Introduksi ilmu bedah anak

Pemahaman dari dasar ilmu bedah anak :

Embriologi
Anatomi anak
Fisiologi anak
Pertumbuhan anak normal
Perkembangan anak normal
Memahami proses patologis sebagai
dasar untuk memilah DD/

Apa kesan sdr, terhadap anak ini ?

Kelainan kongenital
Definisi ?
Ada berapa jenis anomali ?

Cacat lahir
Malformasi kongenital, anomali kongenital,
atau cacat lahir
Istilah yang digunakan untuk
menerangkan kelainan; struktural,
perilaku, faal, dan kelainan metabolik,
yang terdapat pada waktu lahir
Ilmunya disebut; teratologi

Angka kejadian Cacat lahir

Hampir 2/3 dari semua kehamilan yg mengalami
abnormalitas berat akan mengalami abortus spontan
pada kehamilan minggu ke3 4 pertama, sebelum
abnormalitas ini dpt dikonfirmasi
Cacat struktural kongenital berat, terjadi pada 2-3%
pada bayi yang lahir hidup dan 2-3% lainnya dikenali
pada anak umur 5 tahun totalnya 4-6 %. Cacat ringan
15%.
21% kematian bayi disebabkan oleh cacat kongenital
40-60% cacat lahir, penyebabnya tidak diketahui; 15%
oleh faktor genetik (kelainan kromosom), faktor
lingkungan 10%, kehamilan kembar menyebabkan 0.51%

Beberapa jenis anomali

Malformasi, terjadi selama pembentukan
struktur (saat organogenesis)
Disrupsi, menyebabkan perubahan morfologi
organ setelah pembentukannya, disebabkan
oleh proses yang merusak.
Deformasi, disebabkan oleh gaya-gaya
mekanik yang mencetak sebagian janin dalam
jangka waktu yang lama
Sindroma, merujuk pada sekelompok cacat
yang terjadi bersamaan, mempunyai etiologi
yang spesifik dan sama

Giant baby, macroglosia,

hiperglikemia, exomphalos

Prinsip-prinsip teratologi
wilson 1959
1.
2.
3.
4.
5.

Kerentanan terhadap teratogenesis tergantung pada

genotip konseptus dan cara komposisi genetik ini
berinteraksi dengan lingkungan.
Kerentanan terhadap teratogen berbeda-beda menurut
stadium perkembangan saat paparan.
Manifestasi perkembangan abnormal tergantung pada
dosis dan lamanya paparan terhadap suatu teratogen
Teratogen berkerja dengan mekanisme yang spesifik
dapa sel-sel dan jaringan yang sedang berkembang
untuk memulai embriogenesis yang abnormal
Manifestasi perkembangan abnormal adalah kematian,
malformasi, keterlambatan pertumbuhan, dan
gangguan fungsi.

Faktor penyebab
Faktor lingkungan

Agen infektif
Radiasi
Zat kimia
Hormon
Penyakit ibu
Defisiensi nutrisi
Hipoksia
Zat kimia lingkungan

Faktor kromosom dan genetik

Kelainan jumlah
Kelainan struktur kromosom
Gen mutan

Embriologi dinding abdomen dan

usus halus
awal minggu ke-3 gestasi saluran cerna primitif sudah
terbagi 3 dengan jelas : ?
Foregut
Midgut
Hindgut
Pertumbuhan premordial saluran cerna ini berhubungan
dengan lipatan embriologi yg berperan penting dalam
konfigurasi dinding abdomen : ?
1 Lipatan sefalik
1 Lipatan kaudal
2 Lipatan lateral
Masing-masing tdd lapisan somatik dan splaknik

Lipatan sefalik
Lipatan ini terletak anterior dan terdiri dari forgut
yg membentuk : ?
Faring
Esofagus
Gaster
Lapisan splaknik : menutupi jantung dan
pembuluh darah besar, berahir didepan foregut
Lapisan somatik : membentuk dinding toraks
dan epigastrium, septum transversum

Kegagalan dini pembentukan lap.

Somatik dari lipatan sefalik
Sebagai dasar kelainan pembentukan
dinding abdomen di daerah epigastrium
atau celosomia (persisten extra embryonic
coelom) dan disebut : ??
Epigastrik omfalokel, sering disertai
dengan kelainan dinding toraks, diafragma
dan kelainan jantung

Lipatan kaudal
Bagian posterior kaudal agak lebih kecil tdd :
Hindgut merupakan pertumbuhan keluar
alantois bagian ventral
Membentuk kolon dan rektum
Lapisan splaknik di bagian depan menutupi
hindgut
Lapisan somatik, termasuk alantaois berjalan
didepan kandung kemih dan membentuk dinding
abdomen bagian hipogastrik

Kegagalan pertumbuhan lipatan

kaudal
Dapat mengenai ke-2 lapisannya
Defisiensi lapisan splaknik terjadi agenesis
parsial dari hindgut
Bila ke-2 lapisan gagal tumbuh terjadi lower
abdominal defect atau celosomia (extra
embryonic coelom), antara lain termasuk :
Agenesis hindgut (imperforate anus) dengan
fistula intestine
Ekstrofia buli-buli

Omfalokel dg ekstrofia kloaka

Omfalokel dg ekstrofia kloaka

Omfalokel dg ekstrofia kloaka

Kegagalan pertumbuhan lapisan

somatik - lipatan kaudal
Anusnya normal tetapi dinding hipogastrik
didepan alantois tidak terbentuk
terbentuk extrofia buli-buli disertai
omfalokel atau lower abdominal
syndrome

Lipatan lateral
Terdiri dari lapisan splaknik dan somatik
Membentuk midgut dan dinding lateral
abdomen
Ikut membantu pembentukan ring
umbilicus
Lapisan somatik meluas kearah saccus
amniotic disekitar janin untuk membentuk
dinding abdomen

Kegagalan pembentukan lipatan

lateral
Menyebabkan dinding anterior abdomen tidak
tertutup sempurna, sehingga ring umbilikus
terbuka lebar keadaan ini menimbulkan
hubungan pada middle celosomia atau extra
embryonic coelom dalam derajat yang bervariasi
dengan intra embryonic coelom
Besarnya hubungan dengan extra embryonic
coelom ini menentukan apakah terjadi
celosomia persisten atau jadi omphalokel
ataukah hernia umbilikalis

