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Exames laboratoriais hematolgicos de urgncia: tipos,

logstica laboratorial
e interpretao dos principais testes.
Lindemberg da Costa Lima

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA


CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear
Cmara Tcnica de Medicina Intensiva
Cmara Tcnica de Medicina de Urgncia e Emergncia
FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012

CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM

Stimo Mdulo Condutas Mdicas nas Intercorrncias


Hematolgicas

15/05/15

I CURSO DE CONDUTAS MDICAS


NAS INTERCORRNCIAS EM
PACIENTES INTERNADOS

Paciente internado
apresentou clnica sugestiva
de alteraes sanguneas:
Quais os exames
hematolgicos de urgncia
para diagnstico
complementar?

15/05/15
CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM

Paciente internado apresentou


parmetro de pnico nos
seus exames hematolgicos da
rotina hospitalar. Qual a
conduta mdica ...ou,

Abaixo do VR

Glbulos Brancos

Normal (no se altera por


perda de sangue,
somente infeco/trauma)

Hemoglobina

Abaixo do VR

Hematcrito

Abaixo do VR

Volume Corpuscular
Mdio

Normal

Hb Corpuscular Mdia

Normal

CHCM

Normal

Plaquetas

Normais ou abaixo do VR

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

Glbulos Vermelhos

15/05/15

Como se apresenta o resultado de um hemograma de


um paciente com perda aguda de sangue?
(srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).

Abaixo do
VR

Glbulos
Brancos

Normal
(no se
altera por
perda de
sangue,
somente
infeco/tra
uma)

Hemoglobi
na

Abaixo do
VR

Hematcrit
o

Abaixo do
VR

Volume
Corpuscula
r Mdio

Normal

Hb
Corpuscula
r Mdia

Normal

CHCM

Normal

Plaquetas

Normais ou
abaixo do
VR

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

Glbulos
Vermelhos

COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?


Como em qualquer doena, os sinais para o diagnstico so
obtidos a partir da histria. Ao fazer a histria no que se refere ao
sangramento, prestar ateno s seguintes caractersticas:
Ocorrncia do sangramento indica a severidade. O
sangramento espontneo ou ocorre associado a trauma ou
ferimento? Em geral, deficincias severas de fatores de
coagulao esto associadas a hemorragia espontnea. Em
algumas deficincias, sangramento aps trauma leve ocorre
tardiamente. Outras deficincias severas, como de fator XIII ou
defeitos no sistema fibrinoltico apresentam sangramento aps
leses (p.ex., cirurgia), mas no sangramento espontneo.
Localizao do sangramento indica o tipo de doena, p.ex.,
sangramento do tipo hemofilia ou deficincia plaquetria (doena
de von Willebrand) deficincia de protenas pr-coagulantes
como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou
intramuscular. Deficincia de fatores associados hemostasia
primria, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de
plaquetas, est associada a sangramento de mucosas (trato
gastrintestinal, vagina).

15/05/15

Como se apresenta o resultado de um hemograma de


um paciente com perda aguda de sangue?
(srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).

Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e


apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma
de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

GB = 6500/mm3
Hb = 6mg/dL
Ht = 11%
Plaquetas = 450.000/mm3
Neutrfilo = 57% - normal
Linfcitos = 38% - normal
Moncitos = 1%
Eosinfilos = 4% - normal
Basfilos = 0% - normal

Qual a conduta do plantonista de


enfermaria/hospitalar?

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

15/05/15

GV: 1.50 milhes/mm3

VCM = 73,33 fL
HCM = HB x 10
N GV
HCM = 6 x 10
1,5

HCM = 40 pg
CHCM = Hb x 100
HT
CHCM = 6 x 100
11

CHCM = 54,54 %

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

VCM = HT X 10
N. GV
VCM = 11 x 10
1,50

15/05/15

Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e


apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma
de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

Qual a possvel hiptese diagnstica?

Talassemia.

