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Tipos de

Estudo

Bibliografia

Epidemiologia clinica
Elementos esenciais
Robert H. Fletcher
Clinical Trials: A practical
approach
Stuart j. Pocock
Primer of Epidemiology
Gary D. Friedman
Evidence-based Medicine
David L. Sackett
PDQ Statistics
Geoffrey Norman
David Streiner
PDQ Epidemiology
David Streiner
Gepffrey Norman

Designing Clinical Research2nd edition


Stephen B. Hulley et al
Como elaborar sua tese:
Estrutura e referencias
Edna Terezinha Rother
Maria Elisa Rangel Braga
Metdologia cientfica para a
rea de sade
Snia Vieira
William Saad Hossne
www.evidencias.com
www.metodologia.com

Conceitos
Bsicos

Conceitos Bsicos
Bias (vis, tendenciosidade)
Randomizao (aleatorizao)
Mascaramento
Validade Interna
Fator em estudo
Desfecho clnico

Conceitos Bsicos
Bias

(veis, vcio, tendenciosidade)

- Erro ou desvio sistemtico do estudo


- Concluses tendenciosas
- Seu efeito no diminudo aumentando-se a
amostra
Mascaramento

(cegueira)

- Tentativa de evitar que os participantes do


estudo saibam qual tratamento est sendo
administrado

Bias
Seleo dos pacientes
Alocao do tratamento
Avaliao dos resultados
Anlise dos dados
Relato dos Resultados

Conceitos Bsicos
Randomizao (aleatrio)
- Distribui os participantes ao acaso, mesma
probabilidade

Validade interna
- Quando os resultados so verdadeiros para

o grupo estudado (amostra)

Validade externa
- Aplicabilidade, generalizao
- O quantos os resultados de um estudo

Conceitos Bsicos
Fator em estudo
- Agente de investigao que determina o
desfecho de interesse
- Ex: fator de risco, de exposio,
prognstico

Desfecho clnico
- Evento de investigao supostamente
causado pelo fator em estudo
- Ex: doena, complicao, efeito

Conceitos Bsicos
Padro ouro (gold standard)
Fator de confuso
Reprodutividade
Validade
Eficcia
Efetividade
Eficincia

Conceitos Bsicos
Padro ouro (gold standard)

- Mtodo, procedimento ou medida


largamente aceita como sendo a
melhor

Conceitos Bsicos
Fator de confuso
-

Associao entre fator de estudo e a doena est


distorcida por um terceiro fator associado tanto a exposio
quanto ao risco de desenvolver a doena
Conjunto inicial

Grupo experimental

Grupo controle

Conceitos Bsicos
Reprodutibilidade
-Capacidade de uma medida dar o
mesmo resultado ou muito semelhante quando
submetida repeties
-Intra/inter-observador
Validade
-Capacidade de uma medida avaliar
realmente aquilo que est pretendendo medir

Conceitos Bsicos

Eficcia

- Uma interveno funciona em condies


ideais

Efetividade
- Uma interveno funciona em condies
habituais

Eficincia
- Uma interveno funciona em condies
habituais, mesmo levando-se em
considerao os custos e riscos

Conceitos Bsicos
Sensibilidade
Especificidade
Incidncia
Prevalncia
Placebo
Interveno

Conceitos Bsicos
Sensibilidade
- Proporo de pessoas que tem um teste
positivo e tm a doena
- Um teste sensvel raramente deixa de
encontrar pessoas com a doena

Especificidade
- Proporo de pessoas que tm um teste
negativo e no tem a doena
- Um teste especfico raramente classificar
erroneamente pessoas sadias e doentes

Incidncia

Sensibilidade-Especificidade

Teste

Doena
Presente Ausente
(a) F+ (b)
Positivo V
Negativo F-

S=a/a+c

(c)

(d)

E=d/b+d

Sensibilidade e Especificidade
Cem paciente (80 doentes e 20 no doentes) foram
submetidos a um teste que apresenta
sensibilidade de 90% e especificidade de 10%.
1. Construa uma tabela 2x2 demonstrando o nmero
de paciente em cada quadrante