Perkembangan dinding abdomen

dan hubungannya dengan midgut
Pada janin 3-4 minggu terjadi perkembangan
cepat dimana yolk sac dan pembukaan ke
dalam midgut semakin tidak terjadi, diameter
opening ke dalam midgut semakin mengecil
Pada minggu ke-5 hubungan tersebut besarnya
tak lebih dari besar usus yg akan jadi duktus
vitelinus atau duktus omfalo mesenterikus

 Pada saat minggu ke-5 ini, hubungan antara

usus halus dan usus besar untuk pertama
kalinya menjadi jelas sebagai pembengkakan ke
ventral disebelah posterior dari yolk sac, dan
untuk pertama kalinya proses memanjang dari
mid gut lebih cepat dibanding tubuh janin
Sehingga rongga abdomen belum mampu
menampung cepatnya pemanjangan dan
membesarnya usus mengakibatkan sebagian
besar midgut menonjol pada bagian dasar dari
tali pusat (umbilcal cord) dan normal mulai
minggu ke-5 sampai minggu ke-10

 Pada usia janin 11 minggu seluruh

saluran pencernaan janin telah kembali ke
dalam rongga abdomen
Rotasi yang terjadi akan menempatkan
sekum didaerah epigastrium dibawah
gaster
Pada janin 12 minggu rotasi kolon
sempurna dg posisi sekum pd tempatnya
di kwadran kanan bawah abdomen

 Rotasi tidak sama dengan fiksasi karena

fiksasi usus tidak terjadi dengan cepat dan
bahkan tidak sempurna selama kehidupan
janin intra uterin mulai umur 12 minggu
dan berahir menjelang janin lahir
Susunan ahir kolon terfiksasi menjadi
bagian asendens dan desendens ke
peritoneum parietal yg berlangsung dalam
beberapa bulan dan dapat terhenti pd
tingkat tertentu

 Kegagalan fiksasi sampai saat menjelang

lahir atau setelah lahir mempunyai arti
penting dalam terjadinya malrotasi dan
fiksasi yang abnormal dapat terjadi
bersama dengan omfalokel, hernia
umbilkalis, gastroskisis

 Pertanyaan ?
Sanggahan ?
Menambahkan ?

Kelainan bawaan didaerah inguinal

Biasanya pasien dibawa ke dokter karena
adanya keluhan ?
Benjolan pada lipat paha.
Pembengkakan pada skrotum.
Dengan atau tanpa rasa nyeri

Gbr skematis prosesus vaginalis

Batas atas tak jelas

Kemungkinan penyebab benjolan

Yang paling sering :

Hernia inguinalis lateralis
Hidrokel
Retractile testis atau UDT
Pembesaran KGB

Yang jarang :
Hernia inguinalis medialis
Hernia femoralis

Hernia inguinalis
Embryologi :
Pd minggu ke-12 intra uterin terjadi penonjolan
peritoneum melalui annulus inguinalis internus
menuju ke skrotum melalui kanalis inguinalis.
Penonjolan peritoneum laki-laki disebut sebagai
prosesus vaginalis, pada wanita disebut
sebagai kanalis Nuck.
Pada laki-laki, prosesus vaginalis jarang
mencapai skrotum kecuali diikuti penurunan
testis

 Normal proc.vag. Obliterasi,

Kecuali yg nempel pd testis
membentuk tunika vaginalis
Bilakah terjadi hernia ? Bilakah terjadi
hidrokel ?
80-90% bayi baru lahir prosesus
vaginalis masih dalam keadaan
terbuka, belum obliterasi sempurna
walaupun tidak selalu bermanifestasi
hernia ?

Riwayat penyakit
Ada 4 point yg mengindikasikan kearah hernia
inguinalis:
Tampak benjolan yg mendadak timbul dilipat
paha bayi terutama pd saat menangis, pd anak
besar biasanya pada saat batuk atau berjalan
Ukuran benjolannya bervariasi
Benjolannya hilang timbul periodik
Tidak nyeri, kecuali bila usus terjebak
didalamnya dan disertai adanya strangulasi

Pemeriksaan fisik
Bila benjolannya tampak pd saat konsultasi
tentukan dengan tepat lokasi benjolan nya dg
landmark tulang (SIAS & tuberkulum pubikum)
Tentukan posisi lig.inguinale dan external ring,
keduanya berada dikranial lipat kulit pd lipat
paha
KGB inguinal atau femoral berada dilateral dari
posisi ini dan mungkin berhubungan dengan
adanya infeksi di tungkai atau perineum
Pd hernia femoral (<<) terletak distal dan lateral
dari tuburkulum pubikum, dekat lipat kulit femoris

Benjolan berasal dikranial lig.

Berlanjut smp skrotum

Skema lokasi kelainan

 Pada palpasi abdomen tampak

penonjolan di inguinal
Atau bila pasien disuruh batuk akan
tampak benjolan pd inguinal atau pada
perabaan akan terasa impulse

 Pada hidrokel (>>) benjolan terdapat

dalam skrotum, bisa juga berada pd
funikulus spermatikus (<<), transluminasi
(+)
Pada retractil testsis atau UDT yg terletak
di annulus eksternus bisa dikelirukan
sebagai hernia, ingat UDT berpotensi
hernia, bagaimana memilahnya ?
Palpasi pd leher skrotum antara ibu jari dan
telunjuk apakah mencapai skrotum?

Batas atasnya ?

 Karakteristik untuk diagnosis bilamana

benjolan dapat dimasukan kembali ke
dalam rongga abdomen secara manual
(taxis)
Bagaimana cara melakukan taxis ?
Bila tidak bisa masuk ?

Taxis untuk hernia inguinal kiri

Penekanan dari 2 arah

Bila hernia tidak masuk ?

Sebagian besar hernia bisa masuk spontan,
tanpa harus dilakukan taxis
Kadang-kadang (bayi) irreducible (obstructed)
inkarserasi strangulasi bayi menangis
tekanan intra abdomen meningkat ?
Pada anak-anak hernia terjebak pd external
ring
Pada dewasa terjebak pd internal ring &
external ring

Apakah makna perbedaan

anatomis pada dewasa dan
anak-anak pada hernia
inguinalis ?
Jelaskan perbedaan anatomis ?
Jelaskan mekanisme inkarserasi dan strangulasi
Apa perbedaan mekanismenya pd anak dan
dewasa ?
Apakah perlu dibedakan penatalaksanaan pd
keduanya ?

