EPILEPSIA

Mara Garca Lpez. R1 de MFYC.

Hospital de Mrida.

Definicin
Etiologa. Fisiopatologa
Clasificacin
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento

Definicin. Epidemiologia
Convulsin: movimiento involuntario a consecuencia de
una descarga elctrica hipersincrnica procedente del
SNC.

Crisis Epilptica: conjunto de fenmenos motores y no

motores consecuencia de dicha descarga ( 5-10% de la
poblacin general )

Epilepsia: es una enfermedad crnica del SNC de etiologa

diversa que se manifiesta por dos o ms crisis
paroxsticas espontneas con sintomatologa motora,
psquica, sensorial, sensitiva y \ o vegetativa, debida a la
descarga excesiva hipersncrona de las clulas de la
corteza cerebral.
La prevalencia es del 0.5-1.5% en la poblacin general.
Son el trastorno neurolgico ms frecuente depus de las
cefaleas.

Etiologa
Causa
conocida o
Epilepsias
sintomtica

Causa

Asociacin a
enfermedad
cerebral crnica
o progresiva

*Tumores cerebrales
*Errores congnitos
metabolismo
*Encefalopatas
progresivas

Por agresin al
SNC pasada

Prenatal

Infecciones congenitas ( CMV, TXP)

Teratognicas
Malformaciones en la lnea media
Trastornos de la migracin y diferenciacin celular

Perinatal

Encefalopata hipxico-isqumica ( anoxia cerebral)

HIC
Infecciones del SNC
Trastornos metablicos

Postnatal

Trastornos metablicos ( hipGlu, hipoCa, hipoNa)

TCE . Txicos (plomo, mercurio)
Enfermedades vasculares. Infecciones

Epilepsia idioptica

Origen desconocido ( herencia polignica)

Etiologa segn la edad

Neonatos( < de 1 mes)

Hipoxia e isquemia perinatales

HIC y traumatismos
Infecciones agudas del SNC
Trastornos metablicos ( hipoglu, hipoCa, hipoMg)
Abstinencia a drogas

Lactantes y nios

Convulsiones Febriles
Trastornos genticos
Trastornos del desarrollo
Traumatismos

( > 1 mes y < 12 aos)

Adolescentes
( 12-18 aos)
Adultos Jvenes
( 18-35 aos)
Otros adultos
( > 35 aos)

Traumatismos
Trastornos genticos
Infecciones
Traumatismos
Abstinencia de alcohol
Consumo de drogas
Enfermedad cerebrovascular
Tumores cerebrales
Abstinencia alcohlica
Enfermedades degenerativas del SNC

El origen de la descarga neuronal sincrnica se basa en el desequilibrio entre la actividad de

excitacin e inhibicin neuronal, que se da por:
*Mayor excitacin neuronal, que ocurre por la accin de NTexcitadores (glutamato, aspartato)
Y canales inicos ( entrada de Na+ y corrientes de Ca++)
*Menor inhibicin neuronal, que ocurre por dao y alt. de NT inhibidores (GABA) y canales
inicos ( entrada de Cl- y salida de K+)
*Factores extraneuronales, que cambian la excitabilidad neuronal por cambio de
concentraciones inicas extracelulares y modulacin de la captacin de NT por clulas
gliales.
*Conexiones aberrantes que llevan a hiperexcitabilidad, esto ocurre cd se daan neuronas y
luego regeneran sus axones de forma aberrante, es decir conectan con neuronas distintas de
las originales.
Este desequilibrio produce un potencial elctrico anormal, que si ocurre en varias neuronas a la
vez y se propaga en el sist nervioso, generar una crisis epilptica.

