gravdica en un 30%.
Hemorragia vaginal irregular: es el signo ms habitual (96%)
Expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsin de
vesculas (11 %).
Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
Puede haber hipertiroidismo (7%).
Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional (25%).
Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%).

GUIAS CLINICAS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA INMPN 2010 pg. 33.

Diagnstico de mola hidatiforme

Anamnesis detallada.
Exploracin general: buscado signos de: preeclampsia, hipertiroidismo,
insuficiencia respiratoria aguda, etc.
Exploracin ginecolgica: tero desproporcionalmente grande para la
edad gestacional, de consistencia blanda, palpacin de tumoraciones
ovricas (quistes teca-lutenicos), etc.
Dosaje de b-HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones.
Ecografa: Con ecos en su interior, puntiformes que corresponderan a las
vesculas y que asemejan copos de nieve o panal de abeja. El doppler
es til para estudiar la deteccin de la recurrencia o la invasin miometrial
Radiografa de trax: para descartar metstasis pulmonares.

GUIAS CLINICAS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA INMPN 2010 pg. 33.

EVACUACIN DE LA MOLA:
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional < 12 semanas se proceder a
evacuacin por va vaginal a travs de AMEU.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional >12 semanas se proceder a
induccin con:
Solucin salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 1020 gotas por
minuto.
En forma alternativa proceder a induccin con misoprostol 200 mcg colocndolo en
fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no
sobrepasar dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior con mola: maduracin y
evacuacin.
Evacuacin del contenido uterino, siendo el mtodo de eleccin el LU .
Administrar oxitocina EV durante la aspiracin para favorecer la contraccin uterina.
Histerectoma en casos de perforacin uterina, hemorragias graves.
El legrado a repeticin no esta indicado, salvo que persistan restos molares.

GUIAS CLINICAS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA INMPN 2010 pg. 34.

CONTROL POST EVACUACIN:

Exmenes de laboratorio general.
Determinaciones de B-hCG cada 48 horas con tendencia a bajar.
Ecografa para valorar vacuidad uterina.
Mantener perfusin con oxitocina al menos 24 horas.

GUIAS CLINICAS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA INMPN 2010 pg. 34.

SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS

Determinaciones semanales de B-hCG hasta obtener 3
determinaciones negativas consecutivas (<5 mU/ml). Posteriormente
controles mensuales durante 6 meses y cada 2 meses los otros 6
meses restantes, hasta completar el ao de seguimiento.
Ecografas peridicas: post evacuacin, a los 15-30 das y
posteriormente cada 3 meses, para valorar la involucin uterina y los
luteomas.
Radiografa de trax y exploracin fsica: pre y post evacuacin, a los
15 das, 6 meses y 1 ao.
Anticoncepcin durante un ao. El uso de anticonceptivos orales son
seguros una vez que los valores de B-hCG se han normalizado .

GUIAS CLINICAS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA INMPN 2010 pg. 35.

Neoplasia Trofoblastica Gestacional

Comprende a:
Mola Invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico de placenta
Tumor trofoblastico epitelioide.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 762.

 Casi siempre aparece con alguna forma de

embarazo o despus de l.
despus de Mola hidatiforme
despus de un aborto
despus de un embarazo aparentemente
normal

SOSPECHA Niveles altos de HGC

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 762.

Mola Invasora
Esta es una manifestacin frecuente de GTN caracterizada por la presencia
de vellosidades corinicas completas que acompaan al crecimiento e
invasin trofoblsticos excesivos. Tales tejidos penetran en la profundidad
del miometrio, a veces afectan el peritoneo, parametrio adyacente o cpula
vaginal.
Dichas molas producen invasin local, pero casi siempre carecen de
tendencia marcada a desarrollar las metstasis diseminadas tpicas del
coriocarcinoma.
La mola invasora se origina casi de manera exclusiva de embarazos molares
completos o parciales.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 762.

Coriocarcinoma

Proliferacin maligna del tejido citiotrofoblstico

Sin vellosidades coriales
Progresiva
Hace metstasis rpidamente y es mortal si no se trata a
tiempo.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 762-763.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 763.

Metstasis
Va hemtica Afinidad celular
Etapas tempranas
Pulmn 75%
Vagina 25%
Vulva, Riones, Hgado, Intestino y Encfalo.