Anatomis annulus inguinalis pd

anak dan dewasa

Hernia pada wanita

Pada anak wanita sering ditandai dengan
adanya benjolan pada labia mayora tanpa
disertai keluhan lain dan sering sulit
dimasukan kembali ke intra abdomen
Sering terdapat bilateral
Sering berisi ovarium

Hernia pada anak wanita

Kanalis Nuck bisa dimasuki organ visera,
sering dimasuki ovarium.
Bagaimana mengidentifikasi adanya ovarium
dalam kanalis Nuck ?
Bila disertai nyeri hebat maknanya ?
Tanda strangulasi ?
Nyeri terus menerus
Takhikardi
Leukositosis

Kantong hernia berisi ovarium kiri

Penatalaksanaan hernia
Tentukan dulu apakah reponibel atau
irreponibel ?
Bila reponibel hereniotomi elektif ligasi
prosesus vaginalis setinggi mungkin
Pada bayi karena ada potensi terjadi
inkarserasi herniotomi dilakukan elektif
secepatnya setelah diagnosis ditegakan
Pada anak wanita bila terjadi herniasi
ovarium operasi emergensi

 Bila terjadi inkarserasi cari tanda-tanda

strangulasi !!!
Bila tidak ada strangulasi terapi
konservatif :
Puasa
IVFD
Pasang kateter urine untuk monitor produksi
urine
Dekompresi saluran cerna dengan NGT-OGT
Injeksi sedativa sampai pasien tertidur
Sampai kapan terapi konservatif ?

 Bila terdapat tanda strangulasi atau tanda

penyulit lainnya pada saat pasien datang
operasi emergensi
Bagaimana cara memasang NGT atau
OGT ?
Bagaimana cara memberikan IVFD ?
Cairan apa yg diberikan ?
Berapa banyak diberikan ?
Perlu resusitasi kah ? Bagaimana
melakukannya ?

Eksplorasi sisi kontra lateral

Sampai saat ini masih kontroversi antar yg
melakukan eksplorasi sisi kontralateral
dengan yang tidak
Pada laki-laki kemungkinan hernia sisi
kontra lateral sekitar 25%-30%
Pada wanita sebagian besar kasus
mempunyai hernia bilateral

 Pertanyaan ?
Sanggahan ?
Menambahkan ?

Resume
Acute nonreducible mass pada inguinal
bayi harus di DD/ kemungkinannya :
Hernia ingunalis inkarserata
Hidrokel akut
Torsio testis
Limfadenopati inguinal

Prosedur pembedahan : ligasi tinggi tanpa

melakukan rapair dasarnya, hal ini harus
dihindari agar tidak merusak struktur fasia

 Pada laki-laki, eksplorasi sisi kontra lateral

yg normal masih kontroversi sampai saat
ini, pada wanita eksplorasi kontralateral
dapat diterima mengingat tidak ada
struktur penting dan sering kali bilateral

Hidrokel
Bila prosesus vaginalis tidak obliterasi sempurna
dan diameter nya kecil hidrokel ?
Hampir semua hidrokel pada bayi dan anak
merupakan hidrokel komunikan
Hidrokel akut biasanya berhubungan
sekunder akibat terjadinya proses pd testis atau
epididimis torsio testis, radang, trauma.
Prosesus vaginalis masih mungkin mengalami
obliterasi sempurna sampai bayi berumur 1
1.5 tahun, bila hidrokel tidak menghilang pd
umur tersebut tindakan bedah ?

Tanda-tanda klinis

Kista berisi cairan yg tidak terasa nyeri

Biasanya lunak, tidak tegang
Testis tidak teraba didalam skrotum
Tidak hilang bila ditekan hernia ?
Transluminasi (+)
Bayangan testis biasanya tampak di
posterior

Gambaran karakteristik
Batas atasnya dapat diraba dengan jelas,
kecuali pd variasi tertentu
Tidak terasa impuls
Pada anak besar terdapat variasi diurnal
pd ukuranya
Pada anak besar jarang hilang spontan

Batas atas jelas

Transluminasi (+), dg batas atas

tak jelas

Penatalaksanaan hidrokel
Observasi sampai umur 1-1.5 tahun
diharapkan dapat hilang spontan dengan
obliterasi dari prosesus vaginalisnya
Bila sampai umur 2 tahun tidak hilang
operasi : ligasi tinggi prosesus
vaginalis

 Pertanyaan ?
Sanggahan ?
Menambahkan ?

Gali terus sampai dalam !!!

Kriptokisme
Kriptokisme skrotum dalam keadaan
kosong
Undescended testis testis tidak turun
masih di intra abdomen
Kelainannya dapat bermacam-macam

Embriologi
Bulan ke 6-awal bula ke 7tetis yg
terletak intra abdomen retroperitoneal
turun menuju skrotum (descensus
testiculorum)
Testis dibelakang prosesus vaginalis turun
melalui annulus inguinalis
internuskanalis inguinaliskeluar
annulus inguinalis eksternusmenuju
skrotum

Teori HUTSON 1985

(bifasic model)
Fase pertama : fase trans abdominal.
Dikontrol oleh MIS sel Sertoli (minggu 815) testis bergeraqk dari dinding
posterior abdomen ke annulus inguinal
interna.
Fase ke dua : fase inguino skrotal,
bergantung pada androgen. Testis
bermigrasi dari annulus inguinalis internus
ke dalam skrotum

Beberapa penyebab UDT

Epididimis abnormal
Kelainan hipo-thalamo-pituitari-testikular axis
Androgen insensitivity syndrome
Defisiensi MIS
Bernagai malformasi dinding abdomen :
gastroskisis, omfalokel, prune belly syndrome.
Anak dengan defek neurologis :
mielomeningokel, mikrosefali

Insidens

Insidens : 4.9%
Pada bayi BBL < 2000 gram : 45.4%
Pada bayi BBL > 2500 gram : 3.8%
Pd umur 3 bula insidens nya : 1.55%
Pada saat lahir insidensnya : 3.7%

Defek penurunan testis

Arrested testis (UDT) testis berhenti
dijalur turunnya yg normal : intra
abdomen, kanalis ingunalis atau dipintu
masuk skrotum
Ectopic testis testis terletak diluar jalur
turunya
Retractile testis dpt berada di skrotum,
tapi kadang tertarik ke atas akibat
kontraksi kremaster

