Trastornos Alimentarios

Dr. Asef
Antonio I

Anorexia Nerviosa
I. Definicin:
Trastorno caracterizado por la preocupacin excesiva
por el peso corporal y la comida, una conducta
dirigida hacia la prdida de peso, patrones de
manipulacin de la comida peculiares, prdida de
peso, miedo intenso a la ganancia de peso, distorsin
de la imagen corporal y amenorrea.

II. Manifestaciones clnicas

Temor irracional a subir de peso, incluso estando en
estado de caquexia.
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por
encima del valor mnimo normal considerando la edad
y la talla (peso inferior al 85% del esperable, o fracaso
en conseguir el aumento de peso normal durante el
perodo de crecimiento, con un peso corporal inferior
al 85% del peso esperable).
Bsqueda incesante de la delgadez.

 Alteracin de la percepcin corporal: se consideran

con sobrepeso a pesar de presentar extrema delgadez .
Idea de conseguir la belleza por medio de la delgadez
alcanza caractersticas de delirio (delirio de belleza ,
A. Roa)
Ausencia de conciencia de enfermedad, manteniendo
conducta a pesar del peligro de la desnutricin. Peden
quejarse por consecuencias de la desnutricin pero no
juzgan como patolgica su conducta.

 Pueden aparecer alucinaciones auditivas, catatmicas, con

contenidos referentes a la figura corporal y alimentacin
Elevada importancia del peso y silueta corporal en la
autoevaluacin.
Elevada preocupacin por la comida (preparan platos
para la familia, coleccionan recetas)
Reduccin extrema de la ingesta de alimentos, disean
dietas especiales de bajo contenido calrico.
Ocultamiento de alimentos calricos, los eliminan,
intentan comer a solas, pican alimentos en trozos
pequeos.

 Amenorrea: falta de menstruaciones por 3 meses o mas.

Se asocia a desarrollo psicosexual retardado y bajo
inters sexual en adultos.
Se mantienen activas continuamente o se someten a
programas de ejercicios para bajar de peso.
Pueden recurrir a vmitos repetidos o uso de laxantes
como mtodos de purga.
Se subdividen en 2 subtipos: restrictivo y purgativo
(bulmico).Restrictivo sin purga. Purgativo pueden
presentar atracones y purga. Mayor impulsividad.

III. Complicaciones
A.- Debidas a la desnutricin:
- Anemia, leucopenia.
- Degeneracin lipdica del hgado.
- Dficit de vitamina A.
B.- Debidas a vmitos y laxantes:
- Deshidratacin.
- Hipocalcemia.
- Alcalosis metablica.
- Debilidad y letargia.
- Arritmias cardacas y paro cardiorespiratorio.

IV.- Epidemiologa
Prevalencia en aumento en los 70 y 80.
Actualmente: 8 por 100000 habs por ao.
Slo 4-6 % de los casos en hombres
Adolescencia prevalencia de 0,5%
Riesgo mximo entre 12-18 aos, rango habitual 12-25
aos

V. Curso y Pronstico:
Curso variable, desde episdico con recuperacin
nutricional hasta crnico, no remitente pudiendo llegar a la
muerte.
6,6% muertes a los 10 aos.
Estudio de seguimiento a 30 aos: 75% normalidad
psicopatolgica al terminar el estudio
Factores de mal pronstico: larga duracin de la
enfermedad, edad de inicio ms avanzada, admisiones
previas en hospitales psiquitricos, pobre adaptacin social
en la infancia, problemas de personalidad premrbidos, y
dificultades de relacin entre los pacientes y otros
miembros de la familia.

VI. Etiologa:
-El modelo etiolgico para el cuadro de anorexia y

bulimia tiene escasas diferenciaciones.

-Los factores etiolgicos se establecen en una

circularidad de interrelaciones multicausales.

-Los factores etiopatognicos son difciles de diferenciar

de los factores mantenedores del cuadro.

- Los trastornos alimentarios de anorexia y bulimia

coinciden en:
Presentarse frecuentemente en mujeres.
Tener estrecha relacin con la oralidad.
Dificultad en asumir la adultez.
Asociarse a rasgos de personalidad semejantes y a
configuraciones familiares particulares, etc.

