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DISTOPIAS

GENITAIS
Acadmicos:
Kamila Ferreira Ribeiro Tadeu;
Nathlia Chaves;
Paula Silva;
Tiago Henrique Vargas Oliveira;

Prof. Anderson Bruno


24 de abril de 2015

Importncia

As desordens do assoalho plvico


compreendem
ampla
variedade
de
condies
debilitantes
que
afetam
predominantemente mulheres acimas dos
55 anos
A prevalncia de qualquer grau de prolapso em
mulheres entre 20 e 59 anos estimada em
torno de 30,8%

1 em cada 9 mulheres ser submetida


correo cirrgica de prolapsos plvicos

Definio
Deslocamento caudal dos rgos plvicos
(uretra, bexiga, tero, alas intestinais ou
reto) atravs de vagina, podendo ocorrer
em diversos graus, associado ou no com
a incontinncia urinria

Parede vaginal anterior


Parede vaginal posterior
pice da vagina (corpo e colo uterino)
Cpula vaginal

Anatomia
Teoria integral
3 compartimentos em equilbrio
PCM msculo pubococcgeo
LP placa elevadora
LMA msculo longitudinal do
nus
PRM msculo puborretal
USL ligamento terossacro
PUL ligamento puborretal
ZCE zona de elasticidade crtica
da vagina

Anatomia
Teoria integral
Funes e disfunes dos rgos
plvicos resultam de foras opostas
Os elementos msculo-fasciais e
ligamentos do perneo atuam de
forma conjunta no mecanismo de
mico, evacuao e continncia

Anatomia
Esttica plvica
Suspenso: entre o assoalho plvico e o
peritnio parietal

Ligamentos pubovesicuterinos
Ligamentos de Mackenrodt
Ligamentos uterossacros

Anatomia
Esttica plvica
Sustentao: assoalho musculoaponeurtico
plvico

Diafragma plvico:
msculo elevador do nus

msculo isquiococcgeo
Diafragma urogenital:
msculo transverso profundo do perneo
msculo esfncter anal
msculos isquiocavernoso, bulbo cavernosos e
transversos superficiais do perneo

Fscia endoplvica

Fisiopatologia
Fator endcrino
Estrognio manuteno do trofismo das
estruturas plvicas

Fator anatmico
Esttica plvica: Suspenso x Sustentao

Fator dinmico
Aumento da presso intra-abdominal:
evacuao, mico, parto, tosse crnica,
multiparidade

Etiopatogenia
Riscos relacionados
obstetrcia
Gestao
Parto vaginal
Macrossomia fetal
Segundo perodo do trabalho de
parto prolongado
Menopausa
Envelhecimento
Hipoestrogenismo

Etiopatogenia
Aumento crnico da presso abdominal
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Constipao
Obesidade
Traumatismo do assoalho plvico

Etiopatogenia
Fatores genticos
Raa
Distrbios do tecido conjuntivo
Coluna vertebral bfida

Quadro clnico
Assintomticas
Sensao de peso ou desconforto na vagina
Estrutura que se exterioriza pela vagina
Piora com esforo fsico
Melhora em decbito
Dor lombar

Quadro clnico
Queixas urinrias
Constipao
Dispareunia
Leso ulcerada no colo

Exame Gineclogico
Avaliao em mais de uma posio;
PROTUSO MXIMA.

Posio de litotomia
Manobra de Valsalva
Tosse intensa;
Posio mais vertical.

Exame especular.

Exame Gineclogico
Inspeo (Esttica e Dinmica);
Prolapsos;
Efeito estrognico;
Infeces em curso;
Atrofia;
Avaliar suporte plvico.

Palpao;
Toque vaginal;
Toque retal;
Toque reto-vaginal.

Exame Gineclogico
Avaliao de fora de presso
vaginal;
Perineometria;
Classificao de Fisher.

Avaliar grau de decesso das


estruturas vaginais.
Classificao de Baden (1972) x
Classificao POP-Q (1996)

Trs grupos:
Defeitos vaginais anteriores (cistocele
/cistouretrocele);
Defeitos
vaginais
posteriores
(retocele/enterocele e sigmoidocele);
Defeitos vaginais apicais (prolapso
uterovaginal e prolapso de cpula
vaginal). (Davis et al., 2003).