Diagnosis kriptokisme
Kuncinya : landmark anatomis untuk
menentukan lokasinya: SIAS, tuberkulum
pubikum, lig. Inguinale. Lipat kulit femoris.
UDT = testis berhenti pd jalur jalannya yg
normal
Ectopic testis = lokasinya menyimpang
dari lokasi jalur turunnya yg normal, sering
teletal lateral external ring
Testis retraktil =

Kriteria diagnosis Retractile testis

1. Testis dapat dimanipulasi masuk ke
dalam skrotum
2. Testis bisa terletak diskrotum setelah
dimanipulasi
3. Kadang-kadang Testis secara spontan
bisa kembali keskrotum
4. Ukuran testis normal

Riwayat penyakit
Kadang satu atau kedua skrotumnya
kosong
Diketahuinya riwayat desensus testis saat
lahir sangat membantu Pada retractile
testis mengalami desensus sempurna
pada saat lahir

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan skrotum, anak harus rileks tidak
tegang dan ruangan dalam keadaan hangat
Petamatama menentukan letak testis
Inspeksi dalam keadaan berdiri dpt melihat
apakah skrotum berisi testis, atau kosong,
ukuran testsis
Atau disuruh batuk spontan kremaster akan
rileks
Pd anak besar bisa diperiksa sambil jongkok
merangkul lutut
Atau diperiksa dalam posisi berbaring

 Bila skrotum tidak tampak jelas periksalah

adakah terletak di kranial skrotum dg cara
manouver palpasi, pangkal skrotum diraba
bila teraba turunkan testis ke
skrotum perhatikan apakah testis bisa
dikembalikan keskrotum
Bila tidak teraba periksalah dg
seksama menggunakan telapak jari
testis teraba kenyal, speris, mobil, terletak
antara subkutis dan otot dinding
abdomen dorong testis kearah skrotum

Pemeriksaan penunjang

USG
VENOGRAFI
CT-SCAN
MRI

Penatalaksanaan
Bila skrotum kosong lakukan palpasi untuk
menentukan lokasi testis.
Bila testis teraba periksa ulang saat umur 3
bulan dan 6 bulan bila tak desensus
orchidopexy
Bila testis tidak teraba unilateral
lapararoskopi eksplorasi
Bila kedua-duanya tidak teraba lakukan hCG
test bila hasilnya menunjukan adanya
jaringan testis (lab) laparoskopi

 Bila posisi testis abnormal dan skrotum

berkembang baik bisa langsung
dilakukan orchidopexy
Atau dicoba dulu dengan terapi hormonal
LHRH/ hCG bila desensus (+) follow
up

Malformasi anorektal
Perineum tanpa anus secara tradisional
disebut imperforate anus
Douglas Stephen dan Durham Smith
(1965) menganjurkan penanganan
atresia ani sesuai letak ujung atresia
terhadap otot levator ani shg timbul
pembagian anomali tsb supra levator,
trans levator, dan intermediette

 Alberto Pena & de Vries (1982)

memperkenalkan cara eksplorasi
anorektal malformasi melalui deseksi
postero sagital mulai tulang koksigis ke
distal tanda anus melalui garis tengah.
Deseksi ini dapat memperlihatkan
komponen dasar panggul dan juga ke 3
serabut sfingter ani eksterna yg diabaikan
pd metode yg terdahulu PSARP
Di Wingspread 1984 dibuat konsensus
klasifikasi

Klasifikasi Pena

Pada Laki-laki
Golongan-I
1. Fistel urine
2. Atresia rekti
3. Perineum datar
4. Tanpa fistel. Pd invertogram Udara > 1cm dari
kulit
Tindakan : kolostomi neonatus, ops definitif usia
4-6 bulan

Golongan II:
1. Fistel perineum
2. Membran anal, meconeum tract
3. Stenosis ani
4. Bucket handle
5. Tanpa fistel. Invertogram: udara <1 cm
dari kulit
Tindakan : operasi definitif saat neonatus
tanpa kolostomi

Pada wanita
Golongan I
1. Kloaka
2. Fistel vagina
3. Fistel vestibulum ano atau rekto vestibuler
4. Atresia recti
5. Tanpa fistel. Invertogram : udara > 1 cm dari
kulit
Tindakan : kolostomi saat neonatus dan ops
definitif pd usia 4-6 bulan

Golongan II
1. Fistel perineum
2. Stenosis
3. Tanpa fistel. Invertogram : udara > 1 cm
dari kulit
Tindakan : operasi definitif pada saat
neonatus pd 1 dan 2, sedangkan yg ke-3
dilakukan kolostomi

Klasifikasi Wingspread 1984

klasifikasi ini membagi kelainan menjadi
letak tinggi, intermediatte, dan rendah
yang dibedakan antara wanita dan laki-laki
Klasifikasi ini didasarkan pada keadaan
kntinensianya

Laki-laki
Letak tinggi
1. Anorectal agenesis
1. Dengan recto-prostatic urethral fistula
2. Tanpa fistula

2. Rectal atresia
Letak intermediatte
1. Recto-bulbar urethral fistula
2. Anal agenesis tanpa fistula
Letak rendah
1. Anocutaneus fistula
2. Anal stenosis

Wanita
Letak tinggi
1. Anorectal agenesis
1. Dengan recta-vaginal fistula
2. Tanpa recta-vaginal fistula

2. Letak Intermediatte
1. Recto-vestibular fistula
2. Recto-vaginal fistula
3. Anal agenesis tanpa fistula

Letak rendah
1. Anovestibular fistula
2. Anocutaneus fistula
3. Anal stenosis
Cloaca

Klinis

Pemeriksaan klinis
1. Pemeriksaan umum cari
kemungkinan kelainan lain yang terkait
2. Pemeriksaan khusus untuk kelainan
anoraktal
1. Pada wanita
2. Pada laki-laki

Kelainan kongenital lain yg terkait

pd malformasi anorektal
Ditemukan pada 50-60% kasus MAR
mempunyai kelainan kongenital ditempat
lain
Kelainan pd traktus urogenital 28%
Kelainan jantung 74%
Atresia esofagus 9%
Atresia duodenum 7%
Kelainan tulang : vertebra, radius

Pemeriksaan khusus pada MAR

Laki-laki
1. Pemeriksaan perineum menemukan
orifisium
1. Anus normal tetapi berada di anterior anterior
perineal anus
2. Fistel yg menghubungkan antara kulit perineum
bag.anterior dg anus fistel anokutan
3. Lubang anus yg kecil dan sempit pd tempat yg
normal stenosis anal membran atau anal
stenosis yg disebabkan covered anus atau
anorektal stenosis