 Hallazgos neurobiolgicos:
- Alteracin hipotalmica: reduccin hormona del
crecimiento y amenorrea (alteracin por desnutricin y
estrs)
- Reduccin de serotonina en subtipo purgativo
- Reduccin de noradrenalina en evolucin crnica
- Neuropptido y y dopamina vinculado con ingesta de
alimento y refuerzo

VI. Aspectos Psicolgicos

a.- Etiologa:
- No

es casual que en general, la anorexia se produce en el

momento en que por una crisis familiar, algo le sucede al
padre (accidente, enfermedad) que lo devuelve a la familia.
- Eso que le sucede al padre le permite a la paciente
ubicarse ahora en el lugar de su inters, ser su objeto de
amor y de paso purificarse o sea, limpiar sus culpas
mediante este acto de sacrificio.

 La purificacin tiene sentido al pensar que la anorexia

ocupa un lugar que est prohibido, el lugar de la
madre.
Entonces, la nica prohibicin que resta ante tan
incestuosa unin, es mantenerse nia o no desearlo
como mujer, por lo que no puede parecerlo en sus
formas corporales aparicin de la enfermedad

b.- Sintomatologa:
Sntoma Principal: Negativa a ingerir alimentos = Deseo
de incorporar nada.

c.- Curso:
1. Inicio precoz: ante una crisis familiar conducta de
privacin, autocastigo o sacrificio, que aparece en asumir
una misin redentora ante un miembro de la familia.
2. Comienzo tardo: la paciente posea una oralidad previa
excesiva (real o fantaseada), vanidad por la figura,
proximidad afectiva hacia un miembro de la familia
(padre).

d. Situacin Premrbida:
1.- Elementos de la Personalidad:
- Desde la edad escolar son descritas como pasivas y
cercanas a la madre, con muy buen rendimiento
acadmico, buena conducta y sumisa obediencia a
normas del hogar.
- En la pubertad surge la preocupacin por la comida,
aislamiento social y ausencia de amistades
masculinas, donde lo ms llamativo es la ausencia de
preocupacin por la sexualidad.

En la adolescencia se configura una personalidad con

rasgos obsesivos, donde destacan, rigidez, amor al orden,
tendencia a rituales o afn desmesurado por la perfeccin,
siendo la primera aparicin de oposicin hacia la familia,
principalmente al deseo de la madre, la negativa a comer.
-

- Otro rasgo de personalidad es el retraimiento, que no se

acompaa de debilidad del yo: son voluntariosas,
empecinadas, capaces de importantes sacrificios por un
ideal. Esto es expresin de ambivalencia: obedientes e
independientes, vanidosas con la reduccin del cuerpo a
una superficie, desean alimentos (sueos) y ayunan, etc.

2. - Aspectos de la Familia:
- Hogares bien constituidos donde existen las figuras
centrales de familia nuclear: Padre Madre- Hermanos,
que poseen un perfil de la personalidad particular.

Padre ausente fsica o afectivamente lo que se

expresa en poca comunicacin o en que mantiene un
mundo propio y paralelo al hogar. Tiene una actitud
moralizadora en la casa y afn de ascender socio econmica y culturalmente, para lo que est dispuesto a
sacrificarse. En general mantiene una relacin estrecha
con una hija con personalidad opuesta a la paciente.

 Madre centrada en el cuidado de los hijos

(sobreprotectora) y en la exigencia como
cumplimiento de normas, adems es moralista. Adopta
una posicin sacrificial respecto a sus propias
necesidades, para satisfacer a los dems, en particular
a un hijo varn. Se ha descrito que la madre considera
el alimento como una expresin de afecto o de rechazo
hacia los hijos.
Hermanos siempre destaca una hermana opuesta a
la paciente, en cuya personalidad destacan la
espontaneidad, rebelda y sin problemas para
establecerse en pareja.

Se ha descrito que estas familias tienen una disociacin

entre el ser y el aparecer = los conflictos ocultos se
manifiestan mediante la enfermedad de la paciente.
-

e.- Factores mantenedores:

1. Alteracin en la Percepcin de la imagen corporal:
Toda la imagen del cuerpo se encuentra alterada. La
paciente se ve realmente gorda, aunque para eso considere
detalles de su cuerpo. As el cuerpo se va reduciendo
destruyendo, hasta aparecer como una superficie sin
forma.

2. Elementos de la personalidad:
Asociado tambin a los trastornos de personalidad de
tipo evitativo dependiente y al trastorno de
personalidad obsesivo compulsivo.
3.- Factores asociados a la situacin familiar y social:
Las relaciones familiares son un factor de cronificacin
y mantenimiento al sentirse sobrepasados por las
conductas de la paciente, negar su enfermedad o
idealizar la delgadez, el autocontrol y la disciplina
requeridas para conseguirla.

f. Interpretacin Psicolgica:

Dejar de comer puede entenderse como un acto de

sacrificio = ofrenda perentoria (en honor a alguien o algo)
o un acto de expiacin (que vale para redimir una culpa).
-

- Estas dos dimensiones se relacionan con la dinmica

familiar. La pregunta es en la anorexia por qu desea
nada?.
- En la dinmica familiar, la paciente ocupa un lugar
marginal, su madre est prxima afectivamente a un hijo
de la familia y el padre en otro lugar (con una mujer o
ocupado en otros asuntos).

