DIARREA AGUDA

DEFINICIN
Aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de
las deposiciones, con prdida variable de agua y
electrolitos cuya duracin es menor de 14 das. La
disminucin de la consistencia es incluso ms
importante que la frecuencia. No se considera
diarrea a la evacuacin frecuente de heces formes.
Se considera diarrea: > 3 deposiciones/da
volumen > 10 cc/kg/da
en lactantes
o > 200 gr/da en nios mayores

EPIDEMIOLOGA
Las enfermedades diarreicas son la principal causa de
la morbilidad y mortalidad de menores de 5 aos en los
pases en desarrollo, y un factor importante de
desnutricin.
En el 2003 murieron aproximadamente 1.870.000 nios
menores de 5 aos como consecuencia de la diarrea.
Los nios menores de 3 aos de los pases en desarrollo
presentan una media de tres episodios diarreicos por
ao.
Muchas de las defunciones por diarrea son debidas a la
deshidratacin.
La morbilidad de origen diarreico es mayor en los nios
infectados por el VIH.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para contraer, prolongar o complicar la
enfermedad diarreica
1) Ambiental y familiar: agua y alimentos contaminados,
inadecuado manejo de excretas, hacinamiento, familiares con
enfermedad diarreica, viajes, condiciones higinicas deficientes,
mal medio social, bajo nivel de comprensin materna o madre
adolescente.
2) Inherentes al nio:
Lactancia materna: en los alimentados a pecho, las infecciones
entricas son raras y cuando ocurren, el cuadro se autolimita ms
rpidamente.
Edad: el lactante pequeo tiene ms riesgo de deshidratacin,
por su composicin corporal. Asimismo, a menor edad, mayor
riesgo de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis
asociada.
Estado nutricional: en pacientes desnutridos la velocidad de
recuperacin de la mucosa intestinal es ms lenta, puede estar
aumentada la susceptibilidad a diarreas prolongadas que
deterioran an ms su estado nutricional.

CLASIFICACIN
Segn las caractersticas de las deposiciones se puede inferir
el mecanismo fisiopatognico y el sitio comprometido
permitiendo clasificarlas en:
1)- DIARREAS ACUOSAS O SIN SANGRE
SECRETORAS
MALABSORTIVAS
SMOTICAS

2)- DIARREAS CON SANGRE O DISENTERIA

CLASIFICACIN
1)- Diarreas acuosas (sin sangre): involucran a intestino delgado, son
lquidas, abundantes y pueden llevar a la deshidratacion severa. Incluye
-Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actan a travs del AMP
cclico, estimulando la secrecin activa de agua y electrolitos hacia la luz
intestinal (prdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae,
Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens.
-Malabsortivas: por disminucin de la superficie de absorcin de la
mucosa. Originan prdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente
pueden producir deposiciones
con moco y estras de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus,
Escherichia coli enteropatognica (ECEP) y E. coli enterohemorrgica
(ECEH).
-Osmticas: atraen agua y provocan deposiciones cidas con bajo
contenido de sodio (Na) y aumento en la produccin de gas.

CLASIFICACIN
2)- Diarreas disentricas (con sangre):
hay invasin y penetracin de la mucosa del
colon y a veces del ileon terminal, se
caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes,
pequeas con moco y sangre, acompaadas
de clicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo:
Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI)
y raramente Salmonella, Campylobacter
yeyuni, Yersinia enterocoltica y Entamoeba
hystolitica.

CUADRO CLNICO
El cuadro clinico va a depender del agente etiologico (nos orienta al Dx):

BACTERIANAS: ms frecuente en poca estival y en nios mayores

y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o
alimentaria.
Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a
disentera y asociarse con sndrome urmico hemoltico (SUH). La
mayora son causadas por Shigella, E. coli enterohemorrgica y
menos frecuentemente por Salmonella.
En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o
sin convulsiones, por la liberacin de neurotoxina.
En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a
distancia.
Las diarreas por contaminacin alimentaria por toxina estafilocccica
dan sntomas precoces luego de la ingesta, con pronta recuperacin.
En caso de Clostridium perfringens, el comienzo es ms tardo (18 a
36 hs.), ya que luego de su multiplicacin en el intestino, libera la
toxina que provoca el cuadro.
En algunos pacientes puede presentarse lo que se conoce como
diarrea asociada a antibiticos, cuyo germen productor es
Clostridium difficcile.

CUADRO CLNICO
PARASITARIA: Entamoeba hystoltica puede causar diarrea
mucosanguinolenta generalmente con poco compromiso del
estado general.
Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a
diarrea prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda.
VIRALES: mas frecuente en lactantes y nios pequeos.
Predomina en poca otoal. De comienzo brusco, con vmitos
y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las
deposiciones diarreicas.