2. Bila tidak ditemukan lubang lakukan

pemeriksaan urine untuk mencari
adanya mekoneum dalam urine
1. bila pd urine tidak ada mekoneum
lakukan pemeriksaan invertogram :
1. Bila kolom udara berada > 1 cm
dari kulit letak tinggi
2. Bila < 1 cm letak rendah

2. bila terdapat mekoneum dalam urine

menunjukan adanya hubungan dengan
saluran kencing : fistel rekto uretra, fistel
rekto vesika, atau rektobulba

 Fistel urine :
Tampak mekoneum keluar dr OUE
Fistel rektum bisa vesika urinaria atau ke uretra
membedakannya dg pasang kateter kateter
terpasang keluar urine jernih berarti fistel di uretra.
Bila kateter terpasang dg urine mekoneal fistel ke
vesika urinaria
Evakuasi feses biasanya tak lancar kolostomi
segera

Atresia rekti
Anus tampak normal, tapi pd RT hanya masuk 1-2 cm
Tidak ada evakuasi feses kolostomi segera

Perineum datar : menunjukan bahwa otot yg

berfungsi untuk kontinensia tidak terbentuk
sempurna

 Fistel perineum
Terdapat lubang anus pd perineum antara skrotum
dan lokasi anus normal
Dpt berupa anus anteriorlubang anus tampak
normal tapi marka anus terdapat di posteriornya
obstipasi

Membran anal :
Anus tertutup selaput tipis dan sering tampak
bayangan jalan mekoneum dibawah kulit
Evakuasi feses biasanya tidak ada operasi definitif
segara

Stenosis ani sama dg wanita

Bucket handle : (gagang ember)
Daerah anus normasl tertutup kulit yg berbentuk
gagang ember
Evakuasi feses tidak ada segera operasi definitif

Mekoneum keluar dari OUE

Perineum mendatar

Tampak cekungan anus, buah

pantat kiri > kanan

Pemeriksaan khusus pada MAR

Wanita 80-90% berupa fistel rekto

vestibuler atau fistel ke vagina, hanya 10-20%
yg tidak diemukan fistel
Tentukan apakah mekoneum keluar atau tidak
1. Bila mekoneum keluarperineum harus
diperiksa dari manakah fistelnya ?

Satu lubang : fistel rekto-kloaka

Dua lubang : fistel rekto vagina
Tiga lubang : fistel annovestibulum,
rektovestibulum, anterior anus (vulva atau
perineum) dan berbagai variasi covered anus (fistel
anno kutaneus atau anovulva) periksa dg probe

2. Bila mekoneum tidak keluar

merupakan non-communicating
anomaly jarang pada wanita!!!
lakukan pemeriksaan invertogram.

Pada wanita
Kloaka :
Tidak terjadi pemisahan antara tr.urin,
tr.genital, tr. Digestiv hanya tampak satu
lbang
Evakuasi feses umumnya tidak sempurna
Perlu segera kolostomi

Fistel vagina :
Mekoneum tampak keluar dari vagina
Evakuasi feses tidak lancar kolostomi

 Fistel vestibulum :
Muara fistel berada di vestibulum di distal
vagina
Evakuasi feses biasanya lancar (adekwat),
tetapi bisa juga tidak lancar (tidak adekwat)
Kolostomi dapat dilakukan secara elektif

Atresia rekti :
Kelainan dimana anus tampak normal, tetapi
pd pemeriksaan colok dubur tidak dapat
masuk lebih dari 1-2 cm
Tidak ada evakuasi feses sehingga perlu
segera dilakukan kolostomi

 Fistel perineum :
Terdapat lubang antara vulva dan tempat
dimana lokasi anus normal
Dapat berbentuk anus anterior lubang anus
tampak normal, tetapi marka anus terdapat
diposteriornya obstipasi

Stenosis ani :
Lokasi anus terdapat di lokasi normal tetapi
sangat sempit
Evakuasi feses tidak lancarcepat dilakukan
ops definitif

Terahir periksalah persarafan terhadap

kandung kemih, usus, dan otot-otot
perineum terutama pd X-Ray cari
kemungkinan adanya sakrum yang
abnormal

Fistel anovestibuler

Fistel anovestibuler

kloaka

Ekstrofi kloaka & omfalokel

Pemeriksaan radiologi
Invertogram :
Adalah tehnik pengambilan foto untuk menilai
jarak puntung distal rektum terhadap marka
anus dikulit peritoneum.
Tehnik Wangenstein & Rice :
Bayi diletakan dalam posisi erek terbalik (kepala
dibawah). Ditunggu 16 24 jam
Setelah lahir agar udara sampai distal.

Tehnik Narashima :
Posisi prone dg sinar horisontal diarahkan ke
trokhanter mayor

Invertogram wangenstein-Rice

Invertogram - Narashima

Colostography / lopography distal

Penatalaksanaan
Prinsip PSARP
Banyak menggunakan kolostomi untuk
perlindungan atau kolostomi sementara
Ada 2 tempat kolostomi yg dianjurkan pd
neonatus dan bayi: transversokolostomi
dan sigmoidostomi
Bentuk kolostomi yg mudah dan aman
adalah doble barrel (laras ganda)

Postero sagital recto-anoplasty

Prognosis
1. Dg klasifikasi diatas dapt dilakukan evaluasi
fungsi klinis
1. Kontrol feses dan kebiasaan bab
2. Sensasi rektal dan soiling
3. Kontraksi otot yg baik pd colok dubur

2. Evaluasi psikologis
fungsi kontinesia tidak hanya tergantung
integritas atau kekuatan sfingter atau sensasi
saja, tetapi juga pd bantuan orang tua dan
kooperasi serta keadaan mental penderita

 Pertanyaan ?
Sanggahan ?
Menambahkan ?

Resume
Imperforate anus merupakan salah satu tipe dari
anorectal agenesis, dimana tidak terdapat anus
dan letak ujung rektum levelnya bervariasi
dikaitkan dengan otot puborectal.
Ujung rektum mungkin saja berahir sebagai
fistula, dimana pada lesi tinggi, pada laki-laki
biasanya terbuka ke dalam uretra pars
prostatika, sedangkan pada wanita ke vagina.
Pada lesi rendah bermanifestasi sebagai fistula
perineal yg pada laki-laki tampak sebagai raphe
median scrotal dan di vestibulum pada wanita.

