CIRCULACION CEREBRAL

El cerebro se irriga por cuatro grandes

arterias: 2 arterias cartidas y 2 arterias
vertebrales. La arteria cartida da origen a la
arteria cartida interna, la cual a su vez,
origina la arteria oftlmica

Circulacion cerebral

 La arteria cartida interna da tambin origen a las

arterias cerebrales anterior y media que irrigan la
parte anterior de los hemisferios, los ganglios
bsales y la cpsula interna. .
Las dos arterias vertebrales se unen para formar
el tronco basilar que se divide por su parte inferior
para formar las arterias cerebrales posteriores que
irrigan el tercio posterior de los hemisferios.

 El sistema carotdeo de uno y otro lado est

intercomunicado a travs de la arteria
comunicante anterior. A su vez, el sistema
carotdeo se anastomosa con el territorio
vertebrobasilar a travs de las arterias
comunicantes posteriores formando el
polgono o crculo de Willis.

 El crculo o polgono de Willis, formado por la

anastomosis de los sistemas carotideos y
vertebrobasilares constituye una excelente va de
irrigacin del sistema nervioso central. El crculo
de Willis est incompleto, con uno o varios
segmentos atrsicos en el 20-30% de la poblacin
en general.
El crculo de Willis es la fuente principal de flujo
colateral cuando una lesin ateromatosa reduce el
flujo en una de las arterias cartidas interna o
basilar

 Sndrome superficial de la arteria cerebral media:

produce hemiparesia (hemipleja), de predominio braquial
y que afecta la zona facial; se presenta una alteracin
sensorial de la mitad del cuerpo y hay hemianopsia (visin
defectuosa o ceguera que afecta a la mitad del campo
visual), o cuadrantanopsia (visin defectuosa o ceguera
que afecta a un cuadrante o cuarta parte del campo
visual); cuando el lbulo dominante es el afectado puede
aparecer afasia (defecto o prdida de la capacidad de
expresarse por palabras, por escrito o por signos o
incapacidad para comprender el lenguaje escrito o
hablado), o disfasia (trastorno del habla que consiste en la
falta de coordinacin e incapacidad para ordenar las
palabras debidamente).

 Sndrome profundo de la arteria cerebral

media: produce hemiparesia (paralizacin
de un hemicuerpo) o hemipleja motora que
afecta cara, brazo y pierna, pero no hay
alteracin sensitiva ni visual.
Sndrome completo de la arteria cerebral
media: en este sndrome se asocian los dos
anteriores, es decir, aparece hemipleja que
afecta cara, brazo y pierna, asociada a
alteraciones sensitivas y visuales.

 Segn los vasos afectados, las enfermedades

vasculares isqumicas de los grandes vasos se
pueden clasificar de la forma siguiente:
Sndromes producidos por isquemia en el
territorio de la arteria cartida interna:
Arteria cerebral media:
Esta arteria irriga la parte medial de estructuras
subcorticales, (ganglios basales, tlamo y cpsula
interna), mediante ramas perforantes, y tambin
suministra sangre a los lbulos frontales,
circunvolucin superior y media del lbulo
temporal y zonas laterales de los lbulos parietal y
occipital. Segn el lugar donde se situe la
obstruccin se distinguen:

 Sndrome del cautiverio: as se denomina

una afectacin motora a nivel de la
protuberancia con la sustancia reticular
intacta que hace que el paciente quede
consciente y tetrapljico.

 Sndrome de la punta de la basilar: en este caso

se producen alteraciones en las estructuras
dstales que irriga esta arteria; Los sntomas que
se ocasionan en este casos son alteraciones
talmicas, hipotalmicas y mesenceflicas altas,
(alteracin supranuclear de la motilidad ocular,
trastorno del nivel de conciencia y distintos rasgos
del sndrome de la arteria cerebral posterior).