DIAGNSTICO
El diagnostico debe basarse en una correcta anamnesis y adecuado
examen fsico:
1)- Anamnesis
Interrogar a la madre o a quien este a cargo del nio sobre los puntos
siguientes:
Presencia de sangre en las heces;
Duracin de la diarrea;
Nmero de heces lquidas por da;
Nmero de vmitos;
Presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes (por ejemplo,
convulsiones, sarampin reciente);
Prcticas de alimentacin antes de la enfermedad;
Tipo y cantidad de lquidos (incluida la leche materna) y alimentos
tomados durante la enfermedad;
Medicamentos u otros remedios administrados;
Vacunas administradas.

DIAGNSTICO
Comprobar los signos y sntomas de deshidratacin.
Estado general:
Est el nio alerta; intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente?
Los ojos estn normales o hundidos?
Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, la toma
normalmente o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber
debido al estado de letargia o de coma?
Examinar para evaluar:
Medir T corporal. La fiebre puede deberse a una deshidratacin grave
o a una infeccin extraintestinal como la malaria o la neumona.
Turgencia cutnea. Cuando se pellizca y se suelta la piel del abdomen
se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy
lentamente (ms de 2 segundos)?
Buscar edema en los pies; si presenta edema con atrofia muscular
indica que el estado de desnutricin del nio es grave.
Semiologia abdominal: en la gran mayora de los casos, el abdomen es
blando, puede estar distendido, con ruidos hidroareos aumentados.

DIAGNSTICO
SIEMPRE EVALUAR ESTADO DE
DESHIDRATACION!!!!

DIAGNSTICO
Cmo calcular el dficit hdrico?

SIGNOS DE ALARMA
SIGNOS DE ALARMA
Signos de shock.
Alteracin del sensorio.
Estado toxi-infeccioso.
Acidosis metablica severa.
Abdomen distendido y doloroso a la palpacin.
Vmitos biliosos.

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
La mayoria de los pacientes no requieren ningun examen
complementario!!!!
Cuando se justifiquen, estarn orientados a evaluar:
1. Disturbios hidroelectrolticos y metablicos.
2. Bsqueda etiolgica.
1)- Estado cido base (EAB), ionograma y urea plasmtica en
pacientes con clnica de acidosis severa, hiper o hiponatremia,
desnutridos graves y en nios con fracasos reiterados en la
hidratacin.
En pacientes con clnica de deshidratacin iso o hipotnica, con o
sin shock, de corta evolucin, sin enfermedades de base o
criterios de riesgo, no es necesario monitoreo de laboratorio.
Estos deben solicitarse cuando luego de una hora de hidratacin
endovenosa rpida, (HER), no se obtiene mejora clnica ni
diuresis.

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
2)- Investigacin de patgenos en
materia fecal:
Debe solicitarse antes de iniciar
teraputica, en pacientes
inmunocomprometidos, neonatos, cuadros
disentricos y ante sospecha de bacteriemia o
infeccin diseminada. En los dems casos no
esta justificado, excepto con criterio
epidemiolgico

Caractersticas de las deposiciones

Con moco o sangre
o sangre
Solicitar PMN en MF
Observar
Positivo
Con sangre
Coprocultivo
Observar

Sin moco

Negativo
Sin sangre

Criterios de Internacin
Paciente con desnutricin moderada o
severa
Paciente con deshidratacin moderada o
severa o signos de laboratorio de disbalance
hidroelectroltico marcado.
Paciente con estado txico o riesgo de
bacteriemia.
Problemas sociales o familiares que puedan
comprometer el cuidado del paciente.

TRATAMIENTO
El antidiarreico ideal debera cumplir las
siguientes
condiciones:
Ser de administracin oral.
Potente actividad antisecretoria intraluminal
sin efectos secundarios.
De bajo costo

Bismuto
Carbn
Silicatos
Anticolinrgicos
Difenoxilato
Loperamida
Probiticos

NO DEBEN
USARSE

SALES DE REHIDRATRACIN ORAL

terapia ms efectiva para el manejo de la
diarrea aguda

TERAPIA DE REHIDRATACIN
ORAL
Es barata
Es sencilla
Puede utilizarse como nica medida para
rehidratar exitosamente alrededor del
90 a 95% de pacientes deshidratados.
Disminuy la tasa de letalidad por diarrea
en nuestro pas a 0,5/1000 en 1994, redujo
en forma significativa la hospitalizacin de
pacientes diarreicos y logr bajar 80% los
costos de tratamiento.

