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lobal

INitiative for
A sthma- 2014
Aspectos prticos
Dra. Marta Guidacci

Estrutura do GINA
Conselho de Administrao
Presidente: J Mark FitzGerald, MD
Comisso Cientfica:
Helen Reddel,MBBS PhD

Diretora Cientfica:
Suzanne Hurd PhD

Comisso de
Disseminao e
Implementao
Presidente: Louis- Philippe
Boulet

Slovenia
Germany
Australia

Ireland

Saudi Arabia

Bangladesh

Yugoslavia Croatia
Brazil
Austria
Taiwan ROC
United States
Thailand Portugal
Malta
Greece
Moldova Mexico
China
Syria
South Africa
United Kingdom
Hong Kong
New
Italy
Chile
Venezuela
Zealand
Argentina Lebanon
Pakistan Israel
Japan
Poland Korea
Assemblia
Netherland
Switzerland
Turkey
India

Russia

Czech
Republic

Canada

Macedonia
Slovakia

France

Belgium

Georgia
Denmark

Singapore Spain
Colombia
Ukraine
Sweden
Kyrgyzstan Vietnam
Albania

Romania

Objetivos do GINA
Aumentar a sensibilizao entre profissionais de
sade, autoridades de sade e comunidade
Melhorar a preveno e tratamento
Disseminao e implementao das
recomendaes
Promover a colaborao internacional para
investigao da asma

Estratgia Global da Asma:


Manejo e Preveno
Nvel de Evidncia

A
B
C
D

Fontes de Evidncia
Estudos Controlados Randomizados
e Metanlises. estudos e pacientes
Estudos Controlados Randomizados
e Metanlises. estudos e pacientes
Sem Estudos Randomizados
Controlados ou Estudos observacionais
Consenso (Experincia clnica ou

conhecimento)

Histrico
1993: National Heart, Lung and Blood and the World Health
Organization
Atualizada anualmente ONG/ GARD
Revisada bianualmente com base na literatura cientfica
Influncia decisiva nas estratgias nacionais e locais
Classificao e tratamento baseado em gravidade/sintomas
Tratamento baseado no controle

GINA 2014
Nova definio de asma enfatizando a heterogeneidade da doena
(Fentipos)
nfase na confirmao do diagnstico, controle dos sintomas, fatores
de risco e manejo do risco futuro
Tratamento individualizado
Tcnica inalatria
Plano de ao escrito (auto manejo)
Pode ser adaptada a condies locais
Todas as faixas etrias/ populaes especiais
Sndrome da sobreposio Asma- DPOC (ACOS)

ASMA
Doena crnica comum e potencialmente grave
Afeta 300 milhes de pessoas no mundo de todas as
faixas etrias ( 1 a 18% da populao)
Problema grave de sade mundial
Prevalncia crescente em pases em
desenvolvimento
nus para sistema de sade e para sociedade

Definio da Asma

Doena heterognea

Inflamao crnica das vias areas

Sintomas respiratrios: sibilos, dispnia, aperto


torcico e tosse

Variam ao longo do tempo quanto a sua


ocorrncia, frequncia e intensidade com
limitao varivel ao fluxo areo expiratrio.

Fentipos da Asma

Asma Alrgica: incio na infncia, HP e HF alergia,


Escarro induzido: inflamao eosinoflica, Resposta CI

Asma No alrgica: adulto, Escarro: Neutrofilia ou


Eosinofilia ou Paucigranuloctico. Resposta: CI

Asma Incio Tardio: adulto, pte , gte no alrgica, CI


ou refratria ao tratamento

Asma com limitao fixa ao fluxo areo: longa data,


Remodelamento da Via Area

Asma com obesidade: sintomas respiratrios importantes


e inflamao eosinoflica

Diagnstico inicial

Mais que um sintoma, ppte em adultos

Sintomas
tpicos
Piora noite ou incio da manh

Variam no tempo e na intensidade

Fatores Desencadeantes ou agravantes: infeces respiratrias virais,


exercicios, alrgenos domsticos ou ocupacionais ou irritantes,
alteraes de temperatura, estresse, riso ou drogas (AAS, AINE,
Bloqueadores)