Resumen

GABA
ASPRTICO Y GLUTMICO
Alt de la conduccin transmembrana de los iones Na+ y Ca ++

Clasificacin
Convulsiones
focales o
parciales
(activacin de un
grupo de neuronas
del cortex cerebral)
45-65%

a)

Convulsiones
primariamente
generalizadas

a)

b)
c)

b)
c)
d)

30-40%

Convulsiones sin
clasificar
8-30%

e)

a)
b)

Simples (sin alteracin de conciencia): motoras,

sensoriales, vegetativas, con sntomas psquicos.
Complejas ( con alt de conciencia)
Parcial secundariamente generalizada

Ausencias: Tpicas, Atpicas

Tonico-clnicas ( gran mal )
Atnicas
Mioclnicas
Tnicas

Convulsiones neonatales
Espasmos infantiles

Crisis focales o parciales

Se originan en un conjunto localizado de neuronas en una parte de un hemisferio cerebral. Las
crisis focales generalmente ocurren en adultos y suelen secundarias a enfermedad
orgnica cerebral ( tumores, meningitis, encefalitis,accesos, ictus)
La manifestacin de la crisis depender de la funcin especfica del foco daado:
-Corteza motora: contracciones musculares de la cara brazo o pierna o de todo un hemicuerpo.
-Corteza sensitiva:
sensitiva sensaciones de adormecimiento, hormigueo, dolor etc. (en distintos segmentos
corporales)
-Corteza visual: visin de luces, figuras
-Corteza temporal: conductas automticas inconscientes (mov repetitivos de la boca), sntomas afectivos (
miedo, risa), sntomas olfatorios, etc.

Crisis Jacksoniana

Segn el compromiso de conciencia , las crisis se pueden

clasificar en:
+ PARCIALES SIMPLES: sin alteracin de la conciencia. Pueden cursar con
sntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos o psquicos. Una

forma de presentarse es como un aura, que corresponde a la sensacin del

paciente que ocurrir una crisis en forma inminente, como un aviso ( ej. ver
como luces)

EEG: Puntas o puntas-ondas con registro de fondo normal

+ PARCIALES COMPLEJAS: con alteraciones de la conciencia que cursan con falta de
respuesta a estmulos y amnesia de lo ocurrido. Las manifestaciones son variadas.
Las del lbulo temporal suelen manifestarse con mirada ausente, automatismos
orales o manuales o postura distnica de una extremidad superior. Las crisis pueden
iniciarse como parciales simples.
EEG: Con frec el foco es profundo, no teniendo valor localizador salvo que se usen
electrodos especiales.
+ PARCIALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS: Las crisis se inician como

parciales simples o complejas y despus se generalizan habitualmente como

una crisis tnico-clnica generalizada.

Las descargas neuronales afectan a toda la corteza cerebral. Generalmente ocurren en

nios. La prdida de conciencia es el sntoma inicial y las manifestaciones motoras
son bilaterales y habitualmente simtricas. Suelen ser idiopticas o de causa
metablica ( hipoNa+, hipoCa++)

TIPOS:
AUSENCIAS: Prdida de conciencia de muy breve duracin, sin convulsiones ni prdida del tono

postural, aunque suelen acompaarse de signos motores bilaterales sutiles ( parpadeo,

masticacin, mov clnicos de las manos) .Sin aura, ni confusin postcrisis.

CLNICA

EEG (crtico)

TIPICAS ( PETIT MAL)

ATPICAS

Comienzan a los 4-8 a. El 60-80%

remiten espontneamente en la
adolescencia. Desencadenadas por
hiperventilacin e hipoglucemia.
Picnolepsia (muchas ausencias
simples cada da)

Comienzo y fin menos bruscos.

Suelen asociarse a anomalas del
cerebro. Suelen asociarse a signos
motores ms evidentes. Tienden a
ser resistente a medicamentos.

Descarga rtmica, bilat, simtrica y

sincrnica de punta-onda de 3 Hz en
todas las derivaciones. EEG normal en
la intercrisis.

Patrn lento y generalizado de

punta-onda a frec de 2.5/seg.