 COMPOSICIN DE LAS SRO:

PREPARACIN:
Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida,
enfriada a temperatura ambiente. Se conserva 48 hs en
heladera y 24 hs fuera de ella.

PLAN A
Paciente normohidratado.
Prevencin de la deshidratacin.
Manejo ambulatorio.
1. Indicar a la madre que ofrezca al nio ms lquidos de lo
usual (no ts, jugos ni gaseosas).
2. Indicar que contine alimentndolo y aumente
la frecuencia.
3. Ensear a la madre cmo buscar signos de deshidratacin.
4. Recomendar ofrecer 10 ml/kg de sales de rehidratacin
luego de cada deposicin lquida y/o vmitos5. Ensear a la madre pautas de higiene personal y de los
alimentos.

PLAN B
Tratamiento en deshidratacin leve y
moderada.
Manejo ambulatorio.
1. Dar SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30, hasta lograr
la normohidratacin.
2. Si vomita, esperar 10, recomenzar con pequeas
cantidades.
3. Instruir a la madre como administrarlo.
4. Ensear a la madre cmo se puede prevenir la
diarrea y la deshidratacin.
5. Explicar cmo seguir con Plan A,
luego de la normohidratacin.

PLAN C
Paciente deshidratado grave.
Requiere internacin.
Administrar los lquidos intravenosos inmediatamente. Si el
paciente puede beber, darle las SRO por va oral hasta que
se instale el gota a gota.
Administrar 100 ml/kga de la solucin de lactato de
Ringer repartidos de la siguiente manera:

Contraindicaciones de TRO

Shock.
Ileo.
Depresin del sensorio.
Dificultad respiratoria grave.
Abdomen tenso, doloroso.

Indicaciones de sonda nasogstrica (SNG)

Si vomita ms de 4 veces en 1 hora.
Si no toma la solucin.
Falta de madre o acompaante.
1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg,
cada 20 minutos, con jeringa.
2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/
kg/ (15ml/kg/hora), durante 30 minutos.
3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/ (60 ml/kg/hora).

Fracaso de hidratacion oral

Control inadecuado.
Empeoramiento de signos clnicos.
Prdidas mayores a las aportadas.
Vmitos incoercibles.
Distensin abdominal importante.
Persistencia de signos de deshidratacin,
luego
de 4 a 6 horas.

HIDRATACIN ENDOVENOSA
Est indicada:
Deshidratacin grave con Shock.
Contraindicaciones de TRO.
Fracaso de TRO.
Si el paciente est en SHOCK el primer paso ser la
expansin con solucin fisiolgica, 20-30 ml/kg de
peso, en no ms de 30 minutos. Si persisten signos
de shock, repetir expansin con igual volumen.
En pacientes sin shock o revertido el mismo, se
propone continuar con hidratacin endovenosa
rpida (HER).

 Reevaluar al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin

no mejora, administre la venoclisis ms rpido.
Controles horarios:
Signos vitales(FC; FR; Temperatura axilar, T/A).
Signos clnicos de hidratacin.
Peso.
Diuresis.
Prdidas por materia fecal.
Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en los
pacientes mayores), evaluar el estado del paciente usando el
cuadro de evaluacin.
Luego elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para
continuar el tratamiento.

Una vez normohidratado el paciente,

comenzar con alimentacin y reposicin de
prdidasconcurrentes con SHO a 10 ml/kg
despus de cada deposicin lquida.
En pacientes con prdidas > 10 ml/kg/hora,
utilizar solucin EV de mantenimiento, con
dextrosa al 5% + cloruro de Na. a 60 mEq/l, y
cloruro de K a 20 mEq/l para cubrir prdidas
concurrentes, mientras el paciente contina
con alimentacin.

Soluciones hidroelctricas para

HE

CINC
Se ha demostrado que el cinc tiene una funcin crucial en las
metaloenzimas, en los polirribosomas y en la membrana y
funcin celular, lo que lleva a pensar
que tambin desempea una funcin capital en el crecimiento
celular y en el funcionamiento del sistema inmunitario.
Numerosos estudios han revelado que la administracin de
suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios hasta la desaparicin
de la diarrea) disminuye significativamente la gravedad y
duracin de la diarrea en nios menores de 5 aos y reduce la
incidencia de la diarrea durante los 2 o 3 meses posteriores al
tratamiento.

Basndose en estos estudios, actualmente se

recomienda administrar cinc (10 a 20 mg/da) durante
10 a 14 das a todos los nios con diarrea.