Baden (1972)
Prolapso de primeiro grau
rgo prolapsado no alcana introito
vaginal;

Prolapso de segundo grau


rgo prolapsado se exterioriza
parcialmente atravs do introito vaginal;

Prolapso de terceiro grau


O rgo prolapsado se exterioriza
totalmente atravs do introito vaginal.

Classificao POP-Q
Pelvic Organ Prolapse Quantification
System;
Mais aceita.
Sociedade Internacional de Continncia;
Sociedade Americana de Uroginecologia;
Sociedade dos Cirurgies
Ginecolgicos(1996).

O sistema identifica
nove pontos na
vagina e na vulva
em
centmetros
em
relao
ao
hmen
que
so
usados
para
classificar
o
prolapso em seu
local
de
maior
avano.

FREITAS, F.; et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2011.

O hmen o ponto fixo de referncia.


Seis pontos na superfcie vaginal (dois
anteriores, dois posteriores e dois apicais).

Ponto Aa: na linha mdia da parede


vaginal anterior, 3 cm acima do meato
uretral juno uretrovesical;
Ponto Ba: ponto da parede vaginal
anterior mais afastado de Aa durante o
esforo;
Ponto C: ponto mais distal do colo uterino
ou cpula vaginal (histerectomizadas) esforo;
Ponto D: ponto mais profundo do fundo de
saco posterior (histerectomizadas no
descrito) esforo.

HG: hiato genital meio do meato


uretral externo at a margem posterior
do hmen na linha mdia;
PB: corpo perineal limite posterior do
hiato genital at o meio da abertura anal;
CVT(TVL): comprimento vaginal total
varivel, medido com reduo do
prolapso para a posio anatmica repouso.

Parede Anterior

Aa

Ba

gh pb
Ap

Bp

Parede Posterior

Colo

CVT

D
Dougla
s

O POP pode ento ser dividido em cinco


estgios como se descrevem:
0 = nenhum prolapso demonstrado;
1 = a poro mais distal do prolapso est > 1
cm acima do nvel do hmen;
2 = a poro mais distal do prolapso est a
menos ou igual a 1 cm proximal ou distal
do nvel do hmen;
3 = a poro mais distal do prolapso est > 1
cm abaixo do nvel do hmen, mas no
protunde mais que 2 cm menos do que o total
do comprimento da vagina;
4 = completa inverso do comprimento total
do trato genital inferior.

Estadiamento
Estgio
s
0

Medidas

Acima de -1

Entre -1 e +1

Abaixo de +1 (< CVT-2)

Everso completa / > CVT-2

-3

Exemplos
Exemplo 1

Exemplos
Exemplo 1

Prolapso de
parede vaginal
anterior

Exemplo 2
Paciente de 52 anos, prole completa e
boas condies de sade compareceu
para consulta mdica em ambulatrio de
ginecologista. Queixava-se de bola na
vagina. O exame fsico registrado foi:

Prolapso uterino
Grau III

Prolapso uterino
Grau III
Prolapso de parede
vaginal anterior
Grau III

Prolapso uterino
Grau III
Prolapso de parede
vaginal anterior
Grau III

Prolapso de
parede vaginal
posterior
Grau IV

Diagnstico
Clnico
Exames Complementares
Para descartar patologia coexistente e
planejamento cirrgico, caso a caso.

IU concomitante, e no resultado do
POP.

Exames complementares:
US: permite visualizao da natureza
dinmica do msculo levantador do nus e
seu efeito no mecanismo de continncia;
RNM: ferramenta para planejamento properatrio;
Urodinmica: essencial para confirmar
um
diagnstico
de
incontinncia
urinria de esforo, especialmente
quando existem sintomas mistos, e
obrigatria
depois
de
cirurgias
de
reconstruo prvias sem sucesso.