De acordo com o quadro clnico do paciente


de hepatoesplenomegalia e ictercia j apontam para um quadro
de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar
Corpsculo de Heinz globinas faltantes promovem uma
instabilidade na molcula formando tetrmeros, precipitando as
molculas globinas normais no interior da clula dando origem
a uma hemoglobina instvel determinada HbH.
A eletroforese de Hb nos aponta outro ndice caracterstico da
Talassemia que a presena de HbH elevada.

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

- No esfregao presena de Corpsculo de Heinz e na eletroforese de


Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.

15/05/15

Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia.
Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

A ocorrncia de precipitados de Hb H est


associada a talassemias alfa hereditria e adquirida.

15/05/15
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

Sangue perifrico de paciente com


talassemia alfa (doena de Hb H,
com trs genes alfa afetados). Nesta
patologia h profuso de eritrcitos
com precipitados de Hb H, que se
parecem com bolas de golfe

Microscopia
eletrnica de
varredura de
eritrcito com
precipitado de Hb
H. A deformao
do eritrcito
muito intensa,
provocando sua
retirada precoce
pelos macrfagos
do SRE.

I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos conceituais


Entendimento do Henry by Frederick

Entendimento p/Lima Filho, J e cols.

CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM

II - Exames hematolgicos de urgncia

15/05/15

Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM CHBPM

Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc.


Menu com listagem dos exames

III Logstica laboratorial para exames hematolgicos de urg


Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc
Tempo de liberao de laudo
IV Intrepretao de exames hematolgicos de urgncia9

Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnsticos


Clnicos e
Tratamento por Mtodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA,
2008.
-Exame Bsico de sangue
.Hemograma
# - Hb/Ht, contagem de clulas sanguneas, exame de
extenso sangunea
# - VHS
-Exames para Distrbios Eritrocitrios
-Exames para Distrbios Leucocitrios
-Exames para Distrbios Plaquetrios
-Exames para avaliar Coagulao, fibrinlise e
hipercoagulao

15/05/15

tipos e aspectos

CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM

I - Exames Hematolgicos:
conceituais

10

I - Exames Hematolgicos:
conceituais

tipos e aspectos

CONSUMO DE PROTROMBINA

COOMBS DIRETO
ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)
ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DE
ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA,
HEMATROCRITO)
FALCIZACAO, TESTE DE
[...]
126 Ristocetina, co-Fator

Exames
pactuados como
urgentes
-Hemograma
-Coagulograma
-D-dmero
-Fibrinognio
srico (?)
-outros nohematolgicos

CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM

ROL DE EXAMES - 126 exames:

ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)


ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE
ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DE
ANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DE
ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA
DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DE
ANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO
DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE
ANTITROMBINA III,DOSAGEM DE
CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DE
CELULAS LE, PESQUISA DE
CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD
REAC.
COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO
COAGULO,CONT.)

15/05/15

Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM


Classificao Hierarquizada Brasileira de Procedimentos
Mdicos 2010

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I - Exames Hematolgicos:
conceituais

tipos e aspectos

Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clnico do Setor
de Emergncia de um hospital de grande porte e a influncia desse conhecimento na
agilidade e eficincia deste setor.

Resultados: De um total de 210.645 solicitaes ao laboratrio sujeito da


pesquisa, 171.535 (81,4%) vieram a partir do setor de emergncia, sendo os
principais exames solicitados:

hematcrito (o mais solicitado), hemoglobina,


plaqueta, sdio, potssio, gasometria (Grupo 1); glicemia,
bilirrubinas, clcio, CKMB, CPK, creatinina,
fibrinognio, lactato, lipase, magnsio, TAP, TTPA,
uria (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).

CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM

[http://www.abramede.com.br/1102/501/]

15/05/15

Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em


unidade de atendimento de emergncia hospitalar de
grande porte. (2010)

amilase,

Atravs de um protocolo de solicitao, esses so divididos em 3 grupos de acordo com

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CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

15/05/15

Logstica Laboratorial

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Henry, JB e cols(2008)

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

15/05/15

Logstica Laboratorial

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Henry, JB e cols(2008)

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

15/05/15

Princpios de
interpretao de
exames

15
Abraham, Jr. e

Interpretao de Principais Exames

B COAGULOGRAMA
4. TS, TAP, TTPA
5. Fatores da coagulao:
-Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)
6. D-dmero

