PROTOCOLO DE ENFERMERA

PSIQUITRICA Y DE SALUD
MENTAL

ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE

Integrantes:
Alumnos Seccin 142
Profesor(a):
MgSc. Vsquez Yajaira

Cabimas; 08 de Abril del 2015

Parte I:
Generalidades

PROTOCOLO DE ENFERMERA PSIQUITRICA Y DE SALUD

MENTAL

Fecha 23-03-2015
N013465

FILIACION
Apellidos V. M.
Nombre __M_____
Edad __38 aos____ E. Civil Soltera__ Profesin _Ninguna___
Datos proporcionados por _Hermana. J. V.

2. DIRECCION
Direccin _El Corozo__ Tfno. De urgencia _0267-9701141_
Nombre y direccin del familiar de referencia J. V.. El corozo
estado Zulia

3. AMBIENTE FAMILIAR
Situacin econmica __Mala_____
Ajuste familiar ___Ninguno______
Situacin laboral __No trabaja____
Nivel educativo ___6to grado____
Breve descripcin del rbol genealgico Menor de 4 hermanos.
Madre de una hija

4. ACTITUD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA ANTE

LA ENFERMEDAD
(Aceptacin, rechazo, negacin, entre otros)
Paciente ___Negacin________
Familiares __Aceptacin______
Actitud frente a la entrevista __Agitada,
evadiendo la entrevista___

5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO

MULTIAXIAL
Motivo de consulta o ingreso _Se trata de paciente
femenino de 38 aos de edad, la cual ingresa por
antecedentes de esquizofrenia
Consultas o ingresos anteriores _Agresividad,
insomnio_
Evaluacin multiaxial DSM IV: (o CIE-10)
Eje I _Diagnstico definitivo: Esquizofrenia__

6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIA

Pauta de tratamiento farmacolgico _Sinogan 100mg V.O.__
_Clonac 2mg V.O._____
Lexotanil 6mg V.O.
Cumplimiento del tratamiento farmacolgico: Bueno____ /
Irregular _X__ /Nulo_____
Farmacovigilancia _No hubo reaccin __
Otros tratamientos biolgicos _Ninguno__

7. COLABORACIONES TERAPEUTICAS
Psiquitrica _No existe ____

Psicolgica __No existe___

Asistente social _No existe__

Otros servicios _No existe___

Parte II:
Proceso de Enfermera

8. VALORACION E IDENTIFICACION DE PROBLEMAS

DE ENFERMERIA

rea somtica (temperatura, pulso, tensin arterial,

enfermedades)
T.A: 120/80mmhg
F.C: 65X
T: 37C
Talla: 1.59
Peso: 54
Seguridad _Irregular__

Respiracin _Anormal debido a la ansiedad_

Alimentacin _Normal + meriendas__

Eliminacin _Normal_

Sueo _Anormal, presenta insomnio_

Aseo personal _Irregular_

Percepcin de la realidad _Anormal en su espacio_

Autoestima _Normal____

Actividades generales y ejercicio _Normal, realiza

caminatas_
Comunicacin _Normal __

Dimensin afectiva-sexual _Ninguna_

Afrontamiento-tolerancia al estrs _Ninguno__

Valores-creencias _Ninguno__

9. OBJETIVOS (o Resultado enfermero)

Mantener la buena salud del usuario, ayudar a disminuir
la ansiedad para as consolidar el sueo.

10. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

-Empata enfermero/paciente
-Comodidad y confort
-Monitorear constantes vitales
-Realizar terapia adecuada (terapia conductual,
psicoterapia, entre otros)
-Orientar a la familia sobre la enfermedad y las terapias
a aplicar
-Motivar al descanso
-Administrar tratamiento mdico

11. EVOLUCION
23-03-2015 1 pm. Recibimos usuaria femenina de 38
aos de edad en malas condiciones, con signos de ansiedad
y estrs, se le realiza contencin mecnica, relacin verbal,
se le monitorea constantes vitales encontrndose estables,
se alimenta bien, pasa el da aislado y quedo en
observacin. se le cumple tratamiento mdico
24-03-2015. 8 am. Recibo usuaria en cama, se le realiza
aseo personal y bao en cama, presenta malestar, se le
monitorea constantes vitales encontrndose estables, se
alimenta bien, pasa el da aislado y quedo en observacin.
Se le cumple tratamiento mdico.
25-03-2015. 1 pm. Recibo paciente aseado, tranquilo de
buen apetito, pasa el da compartiendo. Se le monitorea
constantes vitales encontrndose estables, se alimenta
bien, pasa el da aislado y quedo en observacin. Se le
cumple tratamiento mdico.


12. EVALUACION (emitir un juicio sobre los objetivos
logrados, diariamente y al final)
Continuada Ya que las acciones son a mediano plazo

Final _Con las acciones establecidas se logr disminuir la

ansiedad del usuario, cumpliendo as el horario de sueo.

HOJA DE EVOLUCION FECHA: 23/03/2015

VALORACION
IDENTIFICACION
de

OBJETIVOS

PROBLEMAS de

INTERVENCIONES

ENFERMERIA
Deterioro del patrn del

- Realizar la valoracin del -Empata enfermero/paciente.

sueo.

usuario

Ansiedad.

entrevista y observacin.

Trastorno del pensamiento.

- Formular diagnsticos de -Comodidad y confort.

Dficit de autocuidado.

enfermera de acuerdo a los -Monitorear constantes vitales.

