Gua Clnica para el

Manejo de la Depresin
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz,
Mxico 2010
Oscar Velasco Barrios
01207369
Grupo 361 (Clnica A)
Taller de Teraputica Mdica

Introduccin
El trastorno depresivo mayor (TDM) es una patologa del estado de
animo, cuyo impacto en la poblacin cada vez ha atrado mas el inters
tanto de las autoridades, como del publico en general, por los altos
costos sociales y econmicos que acarrea cuando su tratamiento
se realiza no sistematizado.
De acuerdo con la OMS, los
trastornos
mentales y del
comportamiento representan 5 de las 10 principales cargas de
morbilidad en personas de 15 a 44 aos de edad (OPS, 2001).
El Programa Nacional de Salud 2007-2012 (SS, 2007) describe que la
depresin es la
principal causa de
daos generados por
problemas de salud que no llevan a la muerte en mujeres,
superando incluso a enfermedades como la DM, afecciones originadas
en el periodo perinatal, anomalas congnitas y enfermedades
isqumicas del corazn.
En hombres ocupa el 9no lugar; sin embargo, la cirrosis y el consumo
de alcohol ocupan el 2do y 3er lugar, respectivamente. Ambas patologas
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Teraputica Mdica
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se vinculas con el animo deprimido.

Objetivos de la Gua
OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar al personal de salud de primer nivel de atencin los
conocimientos necesarios para poder diagnosticar un trastorno de
depresin y generar un algoritmo de tratamiento dependiendo la
severidad, as como criterios bsicos de referencia a segundo y
tercer nivel

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Proporcionar informacin suficiente para entrenar al clnico en el
diagnstico correcto de los trastornos depresivos.
Difundir un algoritmo de tratamiento, dependiendo de la severidad
del trastorno depresivo y su comorbilidad, para su adecuado
tratamiento, rehabilitacin, reinsercin social y canalizacin
temprana a diversos niveles de atencin
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Metodologa usada para

determinar el nivel de evidencia.
De los diversos sistemas para gradar el nivel de evidencia cientfica, se
decidi utilizar el sistema GRADE.
La principal ventaja de este sistema, es que adems de proporcionar
una manera practica de determinar el nivel de evidencia, le otorga una
orientacin clnica en cuanto a la toma de decisin en relacin con el
riesgo/beneficio y entre hacer/no hacer.
PARA FACILITAR LA LECTURA:se separaron las sugerencias sobre el
manejo del paciente deprimido, de la evidencia cientfica que sustenta
dicha sugerencia. Las sugerencias se encuentran agrupadas en una
columna izquierda y la evidencia en una columna derecha.

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Metodologa usada para

determinar el nivel de evidencia.

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Cmo leer la gua?

Esta
gua
est
dividida
en
7
apartados,
denominados
Recomendaciones. Cada uno de estos apartados, contiene una serie
de sugerencias sobre un tpico en particular del manejo del paciente
deprimido.
Recomendacin 1: describe acciones para la deteccin oportuna del fenmeno
depresivo.
Recomendacin 2: describe estrategias generales sobre el diagnostico del
TDM y de sus diagnsticos diferenciales.
Recomendacin 3: describe como diferenciar la severidad del cuadro
depresivo, para determinar si el paciente puede ser atendido en el primer nivel
o en otro nivel.
Recomendacin 4: describe una metodologa para determinar la amenaza de
riesgo suicida
Recomendacin 5: describe el plan general del tratamiento
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RECOMENDACIN 1 :
DETECCIN

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1.a Deteccin general

Realizar la deteccin de TDM en TODAS las evaluaciones de los

pacientes, independientemente del lugar de tratamiento y solicitud de
atencin, mediante bsqueda de sus dos sntomas principales: animo
deprimido y anhedonia:
A lo largo de su vida
semanas(PA):

(Ant. Pers. Pat), o durante

las

ultimas

dos

1) Se ha llegado a sentir continuamente triste, desanimado,

desesperanzado o con llanto fcil? (animo deprimido)
2) Ha perdido inters o placer, en las cosas o situaciones que
generalmente lo hacan?
(anhedonia)
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1.b. Deteccin en poblacin de

alto riesgo

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1.c. Deteccin en
poblaciones especiales