Teste

Doena
Presente

Ausente

72a a
8cc

4bb
16d d

Positivo
Negativo

Conceitos Bsicos
Prevalncia
- Proporo de indivduos que apresentam
uma condio clnica em um determinado ponto
de tempo
Placebo
- Substncia inerte administrada ao
paciente para comparar seus efeitos com outra
interveno
Interveno
- Qualquer tratamento ou procedimento
administrados ao paciente de um estudo por
determinao do investigador

Conceitos Bsicos
Risco Relativo
- a razo da incidncia da doena
entre os expostos e os no expostos
- Estudos coorte
Razo de risco (Odds ratio)
- Expressa a fora de associao
entre um fator em estudo e um desfecho
clnico
- Estudos caso-controle

Tipos de
Estudo

Tipos de Estudos
Estados descritivos
Srie de
casos

Estados analticos

Observacional

Interveno
ECR

Caso-controle

Transversal

Coorte

Estudos Descritivos
Distribuio da doena na populao
de acordo com sua
caractersticas
- Sexo, raa, idade, estado civil, classe
social, distribuio geogrfica,
manifestaes clnico-laboratoriais,
tempo de ocorrncia

Estudos Descritivos
Vantagens
- Facilidade de execuo
- Baixo custo
- Rapidez nos resultados
Desvantagens
- Impossibilidade de estabelecer relao de
causalidade entre fator de estudo e o
desfecho clnico
- Pesquisador fica sujeito a lembranas e
recomendaes dos indivduos investigados
(biasvis)

Estudos Observacionais
So aqueles em que os participantes da
pesquisa no so sorteados para
respectivos grupos, porque j pertencem
a eles antes do incio da pesquisa
Estudos transversais
Coorte
Caso-controle

Estudo Transversal
Determinao simultnea do fator de
interesse e do desfecho em investigao
numa populao bem definida
Para avaliar se existe relao entre as
variveis (ex: fumantes e problemas
respiratrios), o pesquisador toma uma
amostra da populao e conta o nmero de
elementos que caem em cada categoria
Estudo de prevalncia das doenas

Estudo Transversal
Amostra

Fumantes com problemas


respiratrios
...

...
Fumantes sem problemas
respiratrios
No-fumantes com...problemas respiratrios

...

No-fumantes com problemas respiratrios

Estudos de Prevalncia
Examinam a relao entre doenas e outras
caractersticas ou varveis de interessem e com
eles existem numa populao definida , num
perodo de tempo
A presena ou ausncia de doena ou outras
varveis determinada em cada membro da
populao do estudo ou numa amostra
representativa num determinado perodo de tempo
N de pessoas com doena
N total no grupo

Estudos Coorte
Partem de grupos de indivduos com
ou sem fator de exposio e que ainda
no desenvolveram o desfecho de
interesse
Quando prospectivos os grupos so
seguidos longitudinalmente, depois de
certo tempo avalia-se quem
desenvolve ou no a doena

Estudos Coorte
Exposio ao fator de risco

Doena

Sim
Populao

Amostra

Sim
Tempo

No

Sim
Pesquisa

Estudos Coorte
Riscos Relativos
- Quantas vezes os indivduos expostos
desenvolve a doena quando comparados ao no
expostos
- a medida da fora de uma associao nos
estudos coorte
-Quando mais forte a associao, maior ser
risco relativo
- RR < 1 indica fator de proteo para doena
- RR = 1 indica que no existe associao

Risco Relativo
Casos No-casos
Expostos

Noexpostos

RR=a/(a+b)
c/(c+d)

Risco Relativo
Duzentos indivduos (100 fumantes e 100 no) foram
acompanhados num perodo de 5 anos. Ao final do
estudo, os nmeros encontrados foram(tabela)
1. Calcule a incidncia da doena nos expostos
2. Calcule a incidncia da doena nos no-expostos
3. Calcule o risco-relativo para fator em estudo
(exposio)
RR=a(a+b)
Doena
Casos

No-casos

Expostos

80 a

20 b

No-expostos

10 c

90 d

c/(c+d)

RR=80/(100)
10/(100)