Histria Pessoal: Alergia

Histria Familiar: Asma e Alergia


ALTA PROBABILIDADE

Diagnstico inicial
Sintomas

Tosse isolada sem outros sintomas respiratrios

Produo crnica de escarro

Dispnia associada com tontura, vertigem ou parestesia

Dor torcica

Dispnia induzida por exerccio com inspirao ruidosa

BAIXA PROBABILIDADE

Diagnstico inicial
Exame Fsico

Geralmente, normal

Sibilos podem estar ausentes (at na exacerbao grave:


trax silencioso) ou na expirao forada

Sibilos tb presentes: Disfuno VAS, DPOC, Infeco


Respiratria, traqueomalcea ou aspirao de corpo
estranho

Crepitaes e sibilos inspiratrios: NO ASMA

Rinoscopia : Rinite alrgica ou Polipose Nasal

Diagnstico inicial
Funo Pulmonar

Variabilidade da Funo Pulmonar

Variabilidade Pico de Fluxo Expiratrio

Melhora Funo Pulmonar aps 4 semanas de


tratamento com corticide

Reversibilidade ao Broncodilatador

Teste Provocao ao Exerccio

Funo Pulmonar til como indicador de risco futuro

Diagnstico
Outros testes

Teste de Broncoprovocao: Limitao ao Fluxo normal/


Avaliar HRVA: Metacolina/ Histamina/ Exerccio/
Hiperventilao/ Manitol inalado
Sensibilidade: moderada Especificidade: limitada

Teste de alergia: Prick test ( S, $) ou in vitro Asma


alrgica

Oxido Ntrico Exalado: Asma eosinoflica. Ainda no


estabelecido til para diagnstico de asma

Anlise do escarro induzido: poucos centros

Diagnstico da Asma

Diagnstico
Diferencial
6 a 11 anos

12 a 39 anos

> 40 anos

Sndrome tosse crnica VAS

Sndrome tosse crnica VAS

Disfuno da Corda Vocal

Inalao de Corpo estranho

Disfuno da Corda Vocal

Hiperventilao

Bronquiectasia

Hiperventilao

DPOC

Discinesia ciliar primria

Bronquiectasia

Bronquiectasia

Cardiopatia Congnita

Fibrose Cstica

Insuficincia Cardaca

Displasia Broncopulmonar

Cardiopatia Congnita

Tosse relacionada medicao

Fibrose Cstica

Deficincia 1 anti tripsina

Embolismo Pulmonar

Inalao de corpo estranho

Obstruo de VA central

Controle dos
sintomas
ltimas
4 semanas
Sintomas diurnos > 2x/
semana
Algum despertar noturno
por asma
Necessidade de
medicaes de alvio >
2x/ semana
Alguma limitao de
atividade por asma

Bem
controlado

Parcialmente
controlado

No
controlado

Nenhuma
destas

1 ou 2
destas

3 ou 4
destas

Objetivos do manejo

Controle dos sintomas

Minimizar Risco futuro de exacerbaes

Minimizar limitao fixa do fluxo areo

Efeitos colaterais de medicamentos

Manter atividades normais

Relao mdico / paciente ou cuidador (comunicao aderncia, alfabetizao, Plano de ao escrito)

Tratamento Preferencial
Outras opes de
controle

Manejo da Asma GINA 2014

Omalizumabe agora preferido terapia no Step 5


Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5

Baixa dose
ICS

Baixa dose
ICS/LABA*

Mdia ou
Alta dose
ICS/LABA

AntiIgE

Alta dose
ICS+LTRA
(ou + teofilina*)

Baixa dose OCS

Considerar
Baixa dose ICS

Mdia ou alta dose


Leucotrieno (LTRA)
ICS
baixa dose
baixa dose
Teofilina*
ICS+LTRA
(ou + teofilina*)

2-agonista curta, quando necessrio


(SABA)

SABA se necessrio ou baixa dose ICS/Formoterol**

ICS: Corticide inalado; LABA: 2-agonista longa ao; OCS: corticide oral; Ant-IgE: Terapia com anti-imunoglobulina E
*Para crianas 6-11 anos Teofilina no recomendada e a preferncia de tratamento mdia dose ICS
**Baixa dose de ICS/Formoterol para medicao de alvio e manuteno

Adaptado GINA guidelines, UpDate 2014 (available at www.ginasthma.org).