ANTIBITICOS
La mayora de las diarreas acuosas son en su mayora
causadas por virus o bacterias con capacidad a
autolimitarse, no requiriendo antibiticos.
Deber indicar la medicacin antibitica en aquellos
pacientes internados que:
a) Presenten un compromiso sistmico que no sea
atribuible a alteraciones hidroelectrolticas.
b) En los que se sospecha sepsis o bacteriemias.
Adems de coprocultivo se les realizarn hemocultivos,
urocultivo y eventualmente cultivo de LCR.

Tratamiento emprico con

ATB
En pacientes con signos de sepsis o en
inmunodeprimidos con diarrea con sangre:
ceftriaxona o cefixima
En pacientes estables y con PMN en materia
fecal, sin resultado de coprocultivo:
fosfomicina 200 mg/kg/dia V.O. (alternativa:
cefixima 8 mg/kg/dia V.O.)

ATB para causas especficas de

diarrea

Agente

ATB de eleecin, va de administracin y

dosis

Shigella

Fosfomicina VO 200 mg/kg/da c/6 hs, 5 das

Campilobact
er

Eritromicina, VO, 50 mg/kg/da c/8 hs, 5 das

Salmonella

Ceftriaxona EV, 80 mg/kg/da c/24 hs, 7 das

Vibrio Colera Eritromicina VO, 30 mg/kg/da c/8 hs, 3 das

Giardia
lamblia

Metronidazol VO 15 mg/kg/da c/8 hs, 5 das

Entamoeba
histoltica

Metronidazol VO, 30-50 mg/kg/da, c/8 hs, 10

das

ALIMENTACIN
Las recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea
aguda estn fundamentadas en numerosos estudios clnicos
y epidemiolgicos que
permiten establecer:
Los beneficios de continuar con la alimentacin habitual del
nio acorde a la edad. La alimentacin continua puede
evitar la prdida de peso previniendo que se instale el
crculo vicioso: diarrea-desnutricin-infeccin.
Se ha demostrado que el mantener la alimentacin durante
la diarrea acelera la normalizacin de las funciones
intestinales, incluyendo la digestin y absorcin de
nutrientes y favorece la hidratacin al proveer de
transportadores de sodio y agua.
La lactancia materna en los primeros seis meses de edad,
reduce el riesgo de que la diarrea se agrave o prolongue, al
mismo tiempo que ejerce un rol preventivo.
Las dietas sin restricciones no empeoran el curso de los
sntomas en diarreas leves o moderadas y an pueden
disminuir las prdidas, comparadas con tratamiento con
hidratacin oral o intravenosa exclusiva.
La mayora de los lactantes no presentan sntomas ni signos

ALIMENTACIN
La introduccin temprana de alimentos, tras la rehidratacin inicial,
ha demostrado que reduce tanto el volumen como la duracin de la
diarrea. Por tanto, el nio previamente sano debe tomar su
alimentacin habitual
en cuanto la tolere.
El lactante alimentado al pecho continuar mamando en cuanto sea
posible y el alimentado con leche artificial deber recibir una
frmula adaptada a concentracin normal.
La reintroduccin gradual de leche diluida o exenta de lactosa
resulta innecesaria ya que la mayora de los nios toleran
adecuadamente la leche completa.
No obstante, en nios malnutridos, que han sufrido deshidratacin
grave o con sospecha de intolerancia a la lactosa es prudente
valorar excluirla temporalmente de la dieta.
En nios mayores tampoco hay que retrasar la alimentacin
habitual. Algunos estudios sugieren que determinados alimentos
son mejor tolerados: carbohidratos complejos (arroz, papa,
cereales, pan), carne magra, yogurt y algunas frutas y verduras. Por
el contrario deberan ser evitados los alimentos grasos o ricos en

PREVENCIN
Es necesario implentar la educacin para la
salud y fomentar la participacin de la
comunidad en la instalacin de medidas de
autocuidado como:
Estimular la prctica del amamantamiento.
Alertar sobre los peligros de la ingesta de
medicamentos e infusiones caseras sin indicacin
mdica.
Asesorar sobre provisin de agua potable y
tratamiento de residuos.
Educacin alimentaria.
Medidas higinicas como lavado de manos antes y
despus de higienizar a los nios y cuidados con
respecto a las excretas; lavado de manos antes y
despus de preparar los alimentos.
Educacin a la comunidad y en especial a las madres
acerca de cmo prevenir e identificar precozmente la
diarrea, la deteccin temprana de la deshidratacin y

GRACIAS