Ateneo de Terapia

Intensiva
Peditrica
Hospital G. Rawson
San Juan

Octubre- 2014

Caso clnico

Ingreso
Paciente de 13 aos, femenino, sin
antecedentes patolgicos previos,
consulta al servicio medico de
emergencias por presentar
movimientos tnicos generalizados de
mas de 30 minutos de duracin,
asociado a perdida de conocimiento y
relajacin de esfnteres.
Cursando embarazo no controlado,
estimado a trmino.
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Cual sera se conducta

inicial?
1. ABC y benzodiacepinas
2. ABC y Sulfato de magnesio
3. ABC, benzodiacepinas y sulfato de
magnesio

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Cual sera se conducta

inicial?
1. ABC y benzodiacepinas
2. ABC y Sulfato de magnesio
3. ABC, benzodiacepinas y sulfato de
magnesio

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Ingreso
En sala de preparto se medica con
diazepam, fenobarbital y sulfato de
magnesio.
Se realiza cesrea de urgencia, nace RNT
DE 38 semanas y peso 3.680 sin
complicaciones.
La paciente pasa a UTIP.

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UTIP
Pasa a UTIP intubada, en AVM 14/05
03:00am.
Se solicito TC cerebral.
Se realiza seguimiento conjunto con
ginecoobstetricia.
Se valora a la paciente con
hipertensin arterial persistente, con
TAM 98-102
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Signos vitales:
TA: 160/110 mmHg
Temp: 36.1 c
Fc: 137 lpm
Fr:17 ciclos/minuto

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Que tratamiento
implementara
para la HTA?:
1. Nipedipina sublingual
2. Nitroprusiato de sodio EV continuo
3. Labetalol EV continuo

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Que tratamiento
implementara
para la HTA?:
1. Nipedipina sublingual
2. Nitroprusiato de sodio EV continuo
3. Labetalol EV continuo

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Aspecto neurologico:
Pupilas isocoricas reactivas. Sin
signos meningeos. TAC de cerebro
sin evidencia de lesin aguda.
Aspecto ginecolgico:
Mamas blandas, lactancia +. AU
ombligo contrado. Loquios
hemticos sin fetidez. Herida en
buen estado, curacin plana.
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Aspecto hematolgico:
Hemograma con leucocitosis el 14/5,
nuevo control 15/5 con disminucin
de recuento de globulos blancos.
Sin alteracion en pruebas de
coagulacion

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Aspecto cardiologico:
Precordio calmo, R1-R2
normofoneticos, silencios libres, FC:
90 lpm, pulsos + y simetricos, TA:
153/110 (106 mmHg), RC 3
segundos.
Edema +/+++ en miembros
inferiores.
Aspecto respiratorio:
MV +, BEBA, sin ruidos agregados.
Ventilada en modo VCV con PAFI 288.
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Cuales seran sus

diagnsticos?

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DIAGNOSTICOS
Certeza: Estado convulsivo.
Presuntivo: Eclampsia.
A descartar:
Hemorragia cerebral

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Tratamiento
Al ingreso a UTIP:
Sulfato de magnesio en bolo
seguido de infusin continua a dosis
de mantenimiento.
Labetalol EV continuo.
Midazolam + Fentanilo EV
continuos.
VM modo VCV.
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Evolucin
Evoluciona favorablemente
mejorando valores de TAM por que se
decide suspender goteo de labetalol,
pasando a va oral.
Se extuba el 14/05 con buena
respuesta, el da de la fecha se
valora lucida, reactiva, afebril,
compensada hemodinamicante por
que pasa a UCIP.
16/05 pasar a sector II de
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Manejo de la Eclampsia en
UTIP

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ECLAMPSIA:

Desarrollo de convulsiones y/o de coma

inexplicado en la 2da mitad del embarazo,
durante el parto o puerperio, no atribuible a
otras patologas.
Puede presentarse:
anteparto en el 38-53%
intraparto en el 18-36%
postparto en el 11- 44%.