Corticoterapia inalada

Recomendaes

Alternativas para 2 agonista de curta ao inalatrio para


uso no de rotina em adultos: Anticolinrgico inalado
(Brometo de Ipratrpio), SABA oral, Teofilina de curta ao
lento incio de ao, efeitos colaterais

Formoterol: rpido incio de ao, efetivo, mas uso regular ou


frequente sem CI: no recomendado por risco de
exacerbao

5 anos: no recomenda 2 agonista de curta ao oral

Teofilina de liberao prolongada: eficcia (Evidncia B)


efeitos colaterais ameaadores vida em altas doses. No
usar em crianas

Recomendaes

Cromonas (Nedocromil e Cromoglicato): perfil de segurana


mas eficcia (Evidncia A)

LABA: poucos estudos em 5 anos

Anti IgE: Asma alrgica moderada a grave no controlada pelo


Step 4

Adicionar Corticide oral Prednisona dose ( 7,5 mg/d): pode


ser efetiva em adultos com asma grave (Evidncia D).Efeitos
colaterais

Termoplastia Brnquica: Evidncia B. Efeito a longo prazo no


estabelecido

Asma Grave

Subtipos: Asma alrgica de incio precoce/ Asma no atpica esteride


dependente de incio tardio com obstruo fixa do fluxo areo, Mulher
obesa > idade incio tardio Especialista

Fentipos: Alrgica Anti IgE- Evidncia A, Exacerbada com Aspirina:


Antagonista do Receptor de Leucotrieno - Evidncia B

Investigao: Confirmar diagnstico, Investigar comorbidades, checar


tcnica inalatria, exposio alrgenos ou substncias txicas

Manejo: dose CI/LABA, CO dose, associar Teofilina ou LTRA ou


anticolinrgico de longa ao (tiotropio)

No Farmacolgica: Termoplastia Brnquica (Evidncia B), Tratamento com


altitudes ou interveno psicolgica (Evidncia C)

Excluir na Asma Grave

Incorreta tcnica inalatria (> 80%): checar toda consulta

aderncia a medicaes (frequncia,custo)

Incorreto diagnstico de Asma (disfuno VAS, Insuficincia cardaca,


sedentarismo): Teste de Funo Pulmonar/ Teste de Provocao

Comorbidades e condies agravantes: Rinossinusite, RGE, obesidade


Apnia Obstrutiva do Sono, depresso, ansiedade, bloqueador, AINES

Exposio agentes sensibilizantes ou irritantes em casa ou no trabalho


Se aps 3 a 6 meses no controlada com doses CI/LABA-
Ambulatrio de Asma Grave

Avaliao do risco futuro

Exacerbaes: Infeco viral/ interferncia na escola ou no esporte,


durao dos sintomas, n de crises, idas ao PS, aderncia, tcnica
inalatria incorreta e fumante

Limitao Fixa do Fluxo Areo: VEF1:15 a 20ml/ ano (adultos saudveis


no fumantes). Asmtico: acelerada na FP e limitao ao fluxo areo
no total/ reversvel (dispnia persistente). Fator de risco independente:
exposio fumaa do cigarro e agentes nocivos, hipersecreo crnica e
exacerbao de asma sem uso de CI

Efeitos colaterais das medicaes: Avaliar risco/ benefcio. dose e


potncia risco. Efeitos sistmicos CI: osteoporose, catarata, glaucoma
e supresso adrenal. Efeitos locais CI: Moniliase oral e disfonia/ Tcnica
inalatria incorreta.

