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Isoimuniza

o MaternoFetal
Dra. Avha Paixo
Residente de Ginecologia e Obstetrcia
Hospital Universitrio Professor Alberto Antunes

Contextualizao
Isoimunizao ABO
Ocorre na 1 gestao
Me: O / Pai: A, B ou AB
Distrbios fetais graves no ocorrem
mbito peditrico
Isoimunizao Rh
Ocorre aps exposio prvia
Me: Rh - / Pai: Rh +
Distrbios fetais graves so mais frequentes
Acompanhamento rigoroso

Isoimuniza
o ABO
Incompatibilidade ABO

Incompatibilidade
ABO
Quando h incompatibilidade ABO, os
eritrcitos fetais ao entrarem na
circulao da me so destrudos
rapidamente
Assim haver uma menor
sensibilizao por parte da me.

Isoimuniza
o Rh
Incompatibilidade Rh

Sistema Rh
O sistema Rh complexo e inclui vrios antgenos
com diferentes graus de antigenicidade.
Antgenos Rh: D, d, E, e e Cc. Estes antgenos so
lipoprotenas localizadas nas membranas das
hemcias.
Os genes para estes antgenos so herdados
independentemente de outros grupos sanguneos.
Estes genes se localizam no brao curto do
cromossomo 1.

Sistema Rh
Rh positivo: indivduos cujas clulas
apresentam o antgeno D. Gentipos
DD ou Dd.
Rh negativo: Indivduos cujas clulas
no possuem o antgeno D. Gentipo:
dd.
Assim Rh negativo se deve a ausncia
do antgeno D.

Sistema Rh
H diferena na distribuio
populacional dos antgenos Rh.
So Rh + (Dd ou DD):
99% dos americanos nativos, chineses
e asiticos
92% dos afro-americanos
87% dos caucasianos

Sistema Rh
Pesquisa brasileira realizada com 2034
gestantes mostrou incidncia de :
92,9% de Rh +
7,1% de Rh -

Sistema Rh
45% das pessoas Rh + so homozigotas
para o gene D, ou seja, DD.
Os 55% restantes so heterozigotas, ou
seja. Dd.
Assim, para me Rh :
Se um pai Rh + heterozigoto, o filho tem 50%
de chance de ser Rh e 50% de ser Rh +.
J se o pai for Rh + homozigoto, o filho com
certeza ser Rh +.

Sistema Rh
Risco de imunizao Rh:
Risco maior (8 a 12%): marido ABO
compatvel e homozigoto DD, fetos ABO
compatveis e Rh +.
Risco mdio (4 a 6%): marido ABO
compatvel e heterozigoto Dd, fetos ABO
compatveis sendo 50% Rh + e 50% Rh -.
Risco menor (2 a 3%): marido ABO
incompatvel e homozigoto DD.
Risco mnimo (1%): marido ABO incompatvel
e heterozigoto Dd.

Etiologia da
isoimunizao
Ocorre devido exposio aos antgenos
eritrocitrios no compatveis.
Para que haja sensibilizao, necessrio:
Contato do antgeno com o sistema reticuloendotelial da me.
Reao com formao de anticorpos que
possam exercer efeito sobre o feto.
Pode ocorrer aps transfuso de sangue ou
componentes incompatveis ou por hemorragia
feto-materna.

Patogenia
Condies que favorecem a passagem de
hemcias fetais para o sangue materno:

Placenta prvia
Traumatismo abdominal ou uterino
Remoo manual da placenta
Abortamentos ou ameaa
Gestao ectpica (principalmente rota)
Descolamento prematuro de placenta
Procedimentos invasivos (amniocentese,
cordocentese, bipsia de vilo corial)

Patogenia
Maior sensibilizao ocorre no momento do parto:
Anticorpos IgM so produzidos, porm os
mesmos no atravessam a barreira placentria
Os anticorpos maternos IgG anti-D so
produzidos posteriormente e destroem os
eritrcitos fetais com consequente hemlise,
geralmente em gestaes posteriores:
A eritropoese fetal aumenta, reservas
medulares, fgado e bao so recrutados.
Pode ocorrer ascite e hidropsia fetal.

Diagnstico
1. Determinao do fator Rh e do grupo
sangneo da me.
2. Teste de Coombs indireto:
1. Inespecfico
2. Detecta presena de IgG materna antieritrcito.
3. Sensibilidade de 65% para prever o
grau de comprometimento fetal.

Diagnstico
Valores do teste de Coombs indireto e
associao com risco de hidropsia fetal:
< 1:16 sem histria fetal de hidropsia = sem
risco.
1:16 = risco de 10%
1:32 = risco de 25%
1:64 = risco de 50%
1:128 = risco de 75%

CONTROVERSO

Teste de Coombs
indireto
Resultado falso-positivos:

Contaminao bacteriana das hemcias


Sepse
Presena de reticulcitos
Contaminao por ons metlicos

Diagnstico
3. Amplificao do DNA
Obteno de sequncias de DNA fetal
em sangue perifrico da me, de
clulas do lquido amnitico ou de
clulas da bipsia de vilo corial.
Tcnica de PCR para identificao
precoce de tipo sanguneo fetal.
Sensibilidade de 80%
Especificidade de 73%.