33% Quistes Ovricos de la

Teca Lutenica

Tumor trofoblstico en sitio de placenta

Aparece en sitio de implantacin de la placenta despus de un
embarazo normal/ Aborto/EE/Molar.
Niveles de HGC normales o bajos en comparacin con su
masa.
La histerectoma es el principal mtodo teraputico para el
tumor trofoblstico en el sitio placentario no metastsico por
su insensibilidad relativa a la quimioterapia.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAWHILL INTERAMERICANA Editores, 2009.pag 763.

Tumor trofoblstico epitelioide

El tumor trofoblstico epitelioide se desarrolla de la transformacin
neoplsica del trofoblasto intermedio tipo corinico.
Al microscopio, este tumor se parece al tumor trofoblstico del sitio
placentario, pero las clulas son ms pequeas y presenta menor
pleomorfismo nuclear.
A simple vista, el tumor trofoblstico crece en forma nodular y no con el
patrn infi ltrativo del tumor trofoblstico del sitio placentario. La
histerectoma es el principal mtodo teraputico, pero casi 20 a 25% de
las pacientes se presenta con enfermedad
metastsica.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 764.

Estadificacin de la NTG

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 764.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 765.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 765.

Tratamiento
La mayora de las pacientes con diagnstico de GTN posterior a embarazo
molar tiene tumor persistente confinado a la cavidad endometrial y se tratan
sobre todo con quimioterapia.
La histerectoma puede tener varios sitios en el tratamiento de la GTN :
Puede realizarse como rgimen teraputico primario para los tumores
trofoblsticos del sitio placentario, tumores trofoblsticos epitelioides o
enfermedad resistente a quimioterapia. Adems, puede ser necesaria la
histerectoma como procedimiento urgente en casos de hemorragia vaginal
incontrolable o hemorragia intraabdominal

Quimioterapia para GTN de bajo riesgo

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 756.

Tumor HCG grfica tratamiento marcador demostrando un paciente responde a la quimioterapia de bajo riesgo.
Despus de la evacuacin uterina de un mecanismo de facilitacin, la hCG se mantuvo meseta que indica que
persiste GTD / GTN, por lo que el paciente se inici el metotrexato y cido folnico (MTX / FA). Se continu la
terapia durante 6 semanas despus de la hCG fue normal (<5 UI / l) como se indica. (Tomado de ref., Copyright
2010, con permiso de Elsevier.)

Quimioterapia para GTN de alto riesgo

La quimioterapia con etopsido, metotrexato y dactinomicina,
alternados con ciclofosfamida y vincristina (EMA/CO) es un
rgimen bien tolerado y muy eficaz para la GTN de alto riesgo y
que debe considerarse como tratamiento primario en la mayor
parte de los casos.
Otras alternativas para el tratamiento de segunda y tercera
lnea incluyen paclitaxel con etopsido y cisplatino alternados
(TE/TP), y con cisplatino y bleomicina combinados con
vinblastina (VPB) o con etopsido.

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
Editores, 2009.pag 767.

Vigilancia posterior al tratamiento

La vigilancia de las pacientes con GTN en etapa I, II o III consiste en
mediciones semanales de -hCG hasta que las concentraciones sean
indetectables por tres semanas, seguidas de ttulos mensuales hasta
que sea imposible detectar la hormona durante 12 meses.
Las mujeres con enfermedad en etapa IV se vigilan durante 24 meses
por el mayor riesgo de recada.
Se indica a las mujeres utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz
durante el periodo de vigilancia

John O. Schorge ,Joseph I. Schaffer, Lisa M. et al. GINECOLOGA DE WILLIAMS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA Editores,
2009.pag 767.

Las microfotografas que muestran las diversas formas histopatolgicas de GTD. (A) mola hidatidiforme
completa, (B) la mola hidatiforme parcial, (C) y el coriocarcinoma (D) del tumor trofoblstico placentario.
Todas se caracterizan por formas anormales de proliferacin del trofoblasto, asociados a las vellosidades
corinicas dismrfico en CHM y PHM, pero no presenta vellosidades e invasin anmalos del trofoblasto en
CC y PSTT. (Las magnificaciones originales 40, 20, 200 100, respectivamente.)

 La ecografa Doppler plvico de persistir GTN . (A) la quimioterapia

previa. (B) despus de la quimioterapia. (Reproducido de la
referencia. [1], Copyright 2010, con permiso de Elsevier.)

GRACIAS