6 a 11 anos: peso no ltimo ano/ Frequncia e dose: CI e CO

Avaliao do tratamento

Avaliar:

Sintomas nas ltimas 4 semanas

Identificar algum fator de risco para exacerbaes

Tcnica do inalador (80% incorreto/ pMDI com espaador)

Efeitos colaterais

Aderncia (50%: involuntria e/ou intencional)

Plano de ao escrito

Questionrios de Qualidade de Vida

Consultas: 1-3 m 3-12m (exceto na gravidez: 4-6 semanas)

Medidas de Pico de Fluxo ou Espirometria: inicial, 3-6 meses e aps anual

Ciclo de Tratamento da Asma


baseado no Controle da doena
Diagnstico
Controle de sintomas & fatores de
risco (incluindo funo pulmonar)
Tcnica inalatria e Aderncia
Preferncia do paciente

Sintomas
Exacerbaes
Efeito Adversos
Satisfao paciente
Funo Pulmonar

Medicaes de Asma
Estratgia no-farmacolgica
Tratar fatores de risco modificveis

Adaptado GINA guidelines, UpDate 2014 (available at www.ginasthma.org).

Medicaes

Controladoras: Manuteno, inflamao VA, controle dos sintomas, risco futuro


(exacerbao), melhora funo pulmonar e qualidade de vida

Aliviadora: Resgate e Broncoespasmo Induzido por Esforo

Add on: asma grave, sintomas persistentes e/ou exacerbao apesar do tto
optimizado

Avaliar 2-3 meses: Step up or down ou urgncia

Step up:sintomas no controlados, exacerbaes ou risco, mas checar


diagnstico, tcnica inalatria, aderncia, exposio ambiental e confirmar
sintomas

Step down: sintomas controlados por 3 meses + fator de risco para


exacerbao, 25 a 50% Corticide Inalado a cada 3 meses (sem infeces
respiratrias, sem viagens ou gravidez). No suspender Corticide inalatrio em
adultos ou adolescentes

Encaminhar ao
Especialista

Dificuldade para confirmar diagnstico

Suspeita de asma ocupacional

Asma persistente no controlada ou exacerbaes frequentes

Fator de risco para morte relacionada asma: Asma quase


fatal/ UTI/ Entubao / anafilaxia ou alergia alimentar
confirmada

Efeitos colaterais das medicaes

Complicaes ou subtipos: Doena respiratria exacerbada


com AAS, Aspergilose Broncopulmonar

Exacerbao

Episdio caracterizado por progressivo sintomas de dispnia,


tosse, sibilos, aperto torcico e progressiva funo pulmonar
ou manifestao inicial

Terminologia: Episdio ou ataque e asma aguda grave ou flare


up

Exposio agentes externos,IVAS viral, plen ou poluio e/ou


aderncia com medicao controle

Diagnstico: VEF1 ou PFM, s vezes sintomas ausentes

Auto manejo: Plano de ao escrito

Exames na Exacerbao

PFE ou VEF1: 1/1h ou at melhora

Saturao de O2: oximetria de pulso

Gasometria: no de rotina, PFE ou VEF1 < 50% ou sem resposta


ou piora.

Rx de trax: no de rotina.

Adultos: complicao ou processo cardiopulmonar (ppte idosos)


ou sem resposta, pneumotrax

Crianas: sinais sugestivos de Pneumotrax, doena


parenquimatosa ou corpo estranho. Febre, sem Histria Familiar
de asma e ausculta pulmonar localizada

Auto-tratamento

Tratamento da
Exacerbao (Plano)

SABA + espaador: 4 a 10 puffs 20/20 min 3x1/1 a 4/4h


Formoterol (at 72 mcg) + CI (Budesonida ou Beclometasona)
Salmeterol/ Fluticasona: dose ou outro dispositivo com Corticide Inalado
Corticide inalatrio: 2x ou at 4x dose(mximo: 2.000mcg/d BDP) 5 a 14 d
Adicionar Prednisona ou Prednisolona (manh):sem melhora aps 48h ou
PFE ou VEF1 < 60% ou histria de exacerbao grave:
Adultos: Prednisolona 1 mg/kg/d, mximo:50 mg por 5 a 7 dias
Crianas: 1 a 2 mg/Kg/d, mximo 40mg por 3 a 5 dias