Estudos de Incidncia
Enfocam mais diretamente os fatores
relacionados ao desenvolvimento da doena
Um grupo populacional livre da doena a ser
investigado identificado num determinado tempo
e os itens de interesse so medidos neste grupo
=Coorte
Estes pacientes so seguidos num determinado
perodo de tempo para o desenvolvimento da
doena possa ser estudado
- N de pessoas que desenvolve a doena
N total de pessoas

Estudos Caso-controle
O investigador parte de indivduos com
doena (casos) e sem doena
(controles) e busca no passado a
presena ou ausncia do fator de
exposio
A medida de estatstica de associao
entre exposio e doena a razo de
risco (odds ratio)

Estudos Caso-controle
Exposio ao fator de risco
Sim

Sim

Tempo
Pesquisa

Amostra
com doena Populao
Amostra
sem risco

de risco

Estudos Caso-controle
Razo de riscos (Odds ratio)
- Forma de expressar a fora de
associao entre um fator em
estudo e um desfecho clnico
quando o estudo no permite
estimativa direta da incidncia da
doena na populao estudada

Razo de chances
Casos

No-casos

Expostos

Noexpostos

Razo de chances-Oddes ratio


Duzentos indivduos (100 cncer de pulmo e 100 no)
foram avaliados retrospectivamente quando a exposio
ou no ao cigarro. Ao final do estudo, os nmeros
encontrados foram: (tabela)
1. Calcule a razo de chances (associao) entre a
exposio e a da doena
RC=ad
Casos No-casos
bc
Expostos

80 a

10 b

No-expostos

20 c

90 d

RC=80x90
10x20

Estudos
Prospectivos-Retrospectivos
Perodo de tempo durante o qual os dados
foram registrados em relao ao tempo no
qual
o estudo comeou
Retrospectivo
Investigao
Prospectivo
Prospectivo: O investigador planeja e controla os
mtodos de avaliao
Causa
Efeito
Retrospectivo: Os dados j foram colhidos
Efeito
Causa

Ensaios clnicos Controlados


Estudos prospectivos utilizados para comparar
determinada investigao com outra ou com
placebo
Desenho considerado padro-ouro para testar
eficcia/efetividade
- Alocao randomizada
-possibilita a mesma probabilidade de
um indivduo cair num grupo ou outro
de tratamento
- toma os grupos mais semelhantes
entre si

Teste de hipteses
Populao
Verdadeiro
Estudo

Ho: A=B
Ho: a=B

Falso

Verd.

Poder (1-B)

I (a)

Falso

II (B)

Cor

Estudo tipo Cross-Over


Ensaio clnico em que todos os
pacientes recebem os dois
tratamentos
Os pacientes servem como seus
prprios controles
Necessita de um nmero maior de
pacientes (tamanho menor da
amostra)

Reviso Sistemtica
Reviso sistemtica um
tipo de investigao cientfica que
rene vrios estudos originais ,
sintetizando os resultados, atravs
de estratgias que limitam vieses e
erros aleatrios.

Metanlise
uma sntese matemtica dos resultados
dos estudos primrios

EC1

EC2

EC3

EC4

Reviso sistemtica
Metanlise

Possveis
Concluses
Existe

Evidncia

Suficiente

insuficiente

No-existe

Qualidade Boa
Poder estatstico bom

Ensaio clnico

com protocolo adequado

Qualidade ruim Qualidade boa


Qualidade ruim
poder estatstico Poder estatstico Poder estatstico
bom
ruim
ruim

No usar
Usar

ensaio clnico
c/ novo protocolo

Ensaio Clnico
Ensaio clnico
c/ mesmo protocolo c/novos protocolos

Reviso de
Literatura

Publicaes Mdicas
1985: 20.000 revistas biomdicas
Para atualizao nas 10 melhores revistas
de Medicina Interna
-

200 artigos e 10 editorias por


ms

- Expanso da literatura:
- 6 a 7% por ano

Fontes de informao
Artigos
Guias prticos
Editoriais
Meta-anlise
Palestras
Seminrios
Workshops
Propagandas e revistas mdicas

Seleo de artigos
O artigo aborda a questo clnica
especfica que motivou a pesquisa?
O arquivo representa uma pesquisa
original?
A pesquisa est baseada numa boa
metodologia?