 Tingginya level kelainan merupakan hal yg

penting dalam menentukan tindakan koreksi yg
akan dilakukan. Letak tinggi pd awalnya akan
dilakukan kolostomi, diikuti dengan tindakan
definitif berupa rekonstruksi dengan cara
menurunkan rektum menembus komplkes
sfingter anal agar menjadi kontinensia. Letak
rendah yg dicurigai sebagai fistula perineal
dapat dilakukan simple perineal approach.
Sebagian besar kasus imperforate anus pada
wanita mempunyai kelainan letak rendah yg
bervariasi
PSARP (Pena) menghasilkan rektum yg
kontinen pada semua lesi rendah dan 65%-75%
pada lesi tinggi

 Imperforate anus kemungkinan

merupakan bagian dari sindroma VATER
50% kasus berkaitan dengan kelainan
lain, misalnya genitourinarius, kelainan
jantung, atresia esofagus
Pemeriksaan invertogram denga marka
pada tempat anus memberikan accurate
index dari panjangnya atresia rectum yg
digunakan sebagai dasar tindakan
nantinya

Penyakit Hirschprung
Adalah kelainan kongenital dimana tidak
terdapatnya sel-sel ganglion pada kolon
Rektum selalu terlibat
90% mengenai rektum dan sigmoid
Dapat melibat segmen yg panjang mengenai
seluruh kolon, dan jarang mengenai usus halus
Pada segmen aganglionosis ini peristaltik
terhambat, menyebabkan obstruksi fungsional
dari usus yang terlibat

Insidens
1 diantara 4400 sampai 7000 kelahiran
hidup
Laki-laki > wanita = 4:1
Tidak erdapat distrubusi rasial
Kasus-kasus familial mencapai sekitar 6%
(2%-18%)

Embriologi
Dalam perkembangan embriologis normal
sel-sel neuroenterik bermigrasi krista neural
ke saluran gastrointestinal bagian atas
kemudian melanjutkan ke arah distal.
Sel-sel saraf pertama sampai diesofagus pd
minggu ke-5 masa gestasi
Pd minggu ke-7 sel saraf sampai di midgut
Mencapai kolon distal pada minggu ke-12

 Migrasi mula-mula ke dalam pleksus

Auerbach selanjutnya sel-sel menuju ke
pleksus submukosus
2 teori dasar defek embriologis :
Teori kegagalan migrasi sel-sel krista neural
Teori imunologik dan hostile invironment

Patofisiologi
Adanya segmen aganglionosis diantara lapisan
otot usus (Plexus Auerbach) dan dilapisan
submukosa (Plexus Meissner). Serabut saraf
hipertrofi. Asetilkholin esterase meningkat pada
segmen aganglionik ini
Kegagalan innervasi parasimpatik menyebabkan
gangguan koordinasi peristaltik yang adekwat
berakibat tertumpuknya isi usus, kolon
diproksimal dari segmen aganglionik ini akan
distensi dan hipertrofi sebagai uasah kerja keras
mengatasi obstruksinya

 Obstruksi mungkin akut dan berat atau kronis

tergantung seberapa banyak usus yg terlibat.
Dalam keadaan berat dapat sampai terjadi
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berat dan terjadi asidosis.
Enterokolitis terjadi akibat obstruksi kronis.
Akibat terjadinya iskemia dinding usus oleh
sebab distensi dan trauma mekanis oleh
material feses menyebabkan invasi bakteri
dengan ulserasi, nekrosis, pneumatosis, sepsis,
kehilangan banyak cairan, kadang kadang
terjadi perforasi
Enterokolitis kronis pada anak sering
menyebabkan hipoproteinemia akibat
kehilangan protein oleh ulserasi mukosa

Presentasi klinis
Didasarkan pd kenyataan bahwa penyakit
ini didasari sebagai kelainan kongenital,
maka akan tampak sejak lahir, gejala
mungkin ringan sehingga pada awalnya
tidak dicurigai sebagai PH, hal ini sangat
individual
Berbeda pada neonatus dan pada anakanak

Pada neonatus tampak 2 pola klinis

mayor
Obstruksi usus
Konstipasi

Obstruksi usus akut sering ditemukan

pada neonatus dg tanda yg biasanya
ditemukan : distensi abdomen yg masif,
muntah hijau, retensi cairan dilumen dan
dinding usus, hipovolemia dan asidosis
(ditemukan pada >50% kasus)

 Konstipasi tampak pada neonatus dengan

obstruksi parsial, hal ini secara intermiten
menghilang bail secara spontan maupun
dengan manipulasi. Kadang-kadang diare
disertai dengan distensi
Gejala hampir selalu dimulai sejak beberapa
minggu pertama setelah lahir, sering berupa
konstipasi saja
Enterokolitis neonatus muda mungkin terjadi
secara tiba-tiba disertai distensi abdomen, diare
cair, muntah, demam, toksik, dan dapat cepat
memburuk (fatal)

Pada anak besar tipikal sebagai konstipasi,

tetapi penting harus dibedakan dengan
beberapa kelainan lain yg mirip
Tidak ada keinginan mau b.a.b karena pada
rektum aganglionik kosong, maka tidak ada
rangsangan dan tidak ada impuls ke otak
Soiling (encopresis) tidak akan terjadi karena
rektum kosong, tidak penuh terisi feses yg keras
yg tipikal pd konstipasi. Dalam keadaan yg
sangat jarang mungkin terjadi pada PH segmen
pendek
Distensi abdomen mungkin akan mencolok
dibanding otot-otot ekstremitasnya. Mungkin
malnutrisi terjadi akibat turunya nafsu makan
disebabkan retensi feses >>

Trias :
Keterlambatan evakuasi mekoneum
Muntah hijau
Distensi abdomen
Makroskopis usus aganglioner tampak
spastik, dan berlumen sempit usus
diproksimalnya terlihat mulai melebar (disebut
daerah transisi) usus diproksimalnya lagi
lebih melebar lagi (daerah dilatasi) kemudian
usus akan normal

Diagnosis
Neonatus hampir selalu dengan BB normal,
sangat jarang yg prematur
Datang ke RS dg tanda obstruksi usus
distensi abdomen, muntah hijau dan riwayat
keterlambatan evakuasi mekoneum
Obstruksi usus ini dapat mereda spontan atau
akibat colok dubur yg dilakukan saat
pemeriksaan keluar mekoneum bercampur
udara, abdomen kempes dan tidak muntah lagi

