HIPERBILIRRUBINEMIA

Hospital de la Mujer.
UCIN.

Dra. Ana Isabel Gracia Osuna

R4 Neonatologa.

HIPERBILIRRUBINEMIA
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.
1.- Produccin.
2.- Transporte.
3.- Captacin Heptica.
4.- Conjugacin.
5.- Excrecin.
6.- Circulacin Enteroheptica.
Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num
2.Feb 2000

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1.-PRODUCCION.(Sistema Retculoendotelial)
- HEM: 75% Destruccin de eritrocitos circulante.
25% Mioglobina, Citocromos, Eritropoyesis
ineficaz.
- BILIVERDINA: ( Hem Oxigenasa).
- BILIRRUBINA: ( Biliverina reductasa).
1 gr de Hemoglobina : 34 mg bilirrubina.
Produccin neonatal aumentada.
Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num
2.Feb 2000

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2.- TRANSPORTE.- Sistema reticuloendotelial --Plasma-Albmina.( 2X1).
Albmina tiene 2 sitios de unin, uno de alta
afinidad y uno (o dos) de baja afinidad.
Capacidad de Unin, Afinidad de Unin,
Bilirrubina Libre.
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2.Feb 2000

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3.- CAPTACION HEPATICA.Bilirrubina Plasmtica, se une a hepatocitos
por protenas llamadas, Ligandinas. Ligandina
Y y Z.

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2.Feb 2000

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4.- CONJUGACION.- Retculo Endoplsmico.
- Ac. Glucornico.
- Monoglucornido de bilirrubina.
Diglucornido de bilirrubina.
- Uridildifosfo Glucoroniltransferasa(UDPGT)
UDPGT: 16 SDG.
17-30 SDG. 1% actividad adulta.
6-14 semanas de vida, actividad igual a la
del adulto.
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2.Feb 2000

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5.- EXCRECION.- Bilirrubina Conjugada, excrecin por la bilis
hacia intestino delgado.
- En Intestino: se forma bilirrubina no
conjugada por, medio alcalino de duodeno y
beta- glucoronidasa intestinal.
- Se excreta como urobilingeno.
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2000

HIPERBILIRRUBINEMIA
6.- CIRCULACION ENTEROHEPATICA.- En Intestino- La bilirrubina conjugada
absorbida, por Beta- Glucoronidasa, se hace
bilirrubina no conjugada, se reabsorbe por
circulacin portal a hgado y se re-metaboliza.
- Incrementada en recin nacidos y
degradacin deficiente por bacterias
intestinales.
Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num
2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

ICTERICIA FISIOLOGICA.Definicin.- Es el incremento gradual de cifras

de bilirrubinas osteror al primer dia y en la primer
semana de vida de 2mg. dl aprox. a un pico
mximo de:
5-6 mg. dl a las 60-72 hrs. de VEU.
6mg. dl a las 48-72 hrs de VEU.
(1ra Fase)

HIPERBILIRRUBINEMIA
(2da Fase )
Al 5-10 mo da de vida, segunda disminucin
gradual.
Se alcanzan cifras normales a las 2 semanas de
vida.
En neonatos de pretrmino se alcanzan cifras
mnimas mas tardamente, y son mas altas, que
en RNT.
Neurologa Neonatal, Volpe.
2001

HIPERBILIRRUBINEMIA
POSIBLES MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA.
AUMENTO DE LA PRODUCCION DE BILIRRUBINA.1.- Aumento de volumen eritrocitario.
2.- Disminucin de la supervivencias de los eritrocitos.
3.- Aumento de otras fuentes.
CAPTACION HEPATICA DEFECTUOSA DE BILIRRUBINA
DESDE EL PLASMA.
1.- Disminucin de Ligandinas.
2.- Unin de protenas Y por otros aniones.
3.- Baja ingestin calrica durante las primeras 24-48 hrs.
CONJUGACIN DEFECTUOSA DE LA BILIRRUBINA
1.- Disminucin de UDPGT.
- AUMENTO DE CIRCULACION ENTEROHEPATICA.

Neurologa Neonatal, Volpe.

2001.