TONICOCLNICAS: ( Gran mal )

Consiste en una fase inicial tnica con
aumento brusco del tono postural,
seguido de una fase clnica con
relajacin intermitente de la contractura
muscular.
Cursan con prdida de conocimiento, apnea y
cianosis.
A veces existe relajacin de esfnteres y
mordedura de la lengua, y una vez que
finaliza la crisis existe un periodo de
somnolencia, salivacin excesiva y
confusin mental, llamado periodo

postcrtico

( que cursa con

min
de la crisis).

de la PRL a los 15-30

EEG: Fase tnica con ondas rpidas a 10

Hz. Fase clnica con ondas lentas en
las pausas y agudas en las
contracciones
Son las crisis ms frecuentes secundarias a
trastornos metablicos.

MIOCLNICAS: Consisten en sacudidas breves,

irregulares, generalizadas, o localizadas en

msculos del tronco, extremidades, cuello, o
msculos respiratorios sin periodo postcrtico.

( Bruscas, repetitivas, breves, desordenadas e involuntarias)

EEG: descargas bilaterales y sncronas de punta-onda

Algunos Sdr. con mioclonas son:
-Mioclonas benignas de la primera infancia
-Epilepsia mioclnica juvenil
-Epilepsia mioclnica progresiva ( Enf de Lafora )
-Sdr de West (espasmos infantiles en flexin)
-Sdr de Lennox Gastaut ( triada--- crisis, retraso mental y
anomalas diversas )

CLNICAS: Es una crisis tnico-clnica sin la fase

tnica.

TNICAS: Es una crisis tnico-clnica sin la fase

clnica.

ATNICAS: ( Acinetica) Cursan con prdida del

tono muscular que puede ser segmentario
dando lugar a cada de la cabeza o de una
extremidad, o masivo, dando lugar cada al
suelo.( Tto Ac. Valproico)

1 Crisis clnica
2 Crisis tnica

STATUS EPILEPTICO
1.

2.
3.

Treinta minutos de convulsiones continuas o falta de

recuperacin entre una convulsin definida, respecto a
forma local, parcial compleja, con crisis de ausencias u otras
variantes del estado epilptico no convulsivo.
Cinco minutos de convulsiones continuas
Tres convulsiones definidas en trmino de una hora.

El status puede dejar secuelas en el paciente, por eso debe ser

tratado rpidamente y se debe hospitalizar al paciente, para
cortar el status.
10-50/100.000hab/ao
Mortalidad 8-20% (edad, duracin, causa)
Causas: abandono FAE, ACVA, metablico, alcohol.
Tantos como tipos de crisis. SC-SNC.

Ingreso en UCI
Ingreso en UCI ?

Status Epilptico Rev Nuerol 2003

S.E CONVULSIVO: CRITERIOS

INGRESO UCI

Todo SEGTC que no se controle con FAE

en 20 min y en el caso de los SE SUTIL.

Control crisis, tratar causa, corregir

complicaciones sistmicas y prevenir
recurrencia.

Monitorizacin EEG continua o 24h:

Diferencia status sutil-estado
postcrtico
Contol del brote o supresin actividad
comicial.

Los ms frecuentes son:

Abandono de la medicacin anticomicial.
Alteraciones metablicas (uremia, hiper o hipoGlu, trast. Inicos,
alt Ca)
Privacin brusca alcohlica o Benzodiacepinas.
Intoxicacin por droga o frmacos. ( Frmacos: Isoniazidas,
metilxantinas, antidepresivos tricclicos, litio, penicilina )
Enfermedad cerebro-vascular aguda o crnica.
Traumatismo craneoenceflico
Tumores cerebrales
Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis
Alteracin del ciclo sueo-vigilia
Despertar sbito
Fatiga y ejercicio

DIAGNSTICO

Pasos a seguir para el diagnstico:

1. Historia Clnica
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Edad de aparicin de las crisis
Caractersticas de las crisis
2.Examen Fsico
Examen fsico general + expl.Neurolgicica
3.Pruebas Complementarias
Analtica ( bioqumica, hemograma y
coagulacin), niveles anticomiciales, EKG, EEG, Rx A-P y L de trax, TAC
craneal y Puncin lumbar, RMN( ms sensible y especfica esta ltima), PET y
SPET