Corticide oral < 2 semanas: no necessita desmame

Contato com mdico

Exacerbao Leve ou
Moderada (Primrio)

Fala frases, prefere sentar, no agitado, FR, Pulso: 100 a 120 bpm,
Sat O2: 90 a 95%, PFE:> 50%

SABA pMDI + espaador: 4 a 10 puffs 20/20 min 3x


5 anos: pMDI + espaador + mscara: 2 a 6 puffs 20/20 min 3x

O2 canula nasal ou mscara para atingir: 93 a 95% (crianas: 94 a 98%)

Corticide Sistmico: Prednisolona: Adultos: 1 mg/kg/d, mximo:50 mg

Crianas: 1 a 2 mg/Kg/d, mx: < 2 a: 20 mg, 2 a 5 a: 30 mg e > 5 anos: 40mg

Se piora: Hospital/ UTI

Se melhora: Alta com medicaes de alvio e controladora: iniciar ou Step


up, checar tcnica inalatria e aderncia. Follow up em 2 a 7 dias

Exacerbao Grave ou
Ameaadora vida

Exacerbao Grave: Fala palavras, senta curvado para frente, agitado, FR>
30 irpm, musculatura acessria, Pulso > 120 bpm, Sat O2 <90%, PFE <
50%

Exacerbao ameaadora a vida: sonolento, confuso ou trax silencioso.

Tratamento: Indicao de UTI

1- Oxignio
2- SABA pMDI +espaador ou NBZ intermitente ou contnua e sem evidncia
uso EV
3- Brometo de ipratrpio
4- CortIcide EV
5- Magnsio EV
6- Adrenalina (anafilaxia e angioedema)

Tratamento na
Emergncia

Oxignio

SABA pMDI +espaador ou NBZ intermitente ou contnua

Corticide Sistmico:acelerar resoluo e prevenir recada. VO to


efetivo qto EV. EV: dispnia, vmito

Adrenalina (anafilaxia e angioedema)

Corticide Inalado: dose na 1 hora sem CO: internao

Brometo de Ipratrpio + SABA: internao, melhora PFE e VEF1

Aminofilina e Teofilina EV: eficcia e segurana

Sulfato de Magnsio EV: no de rotina, 2g por >20 min, internao

Hlio Oxignio: no de rotina, s para os no responsivos

Tratamento na
Emergncia

Antagonista do Receptor de Leucotrieno VO ou EV: poucos


estudos: melhora na Funo Pulmonar

CI/LABA: poucos estudos

Antibiticos: Qdo necessrio, mas no de rotina

Sedativos: evitar

Ventilao no invasiva: poucos estudos

Alta: Corticide Inalado (iniciar ou dose), follow up em 7 dias,


tcnica inalatria e plano de ao

Hospitalizao

VEF1 ou PFE < 25% pr tratamento ou ps tratamento < 40%

Fatores de risco

Uso de + 8 puffs de SABA nas ltimas 24 horas

FR > 22 irpm, Sat O2< 95%, PFE < 50%

Histria de exacerbao grave

Ida ao PS ou consultrio sem agendamento com necessidade


de corticide oral

Fatores de Risco para


exacerbao

Potencialmente modificveis:

Sintomas de asma no controlado

Uso excessivo de Broncodilatador de curta ao (>200 doses/ ms)

Corticide Inalado no prescrito ou pobre aderncia ou tcnica incorreta

VEF1 : ppte <60% predito

Problemas psicolgicos ou socioeconmicos

Exposio: fumaa ou alrgenos se sensibilizado

Comorbidades: obesidade, rinossinusite, alergia alimentar, RGE, Apnia Obstrutiva do So

Eosinofilia sangunea ou no escarro

Gravidez

Fatores de Risco para


exacerbao

Independente:

Intubao ou UTI por asma

Exacerbao grave nos ltimos 12 meses

Desenvolvimento de limitao fixa de fluxo areo

Falta de tratamento com Corticide Inalado

Exposio fumaa do tabaco, ocupacional ou qumico nocivo

VEF1 inicial , hipersecreo crnica, eosinofilia

Efeitos Colaterais de medicaes:

Sistmico: uso frequente de Corticide oral, Corticide Inalado dose e/ou


potente e a longo prazo, inibidores P450

Local: Corticide Inalado dose ou potente, tcnica incorreta

Intervenes no
farmacolgicas:

Aconselhamento quanto parar de fumar ou evitar exposio

Encourajar atividade fsica

Dieta saudvel rica em frutas e verduras

Reduzir peso para obesos ( 5 a 10%)

Evitar alrgenos intradomiciliar, outdoor e ocupacionais

Vacinao: Anti Influenza e Anti Pneumoccica

Termoplastia bronquica: poucos estudos

Estresse: relaxamento e tcnica respiratria

Imunoterapia

Evitar alimentos: s quando confirmar alergia

Questionar sobre AINE/AAS

Fatores de risco para


morte por asma

Histria de asma quase fatal necessitando intubao e ventilao


mecnica

Hospitalizao ou idas ao PS no ltimo ano

Uso atual ou recente de corticide oral (marcador de gravidade)

Sem uso de corticide inalatrio

uso de SABA: + de um frasco/ ms

Histria de doenas psiquitricas ou problemas psicossociais

aderncia a medicaes ou ao plano de ao

Alergia alimentar em paciente com asma

Asma em populaes
especiais

Adolescentes

Idoso: Sub ou superdiagnosticada: Artrite, viso, Fluxo inspiratrio, ttos

Broncoespasmo Induzido por Esforo/ Atletas

Gravidez

Ocupacional ou agravada no trabalho

Asma e Cirurgia: CI alta dose ou CO +15d em 6 meses: Hidrocortisona

D. Respiratria Exacerbada por Aspirina (AERD)

Asma Grave e de Difcil Tratamento (comorbidade)

Asma Refratria ou Resistente ao Tratamento

Fumantes e Ex-fumantes

Asma X DPOC X ACOS

DPOC: doena comum, prevenvel e tratvel, caracterizada por


persistente limitao do fluxo areo gte progressiva e associada com
resposta inflamatria crnica nas Vias Areas e pulmes por partculas
ou gases nocivos. Exacerbaes e comorbidades contribuem para
gravidade (GOLD 2014)

Sndrome Overlap Asma e DPOC (ACOS): caracterizada por persistente


limitao do fluxo areo gte associada com asma e vrios aspectos gte
associado DPOC. 15 a 20% dos pacientes.

Diferenciar: Histria Clnica: Idade de incio, sintomas, piora manh e


noite, FD (exerccio, emoo, alrgenos) Funo Pulmonar, HF,
exposio partculas ou gases nocivos, Rx ou TC de Trax (Alta
resoluo), Inflamao tpica da VA, DLCO, HRVA , Gasometria, Teste
para atopia (Prick test e/ou IgE in vitro), FENO

Asma X DPOC X ACOS

Preveno Primria

Recomendaes:

Profilaxia com Palivizumabe para VRS em prematuros:


sibilos no 1 ano

Sem exposio fumaa do tabaco durante gestao e aps


nascimento

Encorajar parto vaginal

Recomendar amamentao

Desencorajar uso de antibiticos de amplo espectro no 1


ano de vida

Implementao nos Sistemas


de Sade

Recomendao baseada em evidncia deve ser desenvolvida,


disseminada e implementada na prtica clnica a nvel local e nacional

Passos na implementao:

Desenvolver grupo de trabalho multidisciplinar

Avaliar estado atual de cuidado com asma, lacunas e necessidades

Selecionar material para ser implementado, identificar recomendaes


para diagnstico e tratamento e adaptar para contexto local

Identificar barreira e facilitadores

Desenvolver o plano: populao alvo, recursos locais, distribuir tarefas


e avaliar resultados

Revisar e avaliar resultados para modificar estratgias

http://www.ginasthma.org

Obrigada pela ateno!!!

guidacci@terra.com.br