VII. Tratamiento:
Multidiciplinario
Obtener colaboracin del paciente
Primer objetivo: restablecer el estado nutricional
Internacin: perdida de peso de mas del 30%,
imposibilidad de aumentar, confirmacin
diagnstica, crisis metablicas o riesgo suicida
Se debe acordar el peso objetivo: considerar peso
previo a la dieto o amenorrea o el 90% del peso
esperable normal

 Incremento gradual del peso, aprox. 1 kg por

semana
Comidas supervisadas
Psicoterapia
Contacto con la familia precoz
Farmacoterapia:
- Valor limitado
- Antipsicticos (por grave alteracin de percepcin
corporal)
- Benzodiazepinas (ansiedad)
- Antidepresivos: slo si se presentan sntomas
depresivos

VIII. Diagnstico Diferencial:

Depresin: coinciden en la prdida de peso y
retraimiento. Se diferencian en que en la depresin la
prdida de peso los desconcierta y no acepta con
placidez y oscilan entre sentirse enfermos e
irresponsables. El retraimiento en los depresivos es por
el temor a ser visto en ese estado.
Esquizofrenia: se asemejan en el retraimiento social. Se
diferencian en que en la anorexia est conservado la
propositividad, preocupacin por el aspecto.

Bulimia Nerviosa
I. Definicin
Bulimia = apetito voraz
La conducta bulmica puede observarse en anorexia
nerviosa
Cuando la conducta bulmica no se asocia con prdida de
peso se considera un trastorno independiente: de Bulimia
nerviosa
Los atracones de comida son la manifestacin central =
ingestin episdica, de gran cantidad de comida
incontrolada y rpida en un corto perodo de tiempo.

II. Manifestaciones Clnicas

Precedidos de perodos de rgimen.
Atracones recurrentes, duran +- 1 hora, a escondidas, no
son planificados, los alimentos son calricos de rpida
ingesta.
En los atracones presentan sensacin de prdida del
control sobre la ingesta de alimentos
Conductas compensatorias para evitar aumento de peso:
vmitos, laxantes, diurticos, ejercicio.
Patrn de alimentacin irregular, alternando ayunas y
atracones.
El peso es fluctuante, sin llegar a la desnutricin de la
anorexia.

 Los pacientes bulmicos pueden tener antecedentes

de anorexia nerviosa
Asociada con frecuencia con s trastornos de
descontrol de impulsos (por ej. cleptomana)
Tienen problemas con las relaciones interpersonales,
con el autoconcepto y con conductas impulsivas,
mostrando niveles elevados de ansiedad y
compulsin.
La dependencia qumica no es inusual
Dan elevada importancia al peso corporal en su
autoevaluacin. Temen engordar.

III.Complicaciones Mdicas
Alcalosis hipoclormica
Alteraciones hidroelecelectrolticas
Erosiones dentales
Erosiones esofgicas, desgarro esofgico
arritmias cardacas y paro cardiorrespiratorio

III. Epidemiologa, curso y

pronstico
Prevalencia 1-3,8% mujeres. 10% bulmicos
hombres.
Edad de inicio media 18 aos (12-35)
Enfermedad recientemente individualizada por lo
no existen estudios a largo plazo

IV. Etiologa
Alteraciones en el sistema del apetito y saciedad
mediado posiblemente por neuropptidos
Elevada asociacin con trastornos del nimo
(48%) y adicciones ( 18%)
En el 77% existe en la base un trastorno de
personalidad.

V. Tratamiento
Psicoterapia
Farmacoterapia:
Antidepresivos: ISRS y ATC

VI. Aspectos Psicolgicos

a. Sntoma Principal:
- Acto de dos caras que se repite indefinidamente: deseo
imperioso de comer ante una situacin de displacer,
bsqueda de placer con el alimento, como ante una
tentacin, y que al lograr la plenitud desata el terror ante lo
incorporado, para surgir el vmito como descarga.
- Un acto secreto, generalmente es a deshoras y donde el
semejante no importa, sino slo el objeto.
- Produce una sensacin doblemente displacentera: la
extenuacin del vmito y el vaco de tener que renunciar a
lo deseado.

b. Curso:
- Inicio tardo, que coincide con la adolescencia
Socializacin y sexualidad.
- La socializacin se evita y la vida sexual es superficial,
escasa y se acompaa de temor.
c. Situacin Premrbida:
1. Elementos de la Personalidad:
- Mujeres altamente exigentes con importante compulsin
al logro, donde existe el constante temor de no cumplir las
expectativas de los dems, principalmente de los padres.
Al frustrarse es inconstante.