HIPERBILIRRUBINEMIA
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Hay gran variabilidad en la
apreciacin subjetiva de la ictericia.
Adaptado de Kramer: AJDC
1069;118:454 y Finn: Acta Obstet
Gynecol Scand 1975; 54:329

HIPERBILIRRUBINEMIA
OTRAS CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
1.- ALTERACIONES DE LA PRODUCCION:
- Isoinmunizacin a Rh.
- Incompatibilidad a Grupo.
- Deficiencias enzimticas en los eritrocitos.G6PDH
Deficiencia de Piruvato quinasa.
- Defectos estructurales de Eritrocitos: Eliptocitosis,
Pinocitosis, Esferocitosis, etc.
Neurologa Neonatal, Volpe. 2001

HIPERBILIRRUBINEMIA
2.- TRANSTORNO DE LA CAPTACION
HEPATICA.- Sd. Gilbert.( UDPGT).
3.- ALTERACIONES DE LA CONJUGACIN.
- Sd. Crigler- Najjar.(UDPGT).

Neurologa Neonatal, Volpe. 2001

HIPERBILIRRUBINEMIA
TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMA..FOTOTERAPIA.MECANISMOS DE ACCION:
1.- Fotoisomerizacin Geomtrica:
- Elimina el 80% de las Bilirrub. Que se eliminan con
Fototerapia.
- La BI est en configuracin Z: (5Z y 15Z), no soluble
en agua. Con la FT hay isomerizacin de la molcula
y se hace soluble y fcil de excretar por la bilis.
Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA
2.- Ciclizacin Intramolecular:
Forma ismeros estructurales, de forma
cclica llamada Lumirrubina, la cual es mas
fcil excretar.
3.- Oxidacin:
Es el mecanismo menos importante, por
oxidacin la molcula de bilirrubina se
convierte a biliverdina, dipirroles,
monopirroles. Se excretan rpido por rin.

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HIPERBILIRRUBINEMIA
EFECTOS DE LA FOTOTERAPIA.1.- Longitud de Onda:
La bilirrubina se absorbe dentro del espectro de
luz de 420 a 500 nm.
Luz Blanca: 550-600 nm.
Luz Verde: 525 nm
Luz Azul: 420-460 nm.
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HIPERBILIRRUBINEMIA
2.- rea de Superficie Expuesta: A mayor
superficie, mayor beneficio.
3.- Distancia de la Luz con respecto a la piel:
45-50 cm de la piel, para evitar quemadura por
lmpara.
15-20 cm, Lmparas Fras.
Paciente totalmente desnudo.
Proteccin en regin ocular.
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HIPERBILIRRUBINEMIA
* Recientemente se han utilizado
Lmparas de Halgeno o Fibra Optica
(espectros de luz azul o verde). Este
mtodo utiliza una luz de halgeno
producida por una fibra ptica que se
trasmite a una sbana con que es
envuelto el neonato, o se utiliza un
colchn que trasmite dicha luz. Este
mtodo reduce el ndice de
complicaciones como quemaduras y
prdida excesiva de lquidos y se puede
Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000
utilizar en casa.

Fototerapia

valores predictivos
a.

Con Br srica de 15.8 a 20.1 mg/dL

(270.1-343.7 mol/L), disminuye 33.1 %
(5.2-6.6 mg/dL 88.9-112.8 mol/L).

b.

Con Br srica de 10.1-15.1 mg/dL,

(172.7-258.2 mol/L) disminuye en 22
%, (2.2-3.3 mg/dL 37.6-56.4 mol/L)

c.

Con Br < 10.0 mg/dL, disminuye 17 %

(1.7 mg/dL).

HIPERBILIRRUBINEMIA
COMPLICACIONES DE LA
FOTOTERAPIA
1.- Sd Nio Bronceado.
2.- Diarrea.
3.- Hemlisis.
4.- Quemaduras.
5.- Deshidratacin.
6.- Lesiones Cutneas.
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HIPERBILIRRUBINEMIA

Encefalopata hiperbilirrubinmica.

HIPERBILIRRUBINEMIA
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA.
KERNICTERUS.(Es el dao celular
neuronal secundario a depsito de
bilirrubina en el cerebro.)

ENCEFALOPATIA
HIPERBILIRUBINEMICA. (Las
manifestaciones clnicas que
corresponden a sta entidad.).