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RECOMENDACIN 2 :
DIAGNSTICO

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2. a. Elaboracin del Diagnostico de

Episodio Depresivo Mayor (EMP)

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2. a Elaboracin del Diagnostico

de Episodio Depresivo Mayor

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2.b Exclusin de Trastorno

Bipolar (TB)
Siempre se debe interrogar antecedentes de episodio de
hipomana/mana (Sx Maniatiforme)
Se debe preguntar lo siguiente: A lo largo de su vida:
Alguna vez se llegado a sentir con exceso de energa?
Alguna vez ha tenido sensacin de que no necesita dormir?
Ha llegado a tener la sensacin de que sus ideas llegan mas rpido de
como cotidianamente piensa?
* Si el paciente responde afirmativo a cualquiera de estas preguntas, es
importante es importante corroborar que dichos sntomas hayan estado
presentes la mayor parte de dia, todos los das o minino 4 das .
** Si se duda de la presencia de hipomana/mania , realizar referencia con
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el13/medico
psiquiatra

2.b Exclusin de Trastorno

Bipolar (TB)

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2.c. Exclusin de otras

Entidades

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2.d. Diagnostico de Trastorno

Depresivo Mayor (TDM)

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2.e. Cronicidad

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RECOMENDACIN 3:
DETERMINACIN DE LA SEVERIDAD.

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3.a. Determinacin de la
Severidad.

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3.a. Determinacin de la
Severidad.

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3.b. Determinacin
numrica.

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3.b. Determinacin
numrica.

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RECOMENDACIN 4: VALORACIN
DE RIESGO SUICIDA.

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4.a. Deteccin General

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4.b. Valoracin
Exhaustiva

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4.c. Preguntas Sugeridas

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Otras recomendaciones
Referir a hospital psiquitrico o al servicio de psiquiatra en los
siguientes casos:
Si el paciente contesta correctamente a cualquier pregunta (4.c)
Si durante el interrogatorio de los factores de riesgo y protectores
se llega a la conclusin que hay mas factores de riesgo.
En caso de duda

La entrevista debe ser realizada de una manera optimista,

independientemente de la severidad del cuadro depresivo, con el
objetivo de disminuir la desesperanza. Interrogar sobre las
motivaciones para mantenerse con vida y alentarla.

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Factores de riesgo de conducta

suicida.

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RECOMENDACIN 5: ELABORACIN
DEL PLAN TERAPUTICO

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5.a. Objetivo
Alcanzar la remisin de la sintomatologa (HDRS 11) y reestablecer
la funcionalidad optima del paciente.

5.b. Plan General

Elaborar un plan teraputico, con base en la severidad (leve,
moderado, severo), determinando las siguientes pautas:
a) Locacin
b) Tratamiento Farmacolgico
c) Tratamiento psicosocial
-Psicoeducacin
-Elaboracin de redes de apoyo
-Tratamiento psicoteraputico
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5.c. Preferencia o disponibilidad

del paciente
Al hacer el plan de tratamiento incluir las preferencias del pacientes,
anlisis de costo y la disponibilidad en racin con el domicilio del
paciente

5.d. Psicoterapia vs
Farmacoterapia

En TDM leve y moderado la psicoterapia basada en evidencias

es igual de efectiva que el tratamiento farmacolgico.
La eleccin depende de la preferencia del pacientes, anlisis de costo
y disponibilidad del servicio.
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En el TDM leve o moderado sin cronicidad, no se recomienda

el uso mixto de psicoterapia/farmacoterapia como uso
estndar.
Puede considerarse en pacientes con episodios crnicos, severos,
con comorbilidad, y en quienes la monoterapia no tenga xito.

En caso de que se prescriba un tratamiento psicoteraputica,

utilizar tratamientos que hayan demostrado eficacia:
Terapia cognitiva conductual.
Terapia interpersonal.
Psicoterapia basada en solucin de problemas.
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La farmacoterapia es considerada de primera lnea en la

atencin primaria. Tiene efectividad en TDM leve y moderado.
No hay evidencia robusta que demuestre diferencias entre
diversos tipos de antidepresivos.