Sndromes producidos por isquemia

de las arterias del territorio vrtebrobasilar
1. Arteria cerebral posterior:
Esta arteria irriga la parte medial de los lbulos temporal y
occipital. Su afectacin produce prdida visual y alteracin
hemisensorial contralateral. A veces, y segn la zona
afectada, aparecen defectos motores.
2. Otras lesiones del territorio vrtebro-basilar:
Es tpico de estos sndromes la alteracin del mismo lado
de los pares craneales (ipsilateral), una hemiparesia
cruzada (contralateral o del lado contraro), en asociacin
con nistagmo (movimiento rtmico, rpido e involuntario de
los globos oculares que puede ser horizontal, vertical,
rotatorio y mixto), y alteraciones del nivel de conciencia
(amnesia y cuadros confusionales).

 Sndrome del robo de la subclavia: en esta

caso, la sangre se desva desde la arteria
vertebral hacia la subclavia cuando se
realiza ejercicio fsico con el brazo
ipsilateral; este desvo se produce por
estenosis severa de la arteria subclavia
antes de salir la arteria vertebral. A veces,
esta situacin puede causar una isquemia
usualmente asintomtica.

 Los sntomas ocasionados por las obstrucciones o

estenosis de los grandes vasos dependen de los
territorios afectados. As, por ejemplo, la arteria
cerebral media irriga la parte medial de
estructuras subcorticales, (ganglios basales,
tlamo y cpsula interna), mediante ramas
perforantes, y tambin suministra sangre a los
lbulos frontales, circunvoluciones superior y
media del lbulo temporal y zonas laterales de los
lbulos parietal y occipital.

 La isquemia de los territorios suministrados

por esta arteria producir sntomas de
hemipleja y alteraciones visuales ms o
menos acentuadas segn que las
obstruccin sea ms o menos superficial

Sndromes neurovasculares de la
arteria cartida
Se producen casi siempre por obstruccin de la arteria
cartica interna, a nivel del sifn carotdeo ocluyendo la
arteria cerebral media.
Si se produce rpidamente la lisis espontnea del mbolo
con la consiguiente reperfusin, la isquemia es reversible y
el dficit neurolgico queda resuelto totalmente. Cuando el
embolo es lisado y los sntomas desarecen en menos de
24 horas se dice que se ha producido un ataque isqumico
transitorio. Sin embargo, si los sntomas duran unas pocas
horas a menudo se presenta un rea de infarto
clnicamente silente pero que puede ser demostrado en
estudios de neuroimagen

 Si el embolo se encuentra prximamente cerca de

la arteria cerebral media y es lisado puede
bloquear una parte distal de la arteria cerebral
media causando el correspondiente infarto en el
territorio distal
Sin embargo, en ocasiones el embolo no se lisa
favoreciendo la formacin de trombos y entonces
la obstruccin puede llegar a ser completa.
Cuando esto ocurre, el territorio lesionado afecta
son solo a la sustancia blanca sino que puede
llegar incluso a territorio cortical. La reperfusin en
un territorio infartado debida a la lisis de un
embolo se cree que es la causa de la conversin
hemorrgica de un infarto

 El sndrome clnico originado por la obstruccin de

la arteria cartida interna es muy variable y oscila
desde el paciente asintomtico hasta un infarto
cerebral masivo que afecta a todo el territorio
correspondiente a la arteria cerebral y media
anterior.
El cuadro clnico ms habitual es el
correspondiente al territorio de la arteria cerebral
media ya que la arteria cerebral anterior se irriga
ms fcilmente a travs de la comunicante
anterior

 Los sntomas habituales de la oclusin de la

arteria cartida son hemiplejia con
hemihipoestesia contralaterales y afasia si se
afecta el hemisferio dominante. Un sntoma
caracterstico es la ceguera monocular, transitoria
o definitiva que en el 25% de los casos precede a
la instauracin de una lesin neurolgica.
Otros sntomas y signos ocasionados por la
obstruccin carotdea son los sncopes al
levantarse bruscamente, las cataratas
prematuras, la atrofia del nervio ptico y de la
retina, claudicacin mandibular y prdida del
cabello.

ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL

Enfermedad Vascular
Cerebral
CONCEPTO:
Trastorno clnico patolgico, originado por alteracin
circulatoria (isquemia, hemorragia) donde uno o ms
vasos sanguneos cerebrales son afectados por un
proceso de oclusin y/o
ruptura,
determinando
compromiso funcional y vital del territorio afectado.

Hay un rea cerebral afectada de forma transitoria o permanente.

EPIDEMIOLOGA

Epidemiologa
Las ECV constituyen la primera causa de ingreso
trastornos neurolgicos.

por

Incidencia global de alrededor de 800 casos por cada 100

000 habitantes.
En los pases desarrollados se calcula que hasta un 5% de
la poblacin de ms de 60 aos sufre alguna forma esta
afeccin.
En Mxico tercera causa de muerte junto con infarto de miocardio

El infarto cerebral

Es la consecuencia de un cese del aporte circulatorio a un

territorio enceflico que determina un dficit neurolgico
de ms de 24 hrs. de duracin.

Los AIT (Accidentes isqumicos transitorios)

Breves episodios de prdida focal de la funcin cerebral

debidos a isquemia en un territorio cerebral irrigado por un sistema
vascular (carotdeo derecho o izquierdo o vertebrobasilar).

Se clasifican como AIT

Los episodios de una duracin menor a 24 horas.

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE ECV:

1.Trombosis arteroesclertica.
2.Hemorragia cerebral hipertensiva.
3.Crisis isqumica transitoria.
4.Embolismo.
5.Rotura de aneurismas o MAV.
6.Vasculitis.
7.Tromboflebitis.
8.Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura
trombocitopnico).
9.Traumatismos de arteria cartida.
10.Aneurisma artico disecante.
11.Hipotensin sistmica.
12.Jaqueca con dficit neurolgico.

FACTORES DE RIESGO

Distinguimos 3 Grupos de Factores de

Riesgo:
Caractersticas individuales y del estilo de vida
Enfermedades o marcadores de enfermedad
Lesiones estructurales asintomticas.

FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES DE

ECV:

Hipertensin arterial.
Diabetes.
Obesidad e inactividad fsica.
Adiccin a drogas.
Fibringeno.
Raza y Edad
Factores hereditarios.
Anticuerpos antifosfolpidos.
Placas ulceradas en la aorta.
Tabaquismo (1.5-2 veces) y Alcoholismo ( 2 a 3 veces )
Anticonceptivos orales.
Estress
Crisis isqumicas transitorias.
Lpidos.
Factores cardacos (SOPLOS).

VALORACION
Historia Clnica y Exploracin Fsica

Historia clnica

Recabar todos los datos posibles respecto a:

Antecedentes personales
Factores de riesgo vascular
Enfermedades sistmicas
Ictus previos
Estado cognitivo y funcional del enfermo anteriores al
ictus
Cuadros similares en el pasado y tratamiento actual
Circunstancias en las que apareci la clnica (hora del
da, esfuerzo previo, ejercitacin de un brazo...)

sntomas principales (prdida de fuerza, sensibilidad,

hormigueos o entumecimiento, disfagia, dislalia, dificultad
para caminar)
nivel de consciencia inicial y posterior
presencia de cefalea, dolor cervical, aparicin de nauseas y
vmitos
traumatismo craneoenceflico previo o inducido por el
episodio
concurrencia de crisis convulsivas
otros signos y sntomas extraneurolgicos como disnea,
cianosis, sndrome consuntivo o sndrome febril.

Exploracin fsica
Se examinan los nervios craneales, los nervios
motores. Los nervios sensitivos y los reflejos, al igual
que la coordinacin, la postura, el equilibrio, la funcin
del SNA y el flujo de la sangre al cerebro.
La exploracin neurovascular ser global y se dividir
en exploracin general, neurolgica y vascular.