-SNCOPES: Es la causa ms frec

de error.La anamnesis suele aportar
informcin impte ya que los sncopes suelen ser de
inicio y terminacin brusco sin periodo postcrisis y
con explor. Neurolgica postcrisis normal.
-ALT. DEL SUEO (Narcolepsia,
parasomnias)

- MIGRAA: Sobre todo la migraa

basilar (robo de la subclavia).
-SDR CONFUSIONAL AGUDO

-AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA

-SDR. HIPERVENTILACIN: Parestesias,

-ACCIDENTE ISQUMICO
TRANSITORIO: Generalmente sigue
patrones clnicos de dficit neurolgicos tpicos
( disartria, ataxia, amaurosis, hemiparesia)

-DISTONA AGUDA ASOCIADA A

-VRTIGO PAROXSTICO BENIGNO

-TRAS. PAROXSTICOS DEL

MOVIMIENTO (coreoatetosis,
distonas)

-EFECTOS 2 DE TXICOS ( alcohol,

cocana)

-ESPASMOS DEL LLANTO

-EFECTOS 2 DE FRMACOS

espasmo carpopedal.

FRMACOS NEUROLPTICOS

Pseudoconvulsin

Convulsin Epilptica

- Factor emocional desencadenante

- Resistente al uso de
anticonvulsivos.
- Antecedentes de abuso sexual y
de otro tipo.

-Guarda

-Comienzo

gradual
-Nivel fluctuante de conciencia con
actividad motora.
- No sincrnica y mov desfasados.
-Vocalizaciones teidas de
emociones, gritos, sollozos
- Larga duracin
- Fase posictal breve
-Recuerda lo vivido

-Comienzo

-Maniobra

de evitacin positiva
- Movimientos oculares geotrpicos
- Facilidad de distraccin
- Ph normal tras crisis

relaciones con lesiones,

incontinencia.
- Actividad estereotipada de una crisis
a otra.
repentino
- Prdida de conciencia con actividad
motora bilateral.
- Evolucin perfectamente
escalonada.
- Vocalizaciones montonas sencillas
- Duracin breve
- Fase posictal significativa
- No se recuerda el hecho.

Incremento de la creatincinasa
despus de la convulsin
- Incremento de la PRL despus de
crisis tnico-clnicas generalizadas o
parciales complejas.

-Mantenga la calma
-Despeje el rea de alrededor
-No colocar objetos entre los dientes
-Voltee la cabeza hacia un lado y
acustelo de costado.
-No intervenir inmediatamente salvo
que la crisis se prolongue ms de 10 min
-Observe sus acciones y movimientos
-No proporcione alimentos o bebidas
-Permita que descanse
-No est indicado tratamiento antiepilptico
ante una primera crisis diagnosticada salvo
que las circunstancias del sujeto lo
aconsejen.

Principios bsicos en el tratamiento de la epilepsia:

1.

La monoterapia obtiene mejores resultados que varios frmacos. Importante utilizar la

dosis mnima eficaz. El uso de un solo frmaco reduce el riesgo de efectos adversos,
interacciones, costes y facilita el cumplimiento teraputico.

2.

Debe elegirse el frmaco ms adecuado para cada caso. Se eligir segn el

tipo de crisis epilptica que sufra el paciente.

3.

La dosis se calcula en funcin de la edad y peso del paciente. Iniciar tratamiento de

forma lente y progresiva, con ascenso de dosis a lo largo de los das.

4.

Monitorizacin
determinar los niveles del frmaco en sangre hasta
encontrar rango teraputico

5.

Cuando no se consigue control de la crisis cambiar de frmaco o aadir un nuevo

frmaco

6.