Dar Psicoeducacin con el objetivo de favorecer la adherencia

teraputica. Se pueden utilizar mensajes como:
Los antidepresivos carecen de potencial adictivo.
El efecto antidepresivo se alcanza de 2 a 4 semanas despus de
haber iniciado el tratamiento.
No suspender el tratamiento al notar mejora.
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Elementos del plan

teraputico

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Elementos del plan teraputico

(continuacin)

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Medicamentos
antidepresivos

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Medicamentos antidepresivos
(continuacin)

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RECOMENDACIN 6:
SEGUIMIENTO

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6.a. Objetivo
El objetivo es alcanzar la remisin de la sintomatologa (HDRS 11)

Utilizar la HGRS en cada cita de seguimiento

resultado al paciente.

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Teraputica Mdica

y mencionar su

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Psicoeducacin en cada cita:

Recordar al paciente que la recuperacin es lenta y paulatina.
El resultado optimo se obtiene mediante el apego al plan teraputico
El pesimismo aumenta la sintomatologa depresiva. Por lo que es
importante detectarlo.

Identificacin del riesgo suicida en cada cita (utilizando preguntas

de recomendacin 4)

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Si no se alcanzan metas planeadas en el tiempo habitual (2 a 3 meses) o

el cuadro depresivo se agrava , hay que referir al medico especialista.

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RECOMENDACIN 7:
MANTENIMIENTO

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Objetivo:
Prevenir las recurrencias y la cronicidad del cuadro, as como favorecer
apego a tratamiento.

Duracin:
Continuar con el tratamiento antidepresivo por lo menos 6 meses
posteriores a la TOTAL remisin de la sintomatologa.
Usar misma dosis antidepresiva que en la fase inicial.
Si se eligi psicoterapia , continuar por el mismo tiempo.

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Pacientes con gran riesgo para la recurrencia ameritan una fase

de mantenimiento mayor. En veces por toda la vida.
Favorecer el apego al tratamiento con el especialista.

Cuando se vaya a suspender el antidepresivo:

Educar al paciente sobre los sntomas de descontinuacin y sntomas
de recada.
Favorecer el apego a citas de valoracin espordicas (cada 2 o 3
meses)
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REPASO FARMACOLGICO
Farmacologa Bsica y Clnica
Captulo 30. Frmacos Antidepresivos
12 Edicin
Bertram G. Katzung

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Inhibidores
selectivos de la
recaptura de
serotonina (ISRS)

Inhibidores de la
recaptura de
serotoninanoradrenalina

Agonistas de 5-HT2
Antidepresivos

Fluoxetina
Sertralina
Citralopram
Paroxetina

Inhibidores
selectivos de la
recaptacin de
serotoninanoradrenalina (IRSN)

Venlafaxina
Desvenlafaxina
Duloxetina
Milnaciprn

Antidepresivos
Tricclicos

Imipramina
Desipramina
Amitriptilina
Doxepina

Trazodona
Nefazodona

Derivados de hidrazina

Fenelzina
Isocarboxazida

No derivados de
hidrazina

Tranilcipromida
Selegilina
Moclobemida

Tetracclicos

Amoxapina
Maprotilina
Mirtazapina

Unicclicos

Brupropin

Inhibidores de la
monoanimooxidasa
(IMAO)

Otros antidepresivos

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IMAO

ATC

INHIBIDORES
RECAPTURA DE

DE LA
AMINAS

ISRS
IRSN
ISRN
Unicclicos

ANTIDEPRESIVOS ATPICOS

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Tetracclic
os
Antagonist
as de
Teraputica serotonina
Mdica

ANTIDEPRESIVOS

INHIBIDORES DE LA
DEGRADACION DE
SEROTONINIA

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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS)

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Generalidades
Mecanismo
de
accin:
inhibicin
transportador de serotonina (SERT).
-Fluoxetina

del

-Cilatropam
-Fluvoxamina
-Paroxetina
-Sertralina
-Escitaprolan

En la actualidad existen 6 ISRS.