 Dalam beberapa hari tanda obstruksi usus

ini berulang
Selanjutnya neonatus secara klinis
menunjukan gejala sebagai obstipasi
kronis dengan disertai abdomen yg
membuncit
Sering neonatus meninggal akibat penyulit
enterokolitis, peritonitis dan sepsis

Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan foto polos abdomen : terlihat atnda tenda
obstruksi usus rendah. Umumnya pada neonatus
gambaran usus besar sulit dibedakan dengan gambaran
usus halus
Pemerksaan foto dengan enema barium : terlihat lumen
rektosigmoid menyempit, diproksimalnya terlihat daerah
transisi kemudian melebar. Mukosa dibagian usus yg
melebar tidak teratur karena proses enterokolitis. Enema
barium tidak perlu diteruskan ke arah proksimal bila
tanda khas tersebut sudah jelas. Bila tnda khas tidak
ada pemeriksaan diteruskan ke proksimal untuk
mengetahui keadaan kolon proksimal untuk mencari
penyebab lain. Pada PH dengan gambaran foto enema
barium tidak jelas foto retensi barium 24 jam- 48jam
setelah foto enema barium pertama

Foto ba-enema
Anterior view

Oblique view

Pemeriksaan patologi anatomik

Mendeteksi adanya ganglion dilapisan
submukosa dan diantara dua lapisan otot
Serta melihat serabut saraf
Pd PH tidak dijumpai ganglion dan
terdapat penebalan serabut saraf
Bila sediaan berasal dari biopsi hisap
mukosa rektum hanya untuk melihat
ganglion Meisner dan penebalan serabut
saraf

 Anorektal manometri memperlihatkan

kegagalan relaksasi dari sfingter interna
dg distensi rektal. Tes ini merupakan tes
yg spesisfik.

Diagnosis deferensial
Obstruksi usus
Atresia ileum
Meconeum plug syndrome
Ileus meconeum

Konstipasi
Fissura ani
Stenosis ani
Psikogenik

Penatalaksanaan
Indikasi pembedahan : PH dpt secara
kurabel diatasi dengan melakukan reseksi
usus yg terlibat. Jadi semua pasien yg
sudah didiagnosis harus dilakukan reseksi
dan dilakukan prosedur tarik-terobos. Saat
kapan pembedahan akan dilakukan
sangat bervariasi tergentung keadaan
pasien

Dekomprasi
Harus segera dilakukan dekompresi
Dekompresi lambung dg NGT
Dekompresi rektum dg 2 cara :
Dekompresi medikal menggunakan pipa
rektal dan irigasi NS berkala
Dekompresi bedah atas indikasi

Neonatus yang harus dilakukan

kolostomi
1. Enterokolitis resusitasi cepat dan
segera dilakukan pembedahan untuk
mencegah perforasi usus yg berpotensi
terjadi peritonitis yg fatal
2. Obstruksi usus bila berat mungkin
memerlukan pembedahan emergensi
untuk dilakukan kolostomi sebelum
dilakukan pembedahan definitif dan
diagnosis dapat diperkuat dengan biopsi

3. Bila bayi tidak enterokolitis dan tidak

disertai tanda distensi masif dan dapat
dilakukan dekompresi dengan NGT dan
Rectal Tube, kolostomi dapat ditunda
sampai diagnosis dapat ditegakan dengan
pasti (biopsi rektum)
4. Pada bayi dengan gejala ringan dapat
diterapi tanpa tube dan irigasi, tetapi bila
mana tiba-tiba keadaan memburuk segera
lakukan kolostomi, karena bila terlambat
bisa fatal
5. Pembedahan definitif dapat dilakukan
dalam 3 6 bulan

Pada anak besar yg memerlukan

kolostomi
1. Bilamana didapati segmen dilatasi
sangat besar sehingga menyulitkan pada
saat dilakukan pembedahan definitif
2. Memudahkan saat dilakukan preparasi
kolon sebelum pembedahan definitif
3. Pembedahan definitif tarik-terobos
dilakukan dalam 6 12 bulan berikutnya

Persiapan pembedahan
Neonatus :
Neonatus dg enterokolitis segera dilakukan resusitasi
dan kolostomi emergensi
Dekompresi kolon
Resusitasi cairan
Antibiotik

Obstruksi usus tanpa penyulit resusitasi cairan, NGTRectal tube, pembedahan dilakukan setelah
hemodinamik pasien stabil dan elektrolit mendekati
keseimbangan
Bayi dengan gejala ringan dikelola dengan
pemasangan NGT dan rectal tube dan pembedahan
dilakukan setelah diagnosis pasti ditegakan

Pada anak yg lebih besar : jarang lebih

berat dibanding pada neonatus, tetapi
evakuasi feses yg tertumpuk diusus tetap
harus dilakukan dg irigasi berulang
menggunakan NS hangat
Sebelum pembedahan definitif, kolon harus
dalam keadaan bersih, terahir di irigasi
menggunakan neomisin 1 gram/Liter

Pembedahan
Kolostomi pada segmen yg ganglionik
Prosedur tarik terobos (3 cara)

Tarikterobos endorektal SOAVE

Tarik-terobos endorektal SWENSON
Tarik-terobos retrorektal DUHAMEL
Tarik-terobos transanal

Prosedur laparaskopi
Pada PH seluruh kolon dilakukan dilakukan
reseksi seluruh kolon dilanjutkan dengan
prosedur definitif ileo-anal atau modifikasi Martin

Komplikasi

Kebocoran anastomosis
Cuff absces
Nekrosis iskemik
Thrombophlebitis
Striktur rektal
Enterokolitis
Inkontinensia

 Pertanyaan?
Sanggahan ?
Menambahkan ?