C Outros

e/ou

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

1.Distrbios eritrocitrios
Quantitativos
2.Distrbios leucocitrios
3.Distrbios plaquetrios
Qualitativos

15/05/15

A - HEMOGRAMA

16

17

Interpretao do Hemograma
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

15/05/15

INTERPRETA
O CLNICA DO
HEMOGRAMA
Adaptado de Melo, NS (2010)

O HEMOGRAMA NA CLNICA
MDICA

ANEMIA ?
LEUCOCITOSE ?
LEUCOPENIA ?
NEUTROFILIA ?
NEUTROPENIA ?
LINFOCITOSE ?
LINFOCITOPENIA ?
EOSINOFILIA ?

HEMOGRAMA
MANUAL
AUTOMATIZADO
EQUIPAMENTOS
PRIMEIRA GERAO

3 PARMETROS
SEGUNDA GERAO

5 PARMETROS
TERCEIRA GERAO

18 A 24 PARMETROS

CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS


COULTE
R
ABBOTT
ABX
ROCHE
SYSMEX
BAYER
Outros

CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS


Cell-Dyn 3500,
Abbott

HEMOGRAMA

VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

ERITROGRAMA

Eritrcitos 4,00 - 5,00 milhes/mm3


4,50 - 6,00 milhes/mm3 Homem

Mulher

Hemoglobina
12,0 - 16,0 g/dL
14,0 - 18,0 g/dL
Homem
Hematcrito
41,0 - 50,0 %

VCM
HCM
CHCM
RDW

31,0 -

36,0 - 45,0 %
Homem
80,0 - 100,0 fL
26,0 - 34,0 pg
36,0 %
15,0 %

Mulher
Mulher

24

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

15/05/15

LEUCOGRAMA
Leuccitos
11.000/uL
Bastonetes
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
0
Linfcitos
800
Moncitos
80

3.500 40 500/uL
1.500 - 7.000/uL
40 500/uL
100/uL
- 4.000/uL
1.000/uL

LEUCCITOS
FAGCITOS
GRANULCITOS
NEUTRFILO
S
EOSINFILOS
BASFILOS
MONCITOS

IMUNCITOS
LINFCITOS
PLASMCITO
S

NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Infeces Bacterianas
Meningite
Pneumonia
Apendicite
Peritonite
Amigdalite
Endocardite
Artrite
Outras

NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Endgenas
Colagenoses
Descarga Adrenrgica
Corticosterides

NEUTRFILOS
NEUTROPENIA

< 1.500/uL

Neutropenia crnica benigna


Neutropenia cclica
Medicamentos, produtos qumicos,
radiaes
Mielodisplasias
Febre tifide
Febre paratifide
Infeces Intestinais por Salmonelas,
Coli-invasora, Yersnia, Campilobacter

Viroses

NEUTRFILOS
ALTERAES QUALITATIVAS

Granulaes Txicas
Corpsculos de Dohle
Hipersegmentao nuclear
Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,
Chediak-Higashi, May-Hegglin

LINFCITOS
LINFOCITOSE > 3.500/uL
Infeces Virais
Mononucleose
Rubola
Hepatite
CMV
HIV

LINFCITOS
LINFOCITOSE
Infeces Bacterianas
Coqueluche
Sfilis
Tuberculose

LINFCITOS
LINFOCITOSE
Infeces por Protozorios
Toxoplasmose aguda

Doena Linfoproliferativa

LINFCITOS
LINFOCITOPENIA <
800/uL
Irradiao
Hodgkin
Lupus
AIDS

EOSINFILOS
EOSINOFILIA

> 500/uL

Parasitoses
Alergias
Radioterapia
Colagenoses
Sindrome de Loeffler
Doenas Mieloproliferativas

EOSINFILOS

EOSINOPENIA

< 40/uL

Estresse
Infeces Agudas
Corticosteroides
ACTH

BASFILOS
BASOFILIA

> 100/uL

Doenas Mieloproliferativas
LMC
POLICITEMIA VERA

BASOFILOPENIA
Sem interesse clnico

MONCITOS
MONOCITOSE

> 800/uL

Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatrios


(mais tardia e persiste na convalescena).
Endocardite Bacteriana Subaguda
Tuberculose
Brucelose
Leishmaniose
Mielodisplasia