Estruturao dos artigos


mdicos
Mtodo
Reviso sistemtica

Confiana
Maior

Estudo controlado randomizado


Estudo de coorte
Estudo de caso-controle
Srie de casos
Relato de caso

Menor

Estruturao dos artigos


Mdicos
Ttulo
Resumo
Introduo
Por que voc comeou?
Mtodos
O que voc fez?
Resultados
O que voc encontrou?
Discusso

Estratgia para seleo e leitura


de arquivos
Ttulo

(interessante ou no)

no

Autores (impresso positiva ou no)


no
Resumo (se vlido, resultados so)

no

teis)
Local (se vlidos, resultados podem

no

Qual a proposio do artigo?


Teste diagnstico
Curso clnico e prognstico
Etiologia
Terapia
Se a resposta for sim
Material e mtodos
Avaliao completa e metodolgica do
artigo

Aplicabilidade dos resultados


do trabalho na prtica diria
Pacientes

No
Paciente

Sim
Paciente

Pesquisa
Cientfica

Pesquisa Cientfica
Pesquisa o conjunto de
procedimentos sistemticos
baseado no raciocnio lgico, que
tem por objetivo, encontrar
solues para problemas
propostos, mediante a utilizao
de mtodos cientficos

Pesquisa Cientfica
Anatomia
Fisiologia
Qual a pergunta do seu trabalho???

Anatomia da Pesquisa
Pergunta
Significncia
Desenho
Sujeito
Variveis
Aspectos estatsticos

Anatomia da Pesquisa
Pergunta
- Qual

a questo que o estudo vai abordar?

Significncia
- Por que esta questo importante?
desenho
- Como o estudo estruturado?

Sujeito
- Quem so os sujeitos e como eles sero selecionados?

Variveis
- Que medidas sero feitas?

Aspectos estatsticos?
- Qual o tamanho do estudo e como ser analisado?

Fisiologia da Pesquisa
Verdade no
Universo

Populao

Inferncia

Achados
no estudo

Amostra

Fisiologia da Pesquisa
Desenho e implantao

Escrevendo as concluses

FINER criteria for a good research question


Feasible
- Nmero adequado de pacientes
- Conhecimento da tcnica
- Possvel (tempo e dinheiro)

Interesting

- Para o investigador

Novel

- Confirma ou afasta um achado interior


- Amplia achados interiores
- Fornece novos conhecimentos
Ethical
Relevant
- Para o conhecimento cientfico
- Para as polticas clnicas e de sade

Requisitos para uma pesquisa


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Conhecimentos do assunto a ser pesquisado


Curiosidade
Criatividade
Integridade intelectual
Atitude autocorretiva
Sensibilidade social
Imaginao disciplinada
Perseverana e pacincia
Confiana na experincia

Planejamento de uma
Pesquisa
1. Escolha do tema
2. Delimitao do assunto
3. Levantamento bibliogrfico ou reviso
4. Formulao do problema
5. Construo de hipteses

Planejamento de uma
Pesquisa
7. Delimitao do universo (amostragem)
8. Seleo dos mtodos e tcnicas
9. Construo dos instrumentos de pesquisa
10.Teste dos instrumentos e procedimentos
metodolgicos

Escolha do Tema
1. Originalidade
Novo enfoque
Novos argumentos e pontos de vista
Contribuir para o esclarecimento do assunto
2. Relevncia
Deve ter importncia
Estar ligado a uma questo de interesse geral
3. Viabilidade
Aspectos prticos da pesquisa

Definido o Problema

Pergunta principal do
Estudo

Definido o Problema
1 passo um dos mais difceis
Definir o problema e escolher a
questo ou questes a serem
respondidas
Questes: relacionadas preveno,
diagnsticos e/ou tratamento

Pergunta Principal
Objetiva
Especfica
Relevante
Pesquisador: definio clara e objetiva
da pergunta a que o estudo se prope
responder

Pergunta do Estudo
1. O paciente ou problema em questo
2. A interveno ou fator em estudo
3. Interveno de comparao (quando
relevante)
4. Desfecho clnico de interesse

Pergunta do Estudo
A partir da definio da pergunta:
-Revisar a leitura
-Escolher o mtodo de estudo
-Preparar o protocolo