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Colecistectoma

Antergrada
CHARLY

Colecistectoma

Es una operacin seria que requiere prestar una


cuidadosa atencin, as como considerar la
posibilidad de encontrar anomalas anatmicas.

Para la colecistectoma se coloca al paciente en


decbito supino ,pero a veces ayuda la
introduccin de una sbana doblada bajo la
parte derecha de la espalda.

La
mayora
de
las
colecistectomas
abiertas se
realizan a travs de una
incisin
subcostal
derecha(Kocher) que se coloca
unos dos traveses debajo del
reborde costal derecho.(

Incisin Fascia anterior: Dividen M. Recto y


laterales (OE,OI,TA) del lado derecho del
abdomen, manteniendo la hemostasia con el
electrocauterio.

LIGAMIENTO: Ligar vasos de pared abdominal


( Epigstrico profundo y mamario interno)

Sobre todo cuando hay: Hipertensin Portal.

Se puede sujetar y dividir el ligamento redondo


e incidir despus parte del ligamento
falciforme.

LIG Redondo: Sirve como pedculo


vascularizado valioso para envolver una
anastomosis o a lo largo de una lnea de grapas
durante operaciones :

Reseccin de pncreas: Preferible dividir el


ligamento a la altura del ombligo.

La incisin para media derecha (Mayo)

Pancreatoduodenectoma

Anatomia del paciente

En la medida de lo posible

En funcin de la constitucin del paciente

Presencia de bridas,
Inspeccin y
palpacin

Lesiones con comitantes.

Protector de heridas.

El cirujano palpa e inspecciona el hgado y se


deja que entre aire en el espacio sub frnico para
que desplace inferiormente el hgado y exponga
mejor su cara inferior.

Retraen:

El colon,

intestino delgado

estmago

Exponer :

Vescula biliar, el
hilio heptico y el
duodeno.

Se inciden las adherencias para exponer la


vescula biliar en toda su longitud y se palpa
cuidadosamente el rgano en busca de clculos
y masas.

La inflamacin grave puede remedar un tumor,


por lo que las vesculas biliares duras y
contradas acaban finalmente abrindose
(Patlogo) para evaluar las lesiones de la
mucosa.

El cirujano puede examinar el hilio heptico


introduciendo un pulgar en el orificio de
Winslow y utilizar el dedo ndice para palpar
clculos o tumores. No obstante, una
inflamacin
intensa
o
la
cirrosis
con
hipertensin portal pueden obliterar este
orificio.

La identificacin de un pulso en la cara lateral


(derecha) del hilio heptico implica la presencia
de una arteria heptica derecha reemplazada,
variante que nace de la arteria mesentrica
superior y se produce en el 20 al 25% de la
poblacin.

Qu hace el cirujano?

La ausencia de pigmento en el material


aspirado revela una obstruccin prolongada del
conducto cstico.

Pinza hemosttica para minimizar el escape de


bilis a cavidad peritoneal al retirar trocar.

Para manipular se usan pinzas hemostticas


ms largas en el infundbulo

La vescula se puede movilizar desde el fondo


hasta el hilio heptico(tcnica retrgrada)

DESDE EL HILIO HASTA EL


FONDO (TCNICA
ANTERGRADA).

Antergrada

La arteria cstica reside en esta rea, pero a


veces se encuentran estructuras, como:

La arteria heptica propiamente dicha o su


rama derecha, que adoptan una forma de
joroba de cremallera.

Estudio

Llama la atencin que en las disecciones post


mortem de 71 pacientes sometidos a
colecistectoma abierta se comprobara que la
arteria heptica derecha (normal o
reemplazada) haba sido ligada en el 7% de los
casos.

Ninguno de estos pacientes manifestaba signos


de atrofia heptica o de cirrosis, lo que confirma
la contribucin del flujo venoso portal y de la
perfusin arterial colateral.

La arteria heptica no se puede ligar siempre


sin causar dao alguno en casos de:

Sepsis,

Shock,

Ictericia obstructiva

Disminucin de la circulacin portal

Trasplante heptico.

El conducto cstico y la arteria cstica se dividen una


vez reconocidos sus trayectos.

Antes de dividir el conducto cstico

CIRUJANO

Deber liberar cualquier clculo desde el conducto


cstico hacia la luz de la vescula mediante una
manipulacin suave.

El desplazamiento anterior del cuello de la


vescula facilita la amputacin del rgano con
relacin al hgado.

Hay que retraer cuidadosamente la vescula sin


generar demasiada tensin y disecar dentro del
tringulo para no daar el hilio heptico.

La deformacin en tienda de campaa del


conducto biliar en su unin con el conducto
cstico puede causar una rotura parcial de la
pared lateral del conducto.

El dispositivo romo de Kitner puede exponer:

La arteria y el conducto csticos, pero se adapta


mejor para disecar las estructuras hiliares.

El arrancamiento desde el hilio puede


avulsionar el tejido y daar la vascularizacin
del coldoco.

Dispositivos con energa trmica

El vaso de la pared coledociana lateral (9:00)

Riesgo: Lesin trmica o pinzas hemostticas.

Hemorragia repentina y brusca a partir del hilio


heptico: Compresin directa o maniobra de Pringle.

Pequeas
ramas o
inclusive
vena porta

Flujo rpido
presin baja

Tranquilo!!!!

PINZAS HEMOSTATICAS: Pueden romper el vaso


lateral del coldoco y provocar una estenosis
isqumica posterior.

PACIENTES CON ESTENOSIS TARDIAS: Cirujano.

Seccin real
Rotura parcial del coldoco.

No usar material de
sutura no absorbible en:

El mun del conducto cstico,

En la lnea de sutura de la coledocotoma

En la anastomosis bilioentrica.

SEDA

Litognicas.

Inducir Reaccin Inflamatoria crnica.

SINTETICO: (Vicryl, monocryl y polidiaxonona):


Se absorbe y resulta eficaz en las operaciones
sobre el rbol biliar.
Mun del
conducto cstico
muy engrosado

Sutura absorbible

Clips metlicos

Inertes

Inflamacin intensa

Dejar parte de la pared profunda de


la vescula adherida al hgado. Se
incide
perimetralmente
todo
el
espesor de la pared orgnica por el
fondo y por el cuello, de manera que
se extraiga el resto de la pieza y los
clculos
biliares.
La
mucosa
remanente se cauteriza con la
intencin de evitar que surja un
mucocele.

Colecistectoma parcial
(subtotal).

Amputa > cantidad de vescula.

Extrae clculos.

Se sutura o se cierra con grapas el cuello


vesicular.

Dejando MUON del infundbulo insertado en el


conducto cstico constreido.

Colecistografa Posterior

Paso de contraste por conducto cstico

INDICA: Clculos residuales en vescula, y que


contraste no sali fuera de la vescula.

CATETER: Se obstruye para retener bilis en el


tracto biliar.

2- 3 meses hasta formar trayecto maduro.

Clculos persisten se pueden extraer con tcnicas


de radiologa intervencionista.

Conducto cstico permeable: Retirar catter.

Una vez finalizada la colecistectoma se cierran


por
separado
las
dos
capas
musculo
aponeurticas, salvo que estn unidas por el
tejido cicatricial de una operacin anterior.

La primera intencin es cerrar la piel, salvo que


exista contaminacin o suciedad, en cuyo caso
ser preferible el cierre primario diferido o
secundario.