MONCITOS

MONOCITOPENIA < 80/uL


Incomum
Tricoleucemia

PLAQUETAS 150 a
450.000/uL
TROMBOCITOPENIA

< 150.000/uL

Prpuras trombocitopnicas
Mieloaplasias
Leucemias
Grandes Hemorragias
Viroses
Esplenomegalia
CIVD
Septicemias

PLAQUETAS
TROMBOCITOSE

> 600.000/uL

Sindromes Mieloproliferativas
Ps-Hemorragia
Doenas Inflamatrias Crnicas
Ps-Esplenectomia
Anemia Ferropriva

ERITROGRAMA
HEMATOSCOPIA/Morfologia
ALTERAES MORFOLGICAS
Anisocitose
Microcitose
Macrocitose
Poiquilocitose
Esferocitose
Eliptocitose
Acantocitose
Hemcias em alvo
Hemcias falciformes, drepancitos
Hipocromia
Policromatofilia

ERITROGRAMA
HEMATOSCOPIA/Morfologia

INCLUSES
Eritroblastos
Reticulcitos
Howell-Jolly, DNA
Pontilhado basfilo, RNA
Heinz bodies
Parasitas

ERITROGRAMA
MICROCITOSE E MACROCITOSE

ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA (E)
ANEMIA SIDEROBLSTICA (D)

ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)
ANEMIA PERNICIOSA PS-TRANSFUSO (D)

47

Avaliao da hemostasia
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

15/05/15

Conflito de interesse - nihil

Conceituar hemostasia
Conhecer os elementos envolvidos e
respectivos papis
Descrever os mecanismos da hemostasia
Conhecer os principais exames usados na
avaliao laboratorial da hemostasia

15/05/15

Objetivos

48

Interao vasoplaquetas

FOSFOLPIDES

FOSFOLPIDES

ATP

FOSFOLIPASE

15/05/15

CLULAS ENDOTELIAIS

FOSFOLIPASE

AC ARAQUIDNICO

CICLO-OXIGENASE

ADENILATO
CICLASE

NDOPERXIDOS: PGG2, PGH2

AC ARAQUIDNICO
CICLO-OXIGENASE

ENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2


cAMP
PROSTACICLINA SINTETASE
TX SINTETASE
FOSFODIESTERASE
PROSTACICLINA
TROMBOXANE A2
AMP
+

Ca++

49
-

Conceito
Componentes

15/05/15

Hemostasia

Vasos
Plaquetas
Fatores da coagulao
Inibidores da coagulao
Sistema fibrinoltico
SRE
50

15/05/15

HEMOSTASIA
EVOLUO CONCEITUAL
Evoluiu do clssico modelo de
cascata para um sistema (em
rede*) onde a participao
celular fundamental e
envolve conhecimentos
moleculares...
Endotlio, Plaquetas
Hemc/Leuc - Moncitos-CD14,
Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...
Protena C ativada, Protena Z, LPS-A,
FATOR VII ativado,...
*Interconectividade
multissistmica

51

15/05/15

Modelo Celular da Hemostasia

MONCIT
OS
DA
CAMADA
NTIMA
DO VASO
52

Anticoagulao

Vasodilatao
Fibrinlise

15/05/15

Coagulao

Hemostasia
Vasoconstrio
Antifibrinlise

Agregao
Fagocitose
Antiagregao

53

Primria
Vasos sangneos
Plaquetas/Moncitos

15/05/15

Hemostasia

Secundria
Fatores de coagulao (pr & anti)
Fatores da fibrinlise (pr & anti)

54

Vasos sangneos
Atividade
Anticoagulante
Antiplaquetria
Fibrinoltica

15/05/15

Endotlio ntegro

Endotlio lesado
Atividade
Protrombtica
Hemosttica

55

Clulas
endoteliais
COLGENO: III, IV
MEMBRANA BASAL
MICROFIBRILAS
ELASTINA
NUCOPOLISSACRIDES
FIBRONECTINA

CLULAS EDOTELIAIS

SANGUE
15/05/15

SUB-ENDOTLIO

PROSTACICLINA

Inibe a agrega
plaquetria

FATOR TISSULAR

Ativa a coagula

F VON WILLEBRAND Adeso plaquet


Transporta FV
ANTITROMBINA III
TROMBOMODULINA:

Inibe a coagula

56
ATIVAO DA PROTEINA C Inibe a
coagula
tPA
Ativa a fibrin

Resposta vascular

FLUXO REDUZIDO

EXPOSIO DO COLGENO

15/05/15

ASOCONSTRICO

LESO TISSULAR
FATOR TISSULAR

ADESO PLAQUETRIA
SEROTONINA
FPP
TROMBOXANE, ADP
AGREGAO PLAQUETRIA

COAGULAO

TROMBINA

PLUG HEMOSTTICO PRIMRIO


FUSO PLAQUETRIA
PLUG HEMOSTTICO SECUNDRIO

FIBRINA

57

15/05/15

Megacaricito

58

15/05/15

Plaquetognese

59

15/05/15

MONCITO

60

15/05/15

Plaqueta:
ultraestrutura

61

15/05/15

Plaqueta:
ultraestrutura

62

Adeso
Secreo
Agregao
Fuso
Procoagulante

15/05/15

Plaquetas: funes

63

Endotlio normal

15/05/15

Plaquetas: funes

Leso endotelial
Adeso e secreo

Agregao, fuso e coagulao

64

15/05/15

Plaqueta: receptores

65

15/05/15

Fatores da coagulao

66

III(FT)

CONTA Kk
TO XII
XI
IX

MONCI
TOOS
VIA EXTRNSECA

LESO TISSULAR

15/05/15

Coagulao:cascata/R
EDE
VIA INTRNSECA
VII
Ca++

VIII

FP
X
Ca++
V

FIBRINA

II
I

67

FIBRINOGNIO
TROMBINA

15/05/15

Formao e estabilizao da
fibrina

MONMEROS DE FIBRINA
XIII
POLMEROS DE FIBRINA
XIIIa
FIBRINA ESTVEL

68

XIIa
XIa

ATIII

15/05/15

Ka

Inibidores da
coagulao

IXa
Xa
IIa
VIIIa
Va

PROTEINA C
PROTEINA S
69

15/05/15

Inibidores da
coagulao

70

Fibrinlise
XIIa
KK

PLASMINOGNIO

tPA

15/05/15

VIA INTRNSECA VIA EXTRNSECA


a2-ANTIPLASMINA
a2-MACROGLOBULINA
FIBRINA

PLASMINA
FRAGMENTO X
FRAGMENTOS Y+D
SK

SRE

FRAGMENTOS E+D
71

PLAQUETAS
MONCITOS
CLULA
ENDOTELIAL

XII Kk

III

XI
IX
VIII
Ca++
FP
X
V
II
I

VII
Ca++

A
N
T
I
C
O
A
G
U
L
A
N
T
E
S

A
T
I
V
A
D
O
R
E
S

P
L
A
S
M
I
N
O
G

N
I
O

I
N
I
B
I
D
O
R
E
S

15/05/15

Hemostasia: resumo
MODELO CELULAR

SRE

P
L
A
S
M
I
N
A

PDF/pdf

FIBRINA

72

Triagem
Diagnstico
Controle teraputico

15/05/15

Avaliao laboratorial

73

TP
TTPA
TT*
Fibrinognio*
Plaquetas, contagem

15/05/15

Testes para triagem

74

XII Kk

III

XI
TTPA=35s

IX
VIII

15/05/15

TP, TTPA e TT

VII
Ca++

Ca++
FP
X
TT=5s

V
II
I

TP=12s

75

Testes para diagnstico


I(Fibrinognio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

15/05/15

Dosagem de fatores*

Fibrinlise*
Dmero D (pdf)
Pesquisa de PDF/pdf
Viscoelastrometria: tromboelastometria?