Frmacos de primera
tratamiento de la depresin

lnea

para

el

Indicaciones: Depresin, ansiedad, angustia,

TB, eyaculacin precoz y estrs postraumtico.
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Farmacocintica
CARACTERISTICAS
CARACTERISTICAS

Absorcin oral buena.

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Unin a protenas plasmticas : 50 %-95%

Volumen de distribucin elevado
Concentracin mxima: 2-8 h
Se metabolizan en hgado (metabolitos inactivos,
excepto escitalopram y la fluoxetina)
Se eliminan por va renal (escitalopram y sertralina por
heces)
La FLUOXETINA vida media=
4-6 das y sus
metabolitos entre
4 y 16 das.
El resto de los
frmacos oscila entre 15 y 33 hrs.
Teraputica Mdica

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Farmacocintica
La fluoxetina es el prototipo de los ISRS.
La fluoxetina se degrada a un producto
activo: norfluoxetina. Puede tener []
plasmticas mayores a la fluoxetina
La fluoxetina debe interrumpirse 4
semanas o mas antes de administrar un
IMAO (Sndrome serotoninrgico)
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Farmacodinmica
Los SSRI causan inhibicin alostrica del transportador, por unin
al receptor en otro sitio diferente al de la unin activa de la
serotonina. A dosis teraputicas se inhibe casi 80% de la
actividad del transportador.
Aumentan la cantidad de serotonina en el espacio extracelular,
aumentando la actividad de los receptores y las respuestas
sinpticas.

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Efectos adversos
Se dan porque el aumento del tono serotoninrgico no solo
se da en cerebro, dependiendo del lugar donde se de el
aumento, sern los sntomas que presentara el paciente.

Nauseas, diarrea, espasmos y otras molestias

gastrointestinales.

Sntomas sexuales: perdida de libido, retraso del

orgasmo, disminucin de la excitacin .

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Efectos adversos
Trastornos del sueo: Insomnio o hipersomnia
Sndrome de serotoninrgico:
Hipertermia
Rigidez muscular
Mioclonia
Cambios en el estado mental
Cambios en los signos vitales.

ISRS + IMAO=

Sndrome de abstinencia: Al interrumpir bruscamente el tratamiento.

Principalmente paroxetina y sertralina.

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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA

DE SEROTONINA-NORADENALINA (IRSN)

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Generalidades
Son 4 frmacos: Venlafaxina, desvenlafina,
duloxetina y milnacirpan
Indicaciones: depresin, ansiedad, incontinencia
urinaria y sntomas vasomotores de la menopausia.
Milnacirpan: se utiliza en neuropatas y
fibromialgias.
Mecanismo de accion: Todos los IRSN se unen a
los SERT y NET, como los ATC.
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Farmacocintica
Venlafaxina y desvenlafaxina
Se degrada en hgado
T : 11hrs
Ms baja unin a protenas (27 a 30%)
Duloxetina:
Buena absorcin, alta unin a protenas
(97%)
Hepatopatas alteran las [] plasmticas.
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Farmacodinamia
Unin a SERT y NET
No afinidad a otros
receptores
Venlafaxina: inhibidor dbil
de NET.
Desvenlafaxina,
duloxetina y milnaciprn:
son inhibidores ms
equilibrados de SERT y NET.
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Efectos adversos
Efectos noradrenrgicos
-Elevacin TA y FC
-Activacin SNC (insomnio, ansiedad agitacin)

Sndrome de abstinencia parecido a SSRI

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ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
(ATC)

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Generalidades
Son 4 frmacos: Imipramina desipramina,
amitriptilina, doxepina
Imipramina: muy anticolinrgico.
Indicaciones: TDM que no haya respondido
a otros tratamientos, trastornos dolorosos,
enuresis e insomnio.
Antidepresivos con mas efectos adversos
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Farmacocintica
Buena absorcin
T1/2 prolongada
Se de en las noches (por sedacin)
Degradacin por CYP2D6
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Farmacodinamia

Accin sobre:
-SERT y NET (equilibrado)
-Receptor H1
-Receptor Ach Muscarnico
-Receptor adrenrgico alfa

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Efectos adverso

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ANTAGONISTAS DE
SEROTONINA

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Generalidades
Frmacos: Trazodona y Nefazodona
Trazodona: porcin triazlica
(antidepresivo)
Metabolito: m-clorofenilpiperacina (m-cpp)

