ENFERMEDAD PELVICA

INFLAMATORIA

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra.

Ginecología – Obstetricia -Reproducción Humana.
 E.P.I.
Definición:

Es un término general, que encuadra las

enfermedades infecciosas agudas, sub-
agudas y crónicas de los oviductos y
ovarios con involucro de tejidos
adyacentes.
 E.P.I.
Epidemiología E.U. y O.M.S.
• Aproximadamente 1% en pacientes sin riesgo.
• Aproximadamente 2% en pacientes con riesgo.
• Mayor incidencia: 15 – 20 años de edad.
• CDC calcula incidencia de 780 millones de casos
anuales.
• O.M.S. refiere que casi 2/3 de pacientes con oclusión
tubárica bilateral y serológicamente positivas para
gonococo y Chlamydia, nunca refirieron síntomas de EPI
aguda.
 E.P.I.
Epidemiología México

• Hospitales de gineco-obstetricia del IMSS

en México D.F. reportan una tasa de 0.9
casos por cada 100 ingresos.

• Tasa de 0.7 a nivel nacional.

 E.P.I.
Factores de riesgo
• Mujeres adolescentes jóvenes, en especial aquellas
con ectopia cervical. (Adhesión de Chlamydia y
Neisseria Gonorrhoae al epitelio columnar)
• Comportamiento sexual de alto riesgo.
• Antecedente de un episodio de EPI, especialmente
infección previa de salpinges.
• No uso de anticonceptivos de barrera ú orales.
• Uso de DIU, especialmente en los primeros 3
meses.
• Duchas vaginales.- Casi el doble de las pacientes
con E.P.I. presentan éste antecedente.
 E.P.I.
Sujeto de riesgo.
• Más de 4 parejas sexuales en su vida.
• Inicio de vida sexual temprana. (Menos 16 años de
edad)
• No uso de preservativo.
• Actividad con sexo-servidoras.
• Historia de haber padecido enfermedades
sexualmente contagiosas.
• Historia de abuso de alcohol y/o drogas.
• Homosexual/Bisexual.
• Tabaquismo.
Apgar, Brotzman, Spitzer. Colposcopía Principios y prácticas. Editorial Mc Graw Hill.
2003: 447-450.
 E.P.I.
Flora Vaginal Normal
• Bacterias Aerobias:
– Lactobacilos. “Döderlein”.
– Estreptococos del grupo B y D.
– Estafilococos epidermidis y aureus.
– Escherichia colli.
• Bacterias Anaerobios:
– Cocos anaerobios: (7-57% cultivos)
• Peptoestreptococos asaccharolyticus.
• Peptoestreptococos anaerobius.
 E.P.I.
Bacterias Patógenas Cultivadas
• Bacilos Gram negativos anaerobios: (57-65%
cultivos)
– Prevotella disiens.
– Bacteroides fragilis.
– Porfiromonas.
– Prevotella oralis.
• La vagina prepuberal es más lábil a las infecciones
por anaerobios:
– Bacteroides fragilis.
– Estafilococo epidermidis.
• En contraste, las levaduras y gardnerella vaginalis se
aislan en el 10% de las mujeres.
 E.P.I.
Bacterias Patógenas Cultivadas
• Anaerobios obligados se encuentran en
infecciones en espacios cerrados como
abscesos tubo-ováricos y vulvo-vaginales.
– Prevotella bivía.
– Prevotella disiens.
– Cocos anaerobios.
• Los anaerobios patógenos no se encuentran de
forma aislada y se encuentran con aerobios.
– Ejemplo: E. Coli y Estreptococos aeróbicos
microaerofílicos.
 E.P.I.
Etiología
• La E.P.I. usualmente inicia como una infección
cervical causada por Chlamydia Trachomatis y
Neisseria Gonorrhoae o ambas.

• 3 formas de diseminación:
1. Diseminación linfática.
2. Diseminación
endometrioendosalpingeperitoneal.
3. Diseminación hematógena. (Tuberculósis)
 E.P.I.
Etiología Salpingitis aguda y E.P.I.
• Tracto genital inferior (Cérvix):
– Gonocóccica.
– No Gonocóccica.
• Tracto genital superior:
– Gonocóccica.
– Otras especies de aerobios y anaerobios de
la flora vaginal.
– Chlamydia y Micoplasma.
 E.P.I.
Etiología Salpingitis aguda y E.P.I.
• Chlamydia Trachomatis representa el 30% de las
salpingitis agudas. Estudios demuestran hasta un
60% de prevalencia.

• La presencia de proteína mayor de membrana

externa de C. Trachomatis se ha asociado a
salpingitis crónica y salpingitis nodosa ístmica con
oclusión tubárica.

• No olvidar a las infecciones virales, fúngicas y

parasitarias, mismas que también se consideran.
 E.P.I.
Diagnóstico
• Criterios Diagnósticos:
– Dolor abdominal bajo.
– Dolor anexial bilateral.
– Dolor a la movilización cervical.
• Criterios adicionales: (Incrementan especificidad)
– Rutina.
– Temperatura oral de 38.3°c.
– Cervicitis.
– Sedimentación eritrocitaria aumentada ó Proteína C
reactiva.
– Evidencia de infección cervical por Neisseria gonorrheae
y Chlamydia Trachomatis.
 E.P.I.
Diagnóstico

• Criterios Definitivos:

– Evidencia histopatológica en la biopsia

endometrial.
– Absceso tubo-ovárico en Ultrasonido.
– Anormalidades detectadas por laparoscopía.
 E.P.I.
Criterio actual de la CDC y OMS
• Debido a la alta frecuencia de casos leves o sub-
clínicos, desde el 2002, la CDC y la OMS
consideran que los criterios diagnósticos sean
menos estrictos y recomiendan el tratamiento
empírico en mujeres jóvenes sexualmente activa y
en mujeres con riesgo de ETS si presentan al
menos:
– Dolor anexial ó uterino.