76

Agregao plaquetria*

15/05/15

Testes para
diagnstico
ADP
Acido Araquidnico
Colgeno
Ristocetina
Adrenalina
Trombina
77

15/05/15

Agregao
plaquetria

78

15/05/15

Agregao
plaquetria

79

15/05/15

Agregao
plaquetria

80

15/05/15

Agregao
plaquetria

81

15/05/15

Agregao
plaquetria

82

Trombofilia*
Protena C
Resistncia a PCA
Protena S L/T
Antitrombina III
Fator V de Leiden (DNA)
Gene da Protrombina (DNA)
Homocistena
Outras
Ac anti-Cardiolipina G/M
mutaes?
Inibidor Lpico
MTHF-r,
Fosfatidilserina

15/05/15

Testes para diagnstico

83

Anticoagulantes orais
TP com RNI
RNI = (TPP/TPN)

Heparina
TCA
TTPA

ISI

PN=12s
PP=24s
ISI=1,2
P/N=2,0
RNI=2,4

15/05/15

Testes para controle


teraputico

PN=35s
PP=70s
PN=2,0

Heparina de baixo peso*


peso
Fator Xa

Anti-agregantes*
Anti-agregantes
Agregao plaquetria (ADP, AAQ e Colgeno)

84

CASO CLNICO Distrbio da coagulao


TAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia

Histria e exame fsico

Achados importantes no exame fsico inicial incluem uma massa abdominal


palpvel na linha mediana e prstata firme e aumentada, ao toque retal.
Aps internao: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e malcheirosa foram eliminados, com resoluo da massa abdominal. Cultura de
urina foi realizada. O paciente comeou a receber ampicilina empiricamente,
para combater uma presumvel infeco do trato urinrio, com o projeto de se
realizar prostatectomia transuretral aps a cura da infeco.
Na noite da internao, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores.
Foi feita cultura de sangue.
No dia seguinte, mltiplas petquias foram notadas nas pernas e ele comeou
a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do
cateter.

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

QP/HDA:
QP/HDA o paciente apresentava febre baixa, que j durava 2 dias e
diminuio na freqncia urinria progressiva, com disuria.

15/05/15

Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade

85

15/05/15

Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente


ampicilina. O antibitico foi substitudo por cefalosporina. Com a
administrao do antibitico correto, o sangramento parou e os padres de
coagulao se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana
seguinte, sem complicaes.

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

Histria e exame fsico

86

Resultados laboratoriais

TTPa
Internao
Dia seguinte

Paciente
12 segundos
18 segundos

Normal
10-12 segundos

Paciente
41 segundos
80 segundos

Normal
34-42 segundos

Contagem de Plaquetas Paciente


Internao
120.000/uL
Dia seguinte
27.000/uL

Normal
200.000-400.000/uL

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

Tempo de protrombina
Internao
Dia seguinte

15/05/15

A.Testes de avaliao da hemostasia, tipo Screening

87

Resultados laboratoriais

Paciente
30 segundos

Normal
12 segundos

T.De Sangramento
Dia seguinte

Paciente
09 minutos

Normal
2-8 minutos

Fibrinognio
Dia seguinte

Paciente
110 mg/dL

Normal
170-400 mg/Dl

PDF
Dia seguinte

Paciente
>40ug/mL

Normal
<10 ug/mL

Dmero D
Dia seguinte

Paciente
973ng/mL

Normal
208-318 ng/mL

AT III
Dia seguinte

Paciente
55%

Normal
80-120%

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

Tempo de Trombina
Dia seguinte

15/05/15

A. Testes de avaliao da hemostasia, tipo Confirmatrios

88

Perguntas ...
-Os sintomas clnicos na apresentao inicial e durante os dias
seguintes sugerem qual problema clnico?

-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e


petquias, de que doena se poderia suspeitar? Explique porque.

15/05/15

-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e


em que ordem de prioridade? Discuta os possveis resultados.

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

-Testes laboratoriais de coagulao deveriam ter sido pedidos no


momento da internao? Caso afirmativo, quais?

-Fibrinognio um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e


quando, baixo?
-Que fibrinlise primria devido a deficincia hereditria de 2antiplasmina e como pode ser diagnosticada?
-O que disparou o sangramento neste paciente?
-Qual o tratamento primrio para este paciente?

89

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

1.No havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital.


