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enfermedades renales
enfermedades vasculares
- renovascular
- coartacin artica
enfermedades endocrinas
- feocromocitoma
- hiperaldosteronismo
- sndrome de Cushing
- hipertiroidismo
inducida por drogas
Enfermedades renales
- glomerulopatas
- rin poliqustico
- uropata obstructiva
Enfermedad renovascular
- asintomtica
- hipertensin arterial
- insuficiencia renal
- ambas (HTA, IR aguda o crnica)
Enfermedad renovascular
causas
- ateroesclerosis 90 %
- displasia fibromuscular 10 %
- vasculitis
Hipertensin Renovascular
- hipertensin de comienzo abrupto
< 50 aos (displasia fibromuscular)
> 50 aos (ateroesclerosis)
- hipertensin refractaria
- hipertensin acelerada
- alteraciones renales
insuficiencia renal inexplicable (aguda o crnica)
insuficiencia renal inducida por IECA u otros agentes
asimetra renal, hipokalemia
- otros:
soplo abdominal, enfermedad vascular, insuficiencia
cardiaca inexplicable, edema agudo de pulmn
Hipertensin renovascular
ateroesclerosis renal
- hipertensin arterial
- varones > 50 aos
- factores de riesgo
- otras localizaciones
- HTA refractaria
- insuficiencia renal
- soplo abdominal
- asimetra renal
Hipertensin renovascular
obstruccin ateroesclertica: prevalencia
enf coronaria
30 %
50 %
HTA maligna
50 %
dilisis/ao
12-14 %
Hipertensin renovascular
ateroesclerosis renal: mtodos diagnsticos
Hipertensin renovascular
ateroesclerosis: tratamiento (1)
- tratamiento mdico
- revascularizacin
angioplasta
ciruga
van Jaarsveld BC y col N Eng J Med 2000;342:1007
Hipertensin renovascular
revascularizacin: angioplasta vs ciruga
angioplasta
ciruga
xito
94-100%
90-98 %
mortalidad
0.5 %
2-6 %
IAM
2-9 %
ACV
0-3 %
hemorragia
2-3 %
Safian RD y col N Eng J Med 2001;344:431
Hipertensin renovascular
Ateroesclerosis: angioplasta con stent
factibilidad
100 %
reestenosis
23 %
complicaciones
22 %
complic. mayores
2-4 %
Hipertensin renovascular
angioplasta con stent: efectos
sobre la hipertensin arterial
curacin
1-19 %
mejora
38-51 %
sin cambio
30 %
25-35 %
Hipertensin renovascular
ateroesclerosis: tratamiento (1)
revascularizacin
- insuficiencia renal progresiva
- estenosis renal bilateral
- edema pulmonar
- hipertensin no controlada
Ritz E y col N Eng J Med 2000;342:1042
Displasia fibromuscular
clnica
- asintomtica
- sintomtica
enfermedad multisistmica
locales
(territorio afectado)
Displasia fibromuscular
clasificacin anatomopatolgica
- ntima
- media
- adventicia
- diseccin
- aneurismas
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862
Hipertensin renovascular
causas: diagnstico diferencial
displasia fm
ateroesclerosis
sexo
mujeres
muj./varones
edad
jvenes
aosos
f. de riesgo
no
si
otros territ.
no
frecuente
localizacin
media, distal
proximal
Hipertensin renovascular
causas: diagnstico diferencial
displasia fm
vasculitis
Inflamacin
no
si
anemia
no
si/no
plaquetopenia
no
si/no
no
si
marcadores
no
si/no
Displasia fibromuscular
diagnstico diferencial
- ateroesclertica
mayor edad
factores de riesgo
lesin proximal
- vasculitis
afeccin sistmica
reactantes de fase aguda
Displasia fibromuscular
- mujeres 15-50 aos
- asintomtica
- hipertensin arterial
- disminucin tamao renal
- progresin (37 % pacientes)
lesin estentica
aneurismas
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862
Displasia fibromuscular
renal: mtodos diagnsticos
Displasia fibromuscular
renal: tratamiento
Displasia fibromuscular
renal: revascularizacin resultados
factibilidad
89-97 %
curacin HTA
33-63 %
mejora HTA
24-57 %
sin cambio
3-33 %
Displasia fibromuscular
renal: revascularizacin resultados
complicaciones
14 %
reestenosis
7-27 %
xito
edad < 50
sin enf. cor.