HIPERBILIRRUBINEMIA
FISIOPATOGENIA.Determinantes importantes e
Interrelaciones entre s:
- Bilirrubina.
- Albmina.
- Ion Hidrgeno.
- Estado de Barrera
Hematoenceflica.
Mechanism of Bil.Tox. Clin of Perinat.vol 29, num4, Dec 2002
- Suceptibilidad Neuronal.

HIPERBILIRRUBINEMIA
Bilirrubina.1.- B. Indirecta. (B.Directa?).
2.- Cantidad o Presencia.
3.- Bilirrubina 9 alfa-ZZ cida.

Conc.max.bil. *
30-40
25-29
19-24
10-18
* c)

Num. Casos.
11
12
13
24

Kernicterus.
8(73%).
4(33%).
1(8%).
0

HIPERBILIRRUBINEMIA
...bilirrubina.Factores de posible importancia para aumentar
la neurotoxicidad por bilirrubina.* d)
1.- Alteraciones de la unin de birrubina a albmina
y aumento de la proporcin de bilirrubina libre.
2.- Proporcin aumentada de bilirrubina como
bilirrubina cida (acidosis).
3.- Aumento del transporte de bilirrubina de la
sangre hacia el cerebro (hipercapnia, aumento de
la bilirrubina cida o ambas).
4.- Aumento de la suceptibilidad de las neuronas a
la lesin por bilirrubina (hipoxia-isquemia).

HIPERBILIRRUBINEMIA
Albmina.En sistemas experimentales, los efectos
txicos de bilirrubinas sobre sistemas
enzimticos o sobre clulas de origen neural en
cultivo pueden invertirse mediante la adicin de
albmina.
1.- Afinidad de albmina por bilirrubina.
2.- Aniones endgenos.(Acidos Grasos no
esterificados).
3.- Aniones exgenos.(sulfonamidas, salicilatos,
penicilinas, ceftriaxona).

HIPERBILIRRUBINEMIA
Concentracin de Iones Hidrgeno.Efecto de acidosis en Unin y/o
Captacin celular de bilirrubina.
El mecanismo se relaciona con
conversin de bilirrubina anin a
bilirrubina cida, se une a la superficie
de mambranas celulares (fosfolipidos).
Unin incrementada por disminucin del
pH.

HIPERBILIRRUBINEMIA
Barrera Hematoenceflica.1.- Paso de Bilirrubina a travez de una BHE
intacta.
( unin de bil-membranafosfolipido).
2.- Paso de bilirrubina a travez de una BHE
alterada:(Bilirrubina unida a albmina.)
- Materiales hiperosmolares.
- Hipercapnia.(incremento de flujo)
- Asfixia
- Acidosis(bilirrubina cida).
- Infeccin Intracraneana.

HIPERBILIRRUBINEMIA

MECANISMOS DE NEUROTOXICIDAD POR

BILIRRUBINA.
Deterioro de:

1.- Utilizacin de glucosa.

2.- Fosforilacin oxidativa, concentranciones de Adenosin
Trifosfato.
3.- Sntensis de DNA.
4.- Sntesis de protenas.
5.- Fosforilacin de protenas.
6.- Sntesis de Neurotransmisores.
7.- Transporte de iones.
8.- Transmisin sinptica.
9.- Homeostasis de aminoacidos excitadorees.
10.- Funcin mitocondrial.

HIPERBILIRRUBINEMIA
TOPOGRAFIA DE LESION NEURONAL.reas de tincin para Bilirrubina en recin
nacidos que fallecen de kernicterus.- Ganglios basales.(Ncleos subtalmicos y
globus pallidus)
- Hipocampo.
- Ncleos del Tallo Cerebral.(Vestibulares,
cocleares, coliculo inferior, olivar inferior)
- Cerebelo.(Ncleo dentado, vermix)

HIPERBILIRRUBINEMIA

TOPOGRAFIA DE LESION
NEURONAL.-

reas frecuentes de Necrosis

Neuronal.Ganglios basales.
Tallo Cerebral.(Ncleo Oculomotor).
Vas Auditivas del Tallo Cerebral.
(Colicuelo Inferior.).

Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA

ASPECTOS CLINICOS DE
ENCEFALOPATIAS POR BILIRRUBINAS
AGUDA Y CRONICA.-

1.-ENCEFALOPATIA AGUDA POR

BILIRRUBINA. KERNICTERUS.
2.- ENCEFALOPATIA CRONICA POR
BILIRRUBINA DESPUES DEL
KERNICTERUS.

HIPERBILIRRUBINEMIA
1.-ENCEFALOPATIA AGUDA POR
BILIRRUBINA. KERNICTERUS.
A mediados del siglo XX era frecuente, causada por
enfermedad hemoltica del RN.
A principios del los 50s el uso de globulina anti-RH y
exanguineotransfusin han disminuido notoriamente
sta enfermedad.

HIPERBILIRRUBINEMIA
PRINCIPALES DATOS CLINICOS DE ENCEFALOPATIA
AGUDA POR BILURRUBINA.
Fase Inicial.Estupor leve(letrgico,somnoliento).
Hipotona Leve, Escaces de movimiento.
Succin Inadecuada; Llanto de tono un poco alto.
Fase Intermedia.Estupor moderado,irritable.
Tono variable(aumentado),opisttonos.
Alimentacin mnima; Llanto de tono alto.
Fase Avanzada.Estupor profundo y coma.
Tono aumentado, opisttonos pronunciado.
Alimentacin nula; Llanto estridente.

HIPERBILIRRUBINEMIA
2.-ENCEFALOPATIA CRONICA POR
BILIRRUBINA DESPUES DEL
KERNICTERUS.

PRINCIPALES DATOS CLINICOS

Anormalidades extrapiramidales( en especial
atetosis)
Anormalidades de la mirada, mirada hacia
arriba.
Alteracin auditiva, prdida neurosensitiva.
Dficit intelectuales.

HIPERBILIRRUBINEMIA
DIAGNOSTICO.1.- Medicin de Bilirrubina srica.
Bilirrubina libre.
2.- Medicin de Potenciales Auditivos
Evocados del Tallo Cerebral.
(Alteracin de umbral y tiempo de
conduccin del ondas I,III,y V).
3.- RM.(Anormalidades en reas
afectadas por bilirrubina, en T1).

American Academy of Pediatrics

Manejo de Hiperbilirrubinemia en RNT

Sanos.
EDAD EN
CONSIDERAR
FOTOTERAPIA
EXANGUINOTR EXANGUINOTR
HORAS

<24
25-48
49-72
>72

FOTOTERAPIA

mg/dl (mol/L)

mg/dl (mol/L)

ANSFUSIN
SI FRACASA LA
FOTOTERAPIA
INTENSIVA
mg/dl (mol/L)

ANSFUSIN Y
FOTOTERAPIA
INTENSIVA
mg/dl (mol/L)

*****

*****

*****

*****

> 12

>

> 20

> 25

(210)

15(260)

(340)

(430)

>

> 18

> 25

> 30

15(260)

(310)

(430)

(510)

> 17

> 20

> 25

> 30

(290)

(340)

(430)

(510)

European Society of Pediatric

Recomendaciones para
Exanguineotransfusin.Peso
<1000
en
gramos
RN
Sano
RN de
Alto
Riesgo

10001249

12501499

15001999

20002499

> 2500

10mg.d 13mg.d 15mg.d 17mg.d 18mg.d 25mg.d

l
l
l
l
l
l
10mg.d 10mg.d 13mg.d 15mg.d 17mg.d 18mg.d
l
l.
l
l
l
l

Factores de Riesgo: Apgar 3 a 5, PaO2 40 mm +2hr, pH 7.5 + 1 hr, Peso al

nacer 1000 gr, Hemlisis, Deterioro SNC, Prot. Tot. 4gr.dl, Albmina 2.

European Society of Pediatric

Manejo de
Hiperbilirrubinemia
Peso en gramos

Fototerapia

Exanguinotransfu
sin

< 1500gr

5-8mg.dl

13-16mg.dl

1500-1999gr

8-12mg.dl

16-18mg.dl

2000-2499gr

11-14mg.dl

18-20mg.dl

c)Maisels MJ et al. Neonatyology. Rec Adv in Pediatrics ed 5. 1999.:

d) Mechanism of Bil.Tox. Clin of Perinat.vol 29, num4, Dec 2002
e)Neurologa Neonatal, Volpe. 2001