Amplificao do DNA
Indicaes:
Indicado no 1 trimestre.
Gestante j sensibilizadas em risco de
gestao de fetos afetados por DHPN.
Inicialmente realizar amniocentese (se
no houver histria prvia de DHPN).
Quando houver qualquer indicao de
amniocentese ou bipsia de vilo corial.

Diagnstico
4. Exame do lquido amnitico
Geralmente realizado quando teste de
Coombs positivo.
Anlise do aspecto: pode fornecer dados
Espectofotometria: Mtodo capaz de
determinar a concentrao de bilirrubina no
lquido amnitico de maneira indireta.

Atravs de um grfico calcula-se a diferena


de densidade ptica a 450 micrometros
(DO450) entre o lquido amnitico normal e
aquele com bilirrubina.

Espectofotometria do
LA
Interpretao pelo Mtodo de Liley:
Zona 1A: Parto deve ser imediato ou realizao de
transfuso intra-uterina (32 semanas de gestao
ou menos).
Zona 1B: Hb fetal < 8g/dl: parto imediato ou
tranfuso intra-uterina com menos de 32
semanas de gestao.
Zona 2A: 8g/dl< Hb <10g/dl: parto entre 36 e 37
semanas.
Zona 2B: 11g/dl< Hb <13,9g/dl: parto entre 37 e
39 semanas.
Zona 3: feto no anmico: aguardar o termo.

Diagnstico
5. Ultra-sonografia
Pesquisar sinais de suspeita de
anemia fetal:
Espessamento da placenta, com
aumento da sua ecogenicidadade
Duplo contorno da bexiga, do
estmago e da vescula fetais
indicando ascite incipiente.
Aumento da hidrocele

Ultra-sonografia
Sinais de eritropoese extra-medular
aumentada:
Aumento da circunferncia abdominal fetal
Hepatoesplenomegalia

Outro sinais:
Hidrotrax, derrame pericrdico fetais
Distenso da veia umbilical
Avaliao do Pico de Velocidade Sistlico
(PVS) na artria cerebral mdia

Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia (ACM) baseado na idade gestacional em pacientes com
isoimunizao pelo fator Rh. MoM = mltiplos da mediana. (MARI, The New England Journal of

Diagnstico
6. Cordocentese
Determinao precoce do tipo
sanguneo fetal atravs de sangue do
cordo umbilical.
Risco de provocar hemorragia feto
materna e consequente aumento da
sensibilizao.
Risco de perda fetal (1 a 2%).

Tratamento da DHPN
Tratamento antenatal:
Objetiva prevenir anemia intensa intratero e morte.
Injeo de clulas vermelhas Rh
negativas com Ht > 60% no volume de
50 ml, para a 24a semana de gestao.
Aumenta-se o volume gradativamente
de acordo com a idade gestacional.
Utiliza-se a cordocentese para
transfundir as hemcias.

Tratamento da DHPN
Tratamento ps-natal (para o
recm-nascido):
Exsangneotransfuso.
Fototerapia.
Imunoglobulina 500mg/kg,
administrada 2 horas aps o
nascimento. A Ig reduz a
necessidade de transfuso.

Profilaxia da
Isoimunizao Rh
A imunoglobulina fixa-se nos antgenos Rh da superfcie das
hemcias, permitindo sua retirada da circulao materna.
Indicaes:
Ps-parto de mes Rh , com 1 filho Rh +.
Sndromes hemorrgicas: abortamento, ameaa de
abortamento, gestao ectpica, placenta prvia,
descolamento prematuro de placenta, trauma abdominal ou
uterino.
Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese,
bipsia de vilo corial)
Transfuso de sangue e plaquetas.

Profilaxia antenatal
Aplicao de Ig Rh na 28a semana de gestao
(300 microgramas) podendo ser repetida na 34
semana.
0,7 1,9% dos casos de isoimunizao ocorrem
durante a gestao, pois o antgeno Rh est
presente no feto a partir do 38 DIA da concepo
e pode passar para a circulao materna a partir
da 6a semana.
Estudos demonstraram que houve uma reduo
de 1,8% para 0,1% na taxa de isoimunizao das
pacientes acompanhadas.

Profilaxia ps-parto
Realizar nas primeiras 72 horas
(preferencialmente) aps o parto de
recm-nascido Rh +.
A eficcia maior nas primeiras 72
horas, mas em casos de no realizao
neste perodo, pode ser realizada at
14 ou 28 dias.
Dose de 300mg.

Obrigada!