Coagulao intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de
fatores foi observada noite. DIC est associada a alteraes tanto de
sangramento como de coagulao.
2.Por ocasio da internao, no se suspeitou de nenhuma anomalia
hemosttica. Portanto, s testes de rotina pr-cirrgica seriam solicitados (p.ex.,
PT, aPTT e contagem de plaquetas).
3.No dia seguinte, quando sangramento comeou a ocorrer de mltiplos pontos,
petquias foram encontradas e o paciente tinha uma infeco, suspeita-se de
coagulao intravascular disseminada (DIC). As petquias so causadas pelo
consumo de plaquetas.
4.Para ajudar no diagnstico da doena desse paciente, PT, aPTT e contagem de
plaquetas so necessrios como prioridade 1. Os resultados podem ser muito
variveis na DIC e nem sempre do clara indicao da doena. Portanto, as
observaes clnicas so muito importantes. As fases crnica e aguda da DIC
apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de
plaquetas, produtos de degradao de fibrina e tempo de sangramento esto
anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem
apresentar ensaios de coagulao normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte
bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinognio, AT III, produtos de
degradao de fibrina e dmero D (um produto de degradao da fibrina) para
confirmar o diagnstico.

15/05/15

Respostas possveis...

90

Diagnstico
O paciente desenvolveu coagulao
intravascular disseminada secundria sepsis
por Gram-negativos

15/05/15
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

5.Fibrinognio pode estar elevado devido a reao de fase aguda e baixo


devido ao consumo na DIC.
6.Deficincia de 2-antiplasmina uma doena hereditria comum que leva
a fibrinlise primria. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinlise
continua sem controle. O cogulo de fibrina quebrado e sangramento
ocorre. Os sintomas clnicos do paciente so semelhantes a DIC ou a
deficincia hereditria de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam
fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinoltico primrio
existir, no DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo
que outros fatores.
7.Septicemia disparou DIC neste caso. No h incidncia aumentada de
DIC em associao a nenhuma outra doena hemosttica, mas pode ser
disparada por um desequilbrio entre fatores da coagulao como, por
exemplo, depleo de AT III aps trauma ou no cncer.
8.A primeira providncia remover a causa da DIC. A reposio dos fatores
da coagulao e de plaquetas e a inibio da coagulao com heparina
tambm podem ser feitas.

91

Equipamento
s

15/05/15

92

15/05/15

Coagulmetro semiautomtico

93

15/05/15

Coagulmetro
automtico

94

15/05/15

Agregmetro de
plaquetas

95

Tromboelastmetro

15/05/15

96

Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)


Tempo de coagulao (TCA & CEC??)
Prova do lao (DENGUE/MS??)
Retrao do cogulo
Coagulograma: TS, TC ... (completo??)
Motivo: desconforto, falta de padronizao,
sensibilidade, especificidade e
reprodutibilidade.

15/05/15

Esqueam !!!

97

Testes da hemostasia no realizados no


laboratrio do HM
-Teste de Ocluso p/Analisador
PFA-100
-Plaquetologia do Prof. Manrique
Viscoelastometria(Tromboelastom
etria)
-Outros
-Dosagem de fatores
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII,
XIII .
-Fibrinlise*
Dmero D (pdf)
Pesquisa de PDF/pdf
-Anticoagulao (HBPM)
Atividade anti-Fator Xa
-Trombofilia*

15/05/15

-Estudo da Agregao plaquetria

Protena C
Resistncia a PCA
Protena S L/T
Antitrombina III
Fator V de Leiden (DNA)
Gene da Protrombina (DNA)
Homocistena
Ac anti-Cardiolipina G/M
Inibidor Lpico
MTHF-r, Fosfatidilserina
* - Investigao

98

Medicine
Circulation
Surgery
Cardiovasculary
Ricardo Manrique

-Hemocrdio
-Transfusion Perioperative

-Ambiomed-Device Support
-Hemostasis Cardiothoracic

15/05/15

-Colman, Hemostasis Clinical

CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de

Bibliogrficas

Referncias

-Blood Transfusion Medicine


-Depoimento pessoal do Prof.

99

15/05/15

Caritas&Sapiens

100