El 91% se presenta en embarazos mayores de

28 semanas.
Las convulsiones de la eclampsia son del tipo
generalizadas tnico - clnicas.
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Manejo de Eclampsia:
Es necesaria la hospitalizacin
urgente de la paciente en el nivel
adecuado con monitoreo
continuo para la correcta
asistencia , estabilizacin
maternofetal y finalizacin del
embarazo.
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Manejo ante un episodio de

Eclampsia:
1. No intentar abolir o acortar la
convulsin inicial. No se recomienda
administrar drogas del tipo del
diazepam
2. Evitar las lesiones maternas
durante la convulsin.
3. Mantener una adecuada
oxigenacin: Mantener la va area
permeable y administrar oxigeno,
oximetra de pulso.
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4. Minimizar el riesgo de aspiracin.

5. Colocar sonda vesical Foley y
bolsa colectora para medir diuresis
horaria.
6. Administrar Sulfato de Magnesio
( acceso venoso central o EV de
gran calibre).

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Sulfato de Magnesio :
Reduce el riesgo de recurrencia de
eclampsia.
En casos de recurrencia de
convulsiones, se debe mantener
infusin por 24 hs desde el ltimo
episodio o desaparicin de
sntomas prodrmicos
neurosensoriales.
El Sulfato de Magnesio comparado con
el Diazepam se asoci con una
reduccin de la muerte materna y una
reduccin sustancial de recurrencia de
convulsiones
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Sulfato de Magnesio :
ESQUEMA ENDOVENOSO:
Es el universalmente
ESQUEMA INTRAMUSCULAR:
Debido a que la inyeccion de
recomendado
Sulfato de Magnesio por va
Ataque: Comenzar con 5 g de
intramuscular resulta muy
Sulfato de Magnesio (4 ampollas
dolorosa, solo se utilizar en casos
de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al
donde no exista la posibilidad de
25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en
colocar una venoclisis en caso de
bolo endovenoso lento, a pasar
recibir a una paciente
en10-15 minutos.
embarazada o puerpera con
Mantenimiento: Continuar con un
signos-sintomatologa de irritacion
goteo de 20 g de ulfato de
neurosensorial, en episodio
magnesio (16 ampollas de 5 ml u
convulsivo o postconvulsivo, en
8 ampollas de 10 ml al 25%) en
nivel de atencion primaria, para
500cc Sol Dextrosa al 5% o
administrar bolo de sulfato de
Ringer, a 7 gotas/minuto o 21
magnesio y dosis de
microgotas/minuto, si bien, por
mantenimiento, mientras se logre
razones de seguridad, se
el traslado urgente a nivel de
recomienda uso de bomba de
mayor complejidad.
infusion continua, a 21 micro
La dosis intramuscular es de 10
gotas por minuto (1 gramo / hora)
gramos, a ser aplicada 5 gramos
Duracion del tratamiento: 24 hs,
en cada region glutea.
en el embarazo o puerperio.
Si se presenta recurrencia de
convulsiones se debe repetir el
bolo endovenoso diluido
de 2,5
a
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G. RawsonSAN JUAN
5g de Sulfato de Magnesio.

Sulfato de Magnesio :
Monitoreo clnico de la paciente con
sulfato de Magnesio:
El tratamiento debe garantizar los
siguientes criterios:
1. Reflejo rotuliano presente
2. Frecuencia respiratoria mayor a
16 respiraciones /minuto
3. Diuresis mayor a 100 ml/h
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Ante sospecha clnica de intoxicacin por