Tratamento
Escolha do tipo de tratamento:
Gravidade dos sintomas
Idade
Comorbidades
Desejo da funo sexual futura e/ou
fertilidade
Fatores de risco para recorrncia

Tratamento Conservador
Pacientes assintomticas ou com
poucos sintomas sem prejuzo na
qualidade de vida
Fisioterapia exerccios de Kegel

Ensaio clnico randomizado, controlado, multicntrico (Reino


Unido, Austrlia e Nova Zelndia) - treinamento da
musculatura plvica eficaz na melhoria dos sintomas de
prolapso (n: 447/295, 2007-2010)

Pessrios

Tratamento Conservador
Pessrios
So dispositivos vaginais que
restabelecem os rgos deslocados
posio normal
Indicaes
POP sintomtico que rejeitam a cirurgia
Pacientes que no so boas candidatas
cirurgia - comorbidades clnicas
Pacientes que precisem de alvio temporrio
do prolapso relacionado gestao ou
incontinncia

Tratamento Conservador
Categorias
Preenchimento
Repousa no frnice posterior e contra a
poro posterior da snfise pbica
diafragma contraceptivo
Eficaz para os prolapsos estdios III e IV

Suporte
Mantm sua posio ao:
Gerar um vcuo entre o pessrio e as paredes
vaginais > cubo
Criando um dimetro maior que o hiato vaginal >
biscoito
Ambos os mecanismos > Gellhorn

Remover
noite e fazer
higienizao
Complicaes
so raras dor,
eroso e
sangramento

Tratamento Cirrgico
Indicao:
Se a condio causar algum sintoma ou
disfuno que interfira nas atividades
normais da paciente

Objetivo:
Aliviar sintomas, restaurar a anatomia e
corrigir as alteraes funcionais
Mulheres em idade reprodutiva que desejam procriar,
indicam-se cirurgias conservadoras
(preservando o tero), nas demais indica-se cirurgia
radical

Tratamento Cirrgico
Procedimentos obliterativos
Indicao
Pacientes idosas ou com comorbidades significativas
Sem desejo futuro de atividade sexual

Tcnica
Colpocleise de Lefort
Colpocleise completa
Remoo extensa do epitlio vaginal, sutura das
paredes vaginal anterior e posterior uma na outra,
obliterao da cpula vaginal e fechamento da
vagina

Tratamento Cirrgico
Colpocleise de Lefort

Tratamento Cirrgico
Procedimentos obliterativos
Tcnica mais fcil
Menor tempo cirrgico
Taxas de sucesso 90-100%
Menos de 10% da pacientes se
arrependem
Incontinncia urinria de esforo latente
pode ser revelada devido a trao para
baixo exercida sobre a uretra

Tratamento Cirrgico
Procedimentos reconstrutores
pice vaginal
Compartimento anterior
Compartimento posterior
Reforo com tela
Perneo
Cirurgia concomitante para prolapso e
incontinncia

Tratamento Cirrgico
pice vaginal
A suspenso do pice vaginal a base para
uma correo de prolapso com sucesso
Correo isolada dos compartimentos anterior
e posterior condenada ao fracasso caso o
pice no esteja adequadamente suspenso
Procedimentos
Sacrocolpopexia abdominal
Fixao do ligamento sacroespinhoso
Suspenso da cpula vaginal com ligamento
uterossacro

Tratamento Cirrgico
Sacrocolpopexia abdominal
Suspende a cpula vaginal at o sacro
usando tela
Correo permanente do prolapso apical
Taxas de sucesso de 90%

Tratamento Cirrgico
Fixao do ligamento sacroespinhoso
(FLSE)
O pice vaginal suspenso at o lig
sacroespinhoso uni ou bilateralmente
Recorrncia de prolapso apical
incomum
Seguimento a longo prazo recorrncia
de prolapso anterior
Complicaes: sangramento, dor na
ndega
Acentuda retroverso vaginal pode
predispor ao surgimento de cistocele e

Tratamento Cirrgico
Fixao do ligamento sacroespinhoso
(FLSE)

Tratamento Cirrgico
Suspenso da cpula vaginal com lig
uterossacro
O pice vaginal fixado aos
remanescentes do lig uterossacro ao
nvel das cristas isquiticas
Reposiciona o pice vaginal em uma
posio mais anatmica que a FLSE

Tratamento Cirrgico
Compartimento anterior
Colporrafia anterior
Tcnica:
Disseco da mucosa vaginal em relao fscia
pubovesicocervical
Sutura a fscia na linha mediana, dando suporte
bexiga e uretra