Riesgo de violencia.

problemas detectados en el -Aplicar contencin farmacolgica

mediante

usuario.
-

acciones

enfermera

dirigidos
las

Ejecutar

de -Incentivar al descanso.
a -Administrar tratamiento mdico.

necesidades -Verificar la toma del tratamiento.

del usuario.
-

usuario lo mejor posible.

indicada de ser necesario.

Planificar

satisfacer

la - Mantener la comunicacin del

-Mantener ambiente supervisado

las

acciones -Realizar terapias indicadas.

planificadas.

-Orientar a la familia sobre los

- Evaluar las acciones de cuidados generales del usuario sobre

enfermera
usuario.
Realizado por el Grupo de la Seccin 142

aplicados

al la enfermedad y las terapias a aplicar

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Nombre del Paciente:

CI

Edad:

Fecha de Ingreso:

V.M.M
Servicio: Psiquiatra

10.151.650
Habitacin:
7

38 aos
Cama:
10

Fecha de Egreso:

Dx. Medico: Esquizofrenia

Objetivo: DISMINUIR LA ANSIEDAD DEL USUARIO
Nombre de Alumno: Didgleidys Perozo Marn C.I.- 20.456.129
Planificacin
Diagnostic
Objetivos
Acciones de
Valoracin
o de
Enfermera
Enfermera Generales

El paciente presenta signos de

alucinaciones, habla sin
significado.
-El paciente no es capaz de
prestar atencin, est
distrado.
-Presenta agitacin,
desorientacin y estrs.
-T.A: 120/80MMHG
-F.C: 70X
-T:37C
-Talla: 1.59
-Peso: 54

-Aplicar el
proceso de
atencin de
enfermera a
usuario con
diagnstico
mdico de
esquizofrenia
para disminuir
la ansiedad y

-Empata E/P
-Comodidad y
confort
-Monitorear
constantes vitales
-Realizar labor de
terapias.
-Motivar al
as conciliar el descanso.
-ANSIEDAD. sueo
-Fomentar al
(00146)

autocuidado.
Objetivo Meta
Restablecer el -Ayudar en el aseo
estado
personal
emocional del -Fomentar la
usuaria
disminuyendo la comunicacin
afectiva.
ansiedad a
corto plazo
-Administrar
tratamiento
mdico.

Ejecucin
Si

No

RH: Progresa
FR: Disminuido
IE: Apropiada

C
C
EP
EP
C
C
C
C

Evaluacin

Observacin
Con el proceso de
atencin de
enfermera la
usuaria disminuyo
la ansiedad en el
tiempo
establecido.

PLAN DE ACCIN DE ENFERMERA

Identificacin del Paciente: V.M.M

Servicio: Psiquiatra

CI:
10.151.650
Habitacin:
7

Edad: 38
aos
Cama:
10

Fecha de
Ingreso:
Fecha de
Egreso:

Diagnostico Medico x. Medico: Esquizofrenia

Direccin: El Corozo, estado Zulia
Inicio de Implementacin del
Fecha de Finalizacin del Plan:
Plan:
07 de noviembre de 2014
05 de noviembre de 2014
Diagnostico de Enfermera: ANSIEDAD (00146)
Relacionado con: ESTRS
Manifestado Por: AGITACIN, DESORIENTACIN.
Objetivo: Disminuir la ansiedad del usuario durante su estada hospitalaria
Actuaciones de Enfermera
Metas
(Actividades Realizadas)
-Empata enfermero/paciente
-Establecer comunicacin con el usuario.
-Comodidad y confort.
-Monitorear constantes vitales.
-Ambiente supervisado.
-Cumplir terapias mdicas indicadas (psicoterapia de
Disminuir la ansiedad del usuario
apoyo, tcnicas conductistas).
en un corto plazo
-Estimular al usuario a compartir con otras personas.
-Incentivar al usuario al descanso.
-Orientar a la familia sobre los cuidados del usuario y
cmo actuar ante un episodio de ansiedad.
-Administrar tratamiento mdico (sinogan, clonac,
Lexotanil)
-Realizar exmenes indicados.

Evaluacin

RH: Progresa
FR: Disminuido
IE: Apropiada
Observacin
Con el proceso de
atencin de
enfermera la
usuaria disminuyo
la ansiedad en el
tiempo
establecido.

PLAN DE ACCIN DE LAS NECESIDADES

Criterio de
Problema

Teorizante
Peplau, basa su
modelo en la
enfermera
psicodinmica que
ella define como la

ANSIEDAD

utilizacin de la
comprensin de la
conducta de uno
mismo para ayudar a
los dems a
identificar sus
dificultades.

Evaluacin
Aplicar el
proceso de
atencin de
enfermera a
usuario con
diagnstico
mdico de
esquizofrenia
para
disminuir la
ansiedad y

Accin de Enfermera
-Relacin interpersonal

as conciliar
el sueo

Objetivo
Meta
Restablecer
el estado
emocional
del usuaria
disminuyend
o la ansiedad
a corto plazo

-Fomentar la comunicacin

enfermero/paciente.
-Realizar labor de terapias.
-Animar al usuario a que
participe en diferentes
actividades con otras personas
que tengan mismo inters
comn.
afectiva, tratando un tema
especfico.
-Ayudar a la familia a identificar
la sintomatologa del usuario
debido a su enfermedad de
forma a resolver problemas que
pudieran aparecer en el
domicilio.
-Valorar la comprensin de la
familia acerca de la enfermedad
del usuario y sus consecuencias

Fuente: Alumnos Seccin: F142

Evaluacin
RH: Progresa
FR: Disminuido
IE: Apropiada
Observacin
Con el proceso
de atencin de
enfermera la
usuaria
disminuyo la
ansiedad en el
tiempo
establecido.

Por Su Atencin