Sustituido por los ISRS

Uso ms frecuente: hipntico (no tolerancia ni
dependencia

Nefazodona:
Metabolito: m-cpp e OH-nefazodona
Hepatotoxicidad
Uso: TDM, ansiedad

Farmacocintica
Absorcin rpida
Metabolismo heptico
Extensa unin a protenas
T1/2 breve
Nefazodona: inh. CYP3A4

Dosis en noche: por efecto

hipntico

Farmacodinamia
Trazodona:
Bloqueo alfa
adrenrgico
Dbil antagonista H1

Bloqueo del receptor 5-HT2A

Efectos vs. Ansiedad, psicosis y

depresin
Contrario a LSD : agonista 5-HT2A

Inhibidores dbiles de SERT y NET

m-cpp: potente antagonista 5-HT2

Efectos Adversos
Sedacin (trazodona) y trastornos GI
(menos que ISRS, IRSN)
Hipotensin ortosttica
Priapismo (trazodona)
Nefazodona: hepatotoxicidad
(insuficiencia heptica fulminante)

INHIBIDORES DE LA
MONOAMINOXIDADASA (IMAO)

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Generalidades
Principal uso: TDM que no responde a
otros
1) Derivados de hidrazina (unin irreversible a
MAO-A y B):

Fenelzina e isocarboxazida
2) No hidracinas:
Tranilcipromina, selegilina y moclobemida
Tranilcipromina, selegilina parecidos a
anfetamina

Farmacocintica
Efecto extenso de primer paso
Buena absorcin
Nuevas formas para evitar paso en
intestino e hgado (transdrmica y
sublingual)

Farmacodinamia
Disminuyen accin de MAO aumenta [ ] de
aminas
a) MAO-A: neuronas DA y NA en cerebro, intestino, placenta e
hgado

b) MAO-B:
plaquetas

neuronas 5-HT e Histaminrgicas en cerebro, hgado y

Farmacodinamia
Fenelzina y tranilcipromina: no selectivos
irreversibles
Moclobemida: reversible y selectivo MAO-A
Selegilina: irreversible selectivo MAO-B (vs. Parkinson
a dosis bajas)

Efectos Adversos
Hipotensin ortosttica y aumento de peso
MAOI no selectivos: efectos sexuales (+ de todos)
Anorgasmia
Similar a anfetaminas: activacin, insomnio, inquietud
Fenelzina: sedante
Confusin: bloqueo de tiramina
Sx. Serotoninrgico
Sx. Abstinencia (delirio, confusin, psicosis)

OTROS ANTIDEPRESIVOS:
TETRACICLICOS Y UNICICLICOS

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Generalidades
Bupropin (uni), mirtazapina,
amoxapina y maprotilina (tetra)
Bupropin: aminoacetona unicclica
(efectos secundarios):
parecido a ANFETAMINA
propiedades de activacin del SNC

Indicaciones: TDM que no

responde a otros
antidepresivos

Farmacocintica
Bupropin
Absorcin rpida
Unin a protenas (85%)
Efecto de primer paso (metabolismo
extenso)
Eliminacin bifsica: 1 porcin 1 h,
2 14 h
Amoxapina: metabolito bloqueador D2
(efecto antipsictico)
Mirtazapina: CYP2D6 3A4 1A2

Farmacodinamia
Bupropin y metabolito: inhibidores de recaptacin NA y DA
Emisin presinptica de catecolaminas (aumenta
disponibilidad presinptica)
Mirtazapina:
-Antagonista de autorreceptores alfa y aumenta liberacin
de

5-HT y NA
-Antagonista H1 (efectos sedantes)
Amoxapina y maprotilina:
similar a TCA (SERT y NET)
Tambin inh. Del receptor D2 postsinptico (antipsictico)

Efectos Adversos
Amoxapina: Sx. Parkinson (bloqueo D2)
Mirtazapina: efecto sedante
Maprotilina: similares a TCA (NET) a veces,
convulsiones
Bupropin: agitacin, insomnio y anorexia

End the
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Teraputica Mdica

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