HTA < 8 aos
sin enf. carotdea
Displasia fibromuscular
cerebral: clnica
sntomas inespecficos
- cefalea
- vrtigo
- acfenos
- mareos
- sncope
Displasia fibromuscular
cerebral: clnica
sntomas inespecficos
- isquemia cerebral transitoria
- amaurosis fugaz
- accidente cerebrovascular
- parlisis pares craneanos
- sndrome de Claude Bernard Horner
Displasia fibromuscular
cerebral: tratamiento
- angioplasta
- ciruga
Displasia fibromuscular
otros territorios
ilaca
femoral
subclavia
arterias abdomen
Coartacin Artica
- nios, jvenes
- soplo cardiaco
- hipertensin en miembros superiores
- hipotensin en miembros inferiores
- pulso intercostal
- anomalas asociadas
Hiperaldosteronismo primario
causas
renina baja
- adenoma suprarrenal 60-70 %
- renina sensible
- renina insensible
- hiperplasia suprarrenal 20-30 %
- gentico supresible por esteroides
- carcinoma suprarrenal
Plouin PF y con Nephrol Dial Transplant 2004;19:774
Hiperaldosteronismo primario
adenomas
- benignos
- pequeos (< 2 cm)
- dos variantes
- respuesta a la ACTH
- respuesta a la angiotensina
Hiperaldosteronismo primario
gentico
- autosmico dominante
- codifica
11 hidroxilasa
aldosterona sintetasa
- regulado por ACTH
- supresible con esteroides
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828
Hiperaldosteronismo primario
hiperplasia suprarrenal
- micro o macronodular
- uni o bilateral
Aldosterona
Hiperaldosteronismo primario
mecanismo
Hiperaldosteronismo secundario
causas
renina aumentada
- hipertensin renovascular
- hipertensin maligna
- enfermedades renales
- insuficiencia cardiaca
- cirrosis heptica
- sndrome nefrtico
Hiperaldosteronismo primario
clnica
- prevalencia 2-10 %
- adenoma (mujeres), hiperplasia (varones)
- supresible por esteroides (nios)
asintomtico (raramente)
sintomtico
- hipertensin arterial
- parestesias, calambres, debilidad, parlisis
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828
Mosso L y col Hypertension 2003;42:161
Hiperaldosteronismo primario
investigar
- hipertensin refractaria
- HTA e hipokalemia (< 3.5 meq/l)
- jvenes con HTA
- nios con HTA
- imgenes incidentales (suprarrenales)
Hiperaldosteronismo primario
laboratorio
Hiperaldosteronismo primario
diagnstico laboratorio
Hiperaldosteronismo primario
diagnstico laboratorio
Hiperaldosteronismo primario
diagnstico laboratorio
Hiperaldosteronismo primario
localizacin
- tomografa computada
- resonancia magntica
- centelleograma iodocolesterol
- cateterismo venas adrenales
Hiperaldosteronismo primario
tratamiento
mdico (idioptico)
- espironolactona
- antihipertensivos
- corticoides (supresible x esteroides)
quirrgico (adenoma)
- ciruga convencional
- ciruga laparoscpica
alcoholizacin
Hiperaldosteronismo primario
tratamiento
Feocromocitoma
prevalencia
- prevalencia 1-2/100.000
personas/ao
- 1/2301 autopsias
- 10 % incidental
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Feocromocitoma
clnica
HTA
90 %
cefalea
80 %
palpitacines
64 %
diaforesis
57 %
asintomtico
8%
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Feocromocitoma
clnica
- rubicundez
- flushing
-
diabetes
hipercalcemia
acidosis lctica
arritmias
insuficiencia cardiaca
convulsiones
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Feocromocitoma
tensin arterial
- hipertensin permanente
- hipertensin paroxstica
- hipertensin con paroxismos
- T A normal
Feocromocitoma
tensin arterial
Feocromocitoma
tensin arterial
Feocromocitoma
- espordico 70-75 %
- familiar 25-30 %
NEM II
neurofibromatosis
von Hippel-Lindau
paraganglioma
von Hippel
Hippel--Lindau
Feocromocitoma
diagnstico
metanefrina (plasma)
catecolaminas (plasma)
metanefrina (orina)
catecolaminas (orina)
acido v. mandlico
sens
espec
99
85
76
83
63
89
80
94
88
94
Aumento de catecolaminas
- suspensin de clonidina
- supresin aguda de alcohol
- tratamiento con hidralazina
- tratamiento con minoxidil
- isquemia, IAM
- ACV agudo
- insuficiencia cardiaca clase III y IV
- administracin de cocaina
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Aumento de catecolaminas
- administracin de dopamina
- hipoglucemia aguda
- administracin de clonidina
- - administracin de metil dopa
- administracin de bromocriptina
- administracin de haloperidol
- administracin de labetalol
- administracin de acetaminofen
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Test de glucagon
iv
Test de clonidina
- clonidina
- respuesta normal
disminucin niveles de norepinefrina
- feocromocitoma
falta de disminucin
Bravo EL y col N Eng J Med 1981;305:623
Feocromocitoma
localizacin
adrenales
- mayores de 60 aos
- familiares (bilaterales)
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Feocromocitoma
localizacin
extra-adrenales
- menores de 20 aos
- familiares
- multifocales
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Feocromocitoma
localizacin
abdominales 95 %
- adrenales
- extra-adrenales
paraarticos 75 %
vejiga 10 %
trax 10 %
cabeza, cuello, pelvis 5 %
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Feocromocitoma
localizacin
sens
tomografa computada
resonancia magntica
centelleografa (MIBG)
PET (fluorodopamina)
> 95 %
> 95 %
80 %
espec
70 %
70 %
> 95 %
Feocromocitoma
tratamiento
mdico
- hipertensin arterial
bloqueantes (doxazosin)
bloqueantes clcicos
quirrgico
- ciruga convencional
- ciruga laparoscpica
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
Sndrome de Cushing
- habito corporal
- hipertensin arterial (80 %)
- cortisol plasmtico 24 hs (> 40 g)
- test supresin con dexametasona
(> 10 g luego de 1 mg/da 2 das)
Orth DN N Eng J Med 1995;332:791