Resume
Daerah aganglionik merupakan daerah
obstruksi, pada pemeriksaan barium enema
tampak sebagai zona penyempitan.
Keproksimalnya diikuti zona transisi dan
berikutnya lagi zona dilatasi (zona normal)
Hampir selalu ada riwayat keterlambatan
evakuasi mekoneum > 24 jam dan sejak lahir
dan ada riwayat konstipasi kronis pada anak
besar

 Banyak terdapat pada laki-laki dari pada

wanita
Komplikasi paling banyak adalah
enterokolitis
Pemeriksaan barium enema pada
neonatus bisa tampak normal
Diagnosis pasti dengan pemeriksaan
biopsi rektum
Penatalaksanaan awal termasuk
diantaranya kemungkinan dilakukan
kolostomi

Kelainan umbilikus dan sekitarnya

Hernia umbilikalis
Umbilikus dengan produksi cairan
Granuloma umbilikus
Omfalokel
gastroskizis

Hernia umbilikalis
Defek dinding abdomen pd umbilikus
berupa herniasi atau tonjolan rongga
peritoneum yg masih tetutup fasia dan
kulit, berisi omentum dan usus
Dinding sangat jarang ruptur
Jarang inkarserasi
Menutup spontan pd usia 2-3 tahun

Penatalaksanaan
Koservatif sampai umur 2-3 tahun
Tekan hernianya menggunakan plester dg
atau tanpa uang longan selama 10-20 hari
samapai 6 bulan-1 tahun

Tindakan bedah dilakukan tergantung

diameternya cincinya (bukan besarnya
kantong)

 Diameter cincin < 1 cm, pada umur 1 tahun,

mungkin sekali hernia akan menutup spontan,
sebaiknya ditunggi sampai pasien berumur 3
tahun sambil terpai konservatif
Bila diameter cincin 1-2 cm, umur 1 tahun
kemungkinan penutupan spontan kecil, tetapi
tidak ada salahnya bila ditunggu samapi usia 3
tahun sambil terpi konservatif
Diamater > 2 cm, hampir pasti tidak akan terjadi
penututupan spontan, pembedahan dapat
diakukan setiap saat pada tahun ke 2 atau ke 3
Prosedur pembedahan yg digunakan prosedur
Mayo

Umbilikus dengan produksi cairan

Produksi cairan dari umbilikus dapat berupa :

1. Cairan purulent : proses infeksi lokal ditempat
talipusat dan sekitarnya (omfalitis), dapat disertai
pembentukan abses dengan atau tanpa
pemebentukan fistulasi dengan pengeluaran nanah
2. Cairan urine : sisa urakhus khas
3. Cairan mukus : porduksi dari sinus sisa saluran
omfalomesenterikus atau produksi feses berasal
dari saluran omfalomesennterikus yang persisten

Penatalaksanaan
Omfalitis yang meproduksi pus : pus harus di dren kalau
perlu dilakukan insisi bila didapati adanya abses.
Diberikan juga antibiotik
Bila produksinya berupa mukus atau feses atau urine
perlu dilakukan eksplorasi untuk menghentikan sumber
produksinya dengan 3 kemungkinan kausa yg dpt
ditemukan :
Sinus/saluran saluran omfalomesenterikus persisten
Urakhus
Sisa pembuluh darah tali pusat di dalam ligamentum teres
hepatis

Granuloma ukuran kecil dapat di kauterisasi atau dengan

nitras argenti, bila gagal dilakukan eksplorasi

Granuloma umbilikus
Merupakan iritasi kronik pada jaringan
sisa tali pusat oleh produk cairan yg keluar
dari tali pusat dengan atau tanpa omfalitis
yg mengakibatkan pembentukan jaringan
granulasi. Kuran granuloma umumnya
kecil

Penatalaksanaan
Granuloma yang jelas memproduksi
cairan eksplorasi
Yang kecil dilakukan pembakaran
dengan kauterisasi atau nitras argenti

Omfalokel dg persisten duktus

omfalo mesenterikus prolaps

Omfalokel
Disebut juga eksomfalos
Terjadi bila terdapat kegagalan usus kembali ke
rongga abdomen dalam minggu ke 10 masa
gestasi
Defek dinding abdomen sekitar umbilikus ini
ditutupi oleh lapisan transparan yg tdd lapisan
amnion di bagian dalam dan lapisan peritoneum
di bagian dalam, umbilikus terrdapat pd puncak
kantong ini
Lapisan transparan mempunyai vaskularisasi
terbatas, sehingga cepat terjadi nekrosis dan
rawan terhadpa infeksi

Diagnosis
Defek didaerah umbilikus yg tertutup
selaput transparan
Dibagian dalam tampak usus-usus,
sebagian hepar, mungkin lambung, dan
lien tergantung ukuran defek
Pemeriksaan radiologis penting
menyingkirkan kelainan lain yg menyertai,
terutama adanya aspirasi pneumonia,
malformasi jantung dll.

Penatalaksanaan

Termoregulasi
Pasang sonde lambung
Pemberian anti biotik
Omfalokel diameter < 5 cm umumnya
dapat ditutup primer, atau bila omfalokel
pecah dilakukan pembedahan segera
Diameter > 5 cm dilakukan terapi
konservatif dengan pemberian triple dye
Pembedahan bisa ditutup primer atau
menggunakan protesa (mesh atau silastik)

Gastroskisis
Terbentuk karena kegagalan fusi somite dalam
pembentukan dinding abdomen, sehingga
sebagian dinding abdomen tetap terbuka
Letak defek umumnya disebelah kanan
umbilikus yang terbentuk normal
Usus sebagian besar berkembang diluar rongga
abdomen janin. Sehingga usus manjadi tebal
dan kaku karena pengendapan dan iritasi cairan
amnion dalam kehidupan intra uterin.
Usus juga tampak pendek dan rongga abdomen
janin sempit

Diagnosis

Defek dinding abdomen

Terbuka tanpa tertutup lapisan peritoneum
Umbilikus tampak normal
Usus usus tampak tebal dan pendek

Akibat terpaparnya viskus diluar

rongga abdomen :
Penguapan dan pancaran pans tubuh
akan cepat berlangsung, sehingga terjadi
dehidrasi dan hipotermi
Aerofagi menyebabkan usus-usus cepat
distensi, mempersulit masuknya usus ke
dalam rongga abdomen
Kontaminasi usus dengan kuman juga
cepat berlangsung, sehingga mudah
infeksi dan sepsis

Penatalaksanaan

Pasang sonde lambung

Pemberian cairan dan elektrolit melalui iv
Antibiotik spektrum luas
Termoregulasi
Cegah kontaminasi usus-usus dengan selastik
Pembedahan segera dilakukan begitu resusitasi
berhasil menstabilisasi keadaan umum pasien
dengan mengembalikan viscus ke rongga
abdomen dan menutup defek yg terjadi baik
primer maupun dengan protesa.

Selamat belajar !!!