Eficacia y tolerancia. La eficacia se define por la ausencia de crisis. La

tolerancia por la ausencia de efectos adversos.

TIPO DE CRISIS

1 ELECCIN

2 ELECCIN

OTROS

NO INDICADOS

Epilepsia
generalizada
idioptica

Ac. Valproico

Lamotrigina

Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Clonacepn

Gabapentina
Vigabatrina

Epilepsias
parciales

Carbamazepina

Ac. Valproico
Topiramato
Vigabatrina
Lamotrigina

Clobazam
Fenitona
Fenobarbital

Epilepsia
mioclnica

Ac. Valproico

Clonacepn

Clobazam
Primidona
Fenobarbita

Ausencias

Etosuximida
(T)
Ac. Valproico
(A)

Clonacepn

Lamotrigina

Vigabatrina
Gabapentina
Carbamazepina

Otra modalidad teraputica de la

epilepsia es la ciruga.

Su principal indicacin son las epilepsias

focales refractarias, donde puede ser
curativa.
La operacin ms tpica es la
hipocampoamigdalectoma, en caso de
epilepsia temporal medial.

Contraindicacioes para la cirugia

Enf. Sistmicas graves

Enf. Neurolgicas y/o psiquitricas

Retraso psquico o coef. Intelectual bajo

En otros casos la ciruga ser slo

paliativa, como es la callosotoma para
prevenir las cadas por crisis atnicas.

La ciruga est indicada en aquellos

casos en los que ha fracasado la terapia
farmacolgica.

Medidas generales urgentes ante

cualquier crisis.

Mantener la va area permeable; si es necesario, poner al paciente en

decbito lateral, retirar prtesis o cuerpos extraos en la boca,
colocacin del tubo de Guedel, aspirar secrecciones.
Proteger al paciente para evitar lesiones por traumatismos o cadas.
Valorar administracin de Oxgeno con mascarilla al 50%
Canalizacin de una va venosa perifrica con suero fisiolgico a 7
gotas/min
Informarse del tto que ha recibido antes de su llegada al hospital
Administrar una amp de Vit B1 im, si se sospecha alcoholismo o
desnutricin
Mantener las ctes vitales ( TA, T, Frec cardaca )
Control de la glucemia mediante tira reactiva. Si hipoGlu 2 amp de Glu iv
Hacer extracciones para pruebas complementarias ( para estdio de
txicos, niveles de frmaco, alt metablicas) y colocar pulsioxmetro y
monitor cardaco.

Se necesita un medicamento de accin larga la Fenilhidantona ( se administra

en solucin salina a razn de 50mg con control EKG) es el ms usado. El
fenobarbital (20 mg/kg de peso iv a un ritmo de 100 mg/min) se usa ms en
nios, ancianos o cardipatas vigilando la presin arterial.

Se puede utilizar como complemento una benzodiazepina (lorazepam,

midazolam) cuando la convulsin es continua o surgen durante la venoclisis de
soluciones de FAE o cuando son ineficaces cualquiera de los frmacos de
accin larga.

Habr que hacer tto definitivo con pentobarbital despus de 30-45 min o si
son ineficaces los frmacos mencionados; tal maniobra se realiza en la UCI
despus de la intubacin.

Se necesita revaloracin continua de la actividad clnica y EEG y buscar la

estabilizacin del enfermo

Al final hay que elegir un medicamento de sostn y conocer sus niveles

teraputicos.

Pgina web: http://www.fisterra.com/guias2/epilepsia.asp

Manual de diagnstico y teraputica en pediatra del Hospital La Paz

Manual de diagnstico y teraputica Mdica del Hospital 12 de Octubre

Guas diagnstica y protocolos de actuacin L. Jimnez Murillo, F.J.

Montero Prez S.A

Harrison ltima Edicin

Manual de diagnstico y Teraputicas neurolgicas. Barcelona: Viguera

2002

Clnicas neurolgicas de NorteAmrica. Actuacin en urgencias.

Gracias por vuestra atencin