Uso da tela
Grandes prolapsos
Defeito lateral da fscia
Recidivas

Tratamento Cirrgico
Colporrafia anterior

Tratamento Cirrgico
Compartimento anterior
Em muitos casos, o prolapso vaginal anterior resulta de defeitos
fibromusculares no seguimento apical anterior ou da separao
do seguimento apical anterior do pice da vagina >>>
sacrocolpopexia abdominal ou suspenso com lig
uterossacro reduzem o prolapso de parede anterior

Correo paravaginal
Suspeita de defeito lateral perda do ngulo
retrocervical (uretrocistocele, incontinncia
de esforo)
Fixao da camada fibromuscular da parede
vaginal fscia do arco tendneo plvico

Tratamento Cirrgico
Operao de Maschester:
Indicao: pacientes com idade avanada ou risco
cirrgico elevado
Aplica-se ao prolapso uterino ou a hipertrofia do colo
uterino associada a defeito das paredes vaginais
Tcnica:

Colporrafia anterior
Amputao plana do colo uterino
Fixao dos ligamentos cardinais anteriormente ao tero
Colpoperineorrafia

Tcnica praticamente abandonada

Tratamento Cirrgico
Histerectomia
no
momento
correo de prolapso

da

EUA: frequentemente realizada


Europa: raramente feita
Indicada nos casos de prolapsos
estdios III e IV em pacientes sem
desejo reprodutivo
Caso exista um prolapso apical ou
uterino, a histerectomia facilita a
suspenso do pice vaginal

Tratamento Cirrgico
Compartimento posterior
Enterocele
Herniao do intestino delgado atravs da
camada fibromuscular da vagina
Disseco do saco hernirio at a sua base
> reduo > sutura em bolsa do peritnio
na base
Cpula vaginal recomposta atravs da
sutura dos ligamentos uterossacro na linha
mediana

Tratamento Cirrgico
Compartimento posterior
Retocele
Colporrafia posterior com plicatura da fscia
retovaginal,
podendo-se
utilizar
a
interposio de material sinttico para
reforar a parede posterior
Plicatura dos mm elevadores do nus

Tratamento Cirrgico
Reforo com tela
Visa a substituio de tecidos
deficitrios e lesados
Indicaes
Recidivas
aps
cirurgias
convencionais
Grandes prolapsos em idosas
Mulheres com muitos fatores de risco
para recidiva

Complicaes:
Infeces graves, disfuno sexual
com dispareunia persistente, fstulas
genitourinrias

Tratamento Cirrgico
Cirurgia concomitante para
prolapso e incontinncia
Colpossuspenso de Burch ou Sling
Indicao: presena de
incontinncia urinria de esforo
(IUE) pr-operatria
Recomenda-se fazer Sling ou Burch
em pacientes sem IUE pr-op que
sero submetidas a
sacrocolpopexia (prolapso vaginal)
para reduzir a IUE ps-operatria

Concluso
O POP uma preocupao de sude
significativa para as mulheres
Realizar uma avaliao criteriosa
focalizando
nos
sintomas,
na
correlao
anatmica
e
principalmente na qualidade de vida
A partir dessa avaliao, escolher a
melhor abordagem baseada nas
evidncias cientficas

Referncias
Bibliogrficas

OLIVEIRA, H.C. ; LEMGRUBER, I. Tratado de Ginecologia:


FEBRASGO. Ed. Revinter. Rio de Janeiro, 2001
OLIVEIRA, I. M.; CARVALHO, V. C. P. Prolapso de rgos
plvicos: etiologia, diagnstico e tratamento conservador,
uma metanlise. FEMINA, v. 35, n. 5, 2007.
FREITAS, F.; et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre:
Artmed, 2011.
SOGIMIG. Manual de Ginecologia e Obstetrcia.
Ed.
Coopmed. Belo Horizonte, 2012
Lima MIM, Lodi CTC, Lucena AA, Guimares MVMB, Meira HRC,
Lima LM, Lima SA. Prolapso Genital. FEMINA, Maro-Abril
2012, vol.40, n 2
http://brasil.bestpractice.bmj.com/bestpractice/welcome.html, acesso em 20/04/2015

Agradecemos
pela
ateno!