sulfato de Magnesio (disminucin de la
frecuencia respiratoria, depresin
respiratoria, paro respiratorio, bradicardia
o paro cardiaco):
El Gluconato de Calcio, es el antdoto, y
se administra 1g IV lento (1 ampolla).
Administre Oxgeno a 4 l/min. por cateter
nasal o
10 l/min por mscara, oximetra de pulso
y, en
casos ms severos,
proceder a la
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7. Control de la hipertensin
arterial. Administrar medicacin
antihipertensiva a fin de reducir los
niveles tensionales en no ms de
un 30% de las cifras que present
la paciente al momento de la
convulsin.
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LABETALOL
INFUSIN EV INTERMITENTE: 20 mg (1 ampolla
diluida en 100 ml sol. dextrosada 5%) IV lento, a pasar
en 10-15 min.
Efecto mximo: a partir de los 5 minutos.
Si no desciende la TA a los 15 minutos, duplicar la dosis:
40 mg (2 ampollas), si no desciende la TA, duplicar la
dosis: 80 mg (4 ampollas).
Si persiste la HTA, a los 15 minutos repetir dosis
anterior: 80 mg (4 ampollas).
Dosis mxima EV total: 220-300 mg y 80 mg diluidos
por bolo lento.
INFUSIN CONTINUA: 40 ml = 10 ampollas en 160 ml
Sol Dextrosa 5% (200 ml); pasar en 1 a 2 ml/min. = 1 a
2 mg/min.
Efecto materno: Cefalea, Bradicardia. Contraindicada en
asma bronquial, ICC, Bloqueo A-V.
Efecto fetal: bradicardia leve.
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HIDRALAZINA
5 mg EV, luego continuar con 5 a 10 mg EV
cada 15 - 20 minutos hasta alcanzar una dosis
total de 40 mg.
Logrado el efecto, continuar con esa dosis cada
6 hs.
Importante efecto taquicardizante maternofetal. Se asoci a mayor incidencia de
desprendimiento placentario.

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NIFEDIPINA
10 mg.VO cada 30 40 minutos segn
respuesta.
La dosis mxima es de 40 mg.
Slo se administrar con paciente consciente.
Efecto materno: Cefalea. Contraindicada
:Diabetes > 10 aos de evolucin.
Efecto fetal: taquicardia.

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CLONIDINA
Utilizar solo cuando las otras drogas no
esten disponibles.
Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500
cm3 de solucion Dextrosa al 5% a 7
gotas/min o 21 ml/h.
Efecto adverso: Caida brusca de la TA, con
disminucion de flujo utero placentario y
compromiso fetal. Aumento de TA al
suspender el tratamiento ("efecto rebote")
y depresion del SNC (puede confundir
prodromos de eclampsia).
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 En los casos refractarios a los

tratamientos anteriores, evaluar la
utilizacin del Nitroprusiato de
Sodio.
En lo posible, utilizar monodroga
hasta completar la dosis mxima
recomendada.
De no lograrse el descenso de la TA
esperado, se podr asociar una
segunda droga, hasta su dosis
mxima.

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8. Realizar anlisis de laboratorio

en forma seriada: Hemograma, Rto.
Plaquetario, Frotis de sangre
perifrica, Acido rico, Creatinina,
Hepatograma, LDH (evaluar
complicacin con Sndrome Hellp),
gases en sangre.
9. Correccin de la acidemia
materna.
10. Interrupcin del embarazo.
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Una vez que se ha estabilizado a la madre

y realizado la recuperacin fetal
intratero, que en la mayora de los
casos requerir cesrea de urgencia, a
excepcin de encontrarse la paciente en
perodo expulsivo del parto.
Continuar la infusin endovenosa de
mantenimiento con Sulfato de Magnesio,
durante todo el procedimiento
quirrgico o parto vaginal.

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 En aquellos casos infrecuentes de

refractariedad al tratamiento de las
recurrencias con Sulfato de Magnesio, se
podr utilizar Fenobarbital, con una dosis
inicial de 1 gramo IV, infundido con bomba
a razn de 16,7 mg/min; en total 1 hora de
infusin.
Ante falta de respuesta a los tratamientos
IV , reiterando episodios convulsivos, se
deber completar evaluacin neurolgica
mediante RMN o TAC cerebral, para
establecer la posibilidad de complicacin
hemorrgica yHospital
diagnstico
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G. Rawson- SAN JUAN diferencial con

Diagnsticos diferenciales de Eclampsia:

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ACV: hemorragias: hematomas subdurales /cerebrales

Aneurisma-malformacin congnita
Embolia o trombo arterial
Trombosis venosa cerebral
Encefalopata hipxicoisqumica
Angiomas
Desrdenes convulsivos
Tumores cerebrales
Desrdenes metablicos: hipoglucemia, hiponatremia.
Trombofilias
Intoxicaciones
Sndrome post puncin dural
Vasculitis

Hospital G. Rawson- SAN JUAN

Muchas
gracias.