– Dolor a la movilización cervical.

 E.P.I.
Cuadro Clínico Clásico
Síntomas:
– Dolor abdominal. (Cuadrantes inferiores)
– Abdomen distendido.
– Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes.
– Fiebre. (38.3°c, puede incluso no presentarse)
– Flujo vaginal.
– Inicio de los síntomas después de la menstruación.
– Sangrado uterino anormal.
Signos:
– Dolor a la movilización del cérvix, útero o parametrios.
• Ninguno de los anteriores es tan sensible o específico como
para hacer diagnóstico, por eso se han hecho
combinaciones de varios.
 E.P.I.
Diagnóstico diferencial con apendicítis.
APENDICITIS E.P.I.
– Las pacientes con
– Dolor en cuadrante E.P.I., tienen dolores
inferior derecho de difusos de por lo
menos de 21 horas. menos 48 horas.
– Síntomas gastro- – Flujo vaginal
intestinales. purulento.
– Náusea. – Post-menstrual.
– Vómito. – Náusea y/o vómito
leve.
 E.P.I.
Estudios de Laboratorio

• Proteína C Reactiva.
– Sensibilidad 85%, aunque poco práctica para
el médico)
• Conteo de leucocitos polimorfonucleares en la
tinción vaginal en fresco.
– >3 leucocitos x campo.
– Sensibilidad de 88%.
– La ausencia de leucos en la tinción, tiene un
valor predictivo negativo de 94.5%.
 E.P.I.
Estudios de Gabinete

USG.
– Salpinges grandes y dilatadas.

– Presencia de un absceso tubo-ovárico.

– Sensibilidad 32%.

– Especificidad 97%.
 E.P.I.
Estudio de patología
• Biopsia endometrial:
– Presencia de leucocitos y células plasmáticas en
piezas histológicas.
– Necesario demostrar 5 o más neutrófilos por
campo de 400x en la superficie endometrial.
– Sensibilidad de 80%.
– Especificidad de 77%.
– Estudio limitado para el uso inmediato clínico
debido a la tardanza de 2 días de reportes.
– Útil para confirmar diagnóstico y como pronóstico.
 E.P.I.
Laparoscopía

• Considerada el estándar de oro para el

diagnóstico de E.P.I.
• Edema y eritema de salpinges.
• Exudado purulento de salpinges y
adherencias tubáricas.
• Los costos, acceso y riesgos quirúrgicos
evitan el uso universal de la laparoscopía.
 E.P.I.
E.P.I. Subclínica
• Hay evidencia de que el mayor número de
casos de E.P.I. son subclínicos.
• Constituye una causa subestimada de
infertilidad post-infección tubárica.
• Muchas pacientes con factor tubárico para
infertilidad son serológicamente positivas para
Chlamydia y nunca refirieron síntomas de E.P.I.
aguda.
• Muchas de las pacientes con E.P.I. son
asintomáticas, por lo cual la enfermedad nunca
es diagnosticada.
 E.P.I.
E.P.I. Subclínica

• Wiesenfeld et al detectaron que:

– 1 de cada 4 mujeres sin E.P.I. aguda,
resultaron infectadas por N. Gonorrhoae ó C.
Trachomatis.

– 15% de pacientes con vaginosis bacteriana

presentaron evidencia de inflamación del
tracto genital superior. (Endometritis).
 E.P.I.
Tratamiento
Objetivos:

1) Tratar la enfermedad aguda.

2) Evitar las secuelas de la enfermedad.

Factores importantes a considerar:

– Severidad de la enfermedad.
– Eficacia de los antibióticos orales e
intravenosos.
– Prevención de las secuelas.
 E.P.I. Tratamiento
La CDC (2002) recomienda el tratamiento
intrahospitalario con antibióticos intravenosos
en los siguientes casos:
– Embarazo.
– Incapacidad para excluir una urgencia
quirúrgica.
– Falla a la terapia oral de antibióticos.
– Incapacidad para tolerar la vía oral. (Náusea o
vómitos)
– Enfermedad severa. (Fiebre importante,
peritonitis)
– Absceso tubo-ovárico.
 E.P.I.
Regímenes de tratamiento CDC 2002.

Parenteral.
– Cefotetan 2gr iv/12h ó Cefoxitina 2gr iv/6h +
Doxiciclina 100 mgs iv/8h.
– Clindamicina 900 mg iv/8h + Gentamicina
iv/im (2mg/kg de carga, luego 1.5 mg/kg/8h.
Alternativas.
– Ofloxacina 400 mg iv/12h ó Levofloxacino 500
mg iv diario con o sin Metronidazol 500 mg
iv/12 h.
 E.P.I.
Regímenes de tratamiento CDC 2002
Oral.
– Ofloxacina 400 mg vo diario x 14 días ó
Levofloxacina 500 mg vo diario x 14 días con o
sin Metronidazol 500 mg vo diario por 14 días.
– Ceftriaxona 250 mg im x 1 dosis ó Cefoxitina 2
gr im x 1 dosis y Probenecid 1 gr vo x 1 dosis u
otra cefalosporina de 3ª gen im + Doxiciclina
100 mgs vo diario or 14 días con o sin
Metronidazol 500 mgs vo diario x 14 días.
 E.P.I.
Regímenes de tratamiento CDC 2002

Oral. (Después del mejoramiento clínico)

– Continuar con Doxiciclina 100 mgs diario ó

Doxiciclina oral o Clindamicina 450 mgs diario
para completar 14 días.