- Predomina una sensacin de vaco existencial, donde

pierde inters el mundo que rodea.

- En su relato destaca la Ambivalencia: en la percepcin

del cuerpo (nia- mujer), a lo masculino (conquistar a
todos y a ninguno), al alimento (incorporacin y
expulsin), etc.
2.- Aspectos de la Familia:
- Hogares bien constituidos donde existen las figuras
centrales de familia nuclear: Padre Madre Hermanos, con un perfil de la personalidad particular.

Padre ocupa un lugar central en la familia siendo

descrito como fiel representante de lo masculino, es
activo y propositivo, tiende a erotizar los vnculos con
mujeres, muy exigente y se centra en la paciente para
cumplir mltiples metas.

Madre descrita como pasiva, con baja autoridad, muy

susceptible emocionalmente, que tiende rivalizar con la
paciente. Considera el alimento como una de sus
principales distracciones.
Hermanos siempre destaca un ideal femenino en
belleza y perfeccin fsica que generalmente es una mujer
y que desata envidia y rivalidad en la paciente.

d.- Factores mantenedores

1. Conductas Adictivas: Hay un deseo de consumir una
sustancia, una lucha con crtica contra ese deseo, la
paciente cede al impulso y consume la sustancia, lo
que al comienzo le provoca placer y luego
arrepentimiento, que desata el imperioso deseo de
eliminar lo consumido, lo que nuevamente provocar
deseo de consumir.
2. Alteracin en la Percepcin de la imagen corporal: La
imagen del cuerpo es fragmentada = se ven partes del
cuerpo desproporcionadas en relacin a otras. No
importa la armona corporal, sin cmo sectores del
cuerpo interfieren en ella.

 3. Elementos de la personalidad: El cuadro de

bulimia se ha asociado a los trastornos de
personalidad de limtrofe o histrinico,
principalmente por el descontrol, la apata, e
inconstancia.
4. Factores asociados a la situacin familiar y
social: Las pacientes van restringiendo su mundo
por estas conductas secretas y poseen conflictos en
su entorno familiar o social por la prdida de
control de impulsos, lo que promueve un mayor
aislamiento.

d. Interpretacin Psicolgica
- Es un tipo de perversin oral, donde se altera la relacin
al objeto, en este caso el alimento.
- Lo que se encuentra interferido es la dinmica de entrega
o posesin hacia un objeto, tal como lo es en el comer,
donde el sujeto posee al alimento, se entrega a l y obtiene
placer con l y sus efectos, como la saciedad.
- No importa el objeto, sino el acto de masticar o deglutir =
destruccin del objeto, que se debera apetecer.
Incorporacin destructiva, masiva y masoquista, donde el
placer se localiza adems del masticar en eliminar, esto es
el vmito autodestructor que derrota y aniquila al sujeto.

- Bulimia

como una serie metafrica, donde: existe un

vaco sin lmites que llenar, un cuerpo que devora
cualquier objeto. El comer es una metfora de alimentar la
imagen, ocupar un lugar o ser visible ante los ojos de
otros. El tragar representa la destruccin del objeto o
tragar (se) todo o a s misma, para luego vomitar, esto es
eliminar aunque sea una parte de su cuerpo
- Esta es una metfora de una identificacin oral
narcisista, donde hay una pregunta patolgica que sera
cmo ocupar un lugar ante la sensacin de un vaco tan
intenso.

- Este vaco se ha relacionado con la dinmica familiar,

especialmente con la madre de la bulmica quien todo
lo devora, atrapando tambin a su hija, ante lo cual su
lugar esta metafricamente vacante o vaco. Es decir,
se trata de producirse como sujeto, ser visible.
- El problema es que este vaco se localiza en el cuerpo y
la nica manera de ocupar un lugar es eliminar una
parte del cuerpo, o producir un resto que le permita al
sujeto existir. Como este vaco es cada vez mayor, este
acto, se deber repetir indefinidamente y as producirse
como sujeto en esta patolgica identificacin al objeto.