PARES CRANEALES
Un nervio craneal puede resultar afectado en cualquier
punto de su trayecto como consecuencia de lesiones,
tumores o infecciones.
Es necesario determinar la localizacin exacta del dao.

NERVIO
CRANEAL

NOMBRE

FUNCION

PRUEBA

OLFATORIO

Olfato

Cosas con olores

especficos bajo de la
nariz

II

PTICO

Visin

Visin perifrica de
objetos estticos y en
mov.

III

OCULOMOTOR

Mov. del ojo hacia

arriba, abajo y adentro

El prpado sup. Se
examina para ver si
esta cado (ptosis)

IV

PATTICO

Mov. del ojo hacia abajo

y adentro

Ejercicios de mov.
Ocular

TRIGMINO

Sensibilidad y
movimiento de la cara

Se examina la
sensibilidad,
debilidad o parlisis
de los msculos
faciales

VI

ABDUCTOR

Mov. lateral del ojo

Seguimiento de
objetos

NERVIO
CRANEAL

NOMBRE

FUNCION

PRUEBA

VII

FACIAL

Mov. de la cara

Capacidad para abrir la

boca y mostrar los
dientes y cerrar los ojos
con fuerza

VIII

AUDITIVO

Odo y equilibrio

Audicin (diapasn)
equilibrio (caminar en
lnea recta paso a paso)

IX

GLOSOFARNGE
O

Funcin de la garganta

Comprobar la voz
(determinar ronquera)
determinar la posicin
de la vula

VAGO

Deglucin y FC

Determinar el tono de la
voz (si es nasal)
capacidad de deglutir

XI

ESPINAL

Movs. del cuello y de la

parte sup. de la
espalda

Checar movilidad de
hombros
(debilidad/mov.)

XII

HIPOGLOSO

Mov. de la lengua

Solicitar que saque la

lengua (observar si hay
desviacin)

Exploracin general
Exploracin sistematizada, secuencial y global del paciente.
Se evaluar la permeabilidad de la va area, las funciones
respiratoria y circulatoria, decidiendo de inicio la necesidad de
intubacin y soporte ventilatorio en caso de ictus graves.
Se registrarn las constantes habituales, seguido de una
exploracin de cabeza y cuello, auscultacin cardiopulmonar,
exploracin abdominal, examen de las extremidades, de la
piel y del sistema osteoarticular.

Exploracin neurolgica
estructurada y completa
1. Se evaluar el nivel de consciencia
2. Bsqueda de rigidez nucal y signos de irritacin menngea,
orientacin, atencin, memoria, funciones cognitivas bsicas,
lenguaje, pares craneales
3. Evaluacin especfica de la capacidad para tragar,
fundoscopia, fuerza, tono, sensibilidad superficial y profunda
en cara y miembros
4. Reflejos osteotendinosos y signos cerebelosos
5. Respuesta cutaneoplantar, evaluacin de la marcha, presencia
de movimientos y posturas anormales
6. Exploracin de otras funciones corticales especficas, si se
sospechan dficits neuropsicolgicos sutiles
por ejemplo una alexia sin agrafia.

Exploracin vascular
Con exploracin vascular o neurovascular nos estamos
refiriendo al apartado de la exploracin general dirigido
de manera especfica a la evaluacin clnica del estado
del rbol arterial. Las principales herramientas a tal
efecto son inspeccin, palpacin, auscultacin, examen
de la tensin arterial y el estudio oftalmoscpico
vascular.

Inspeccin:
observacin del estado de piel y mucosas
Presencia de petequias, telangiectasias, livedo reticularis,
ppulas, ndulos o tumoraciones, que den la pista sobre
una enfermedad subyacente responsable (sndrome de
Sneddon,
vasculitis,
Ehlers-Danlos,
hepatopata,
endocarditis, pseudoxantoma elstico)

La inspeccin de los ojos y los prpados

petequias, la dilatacin de vasos epiesclerales y la
inyeccin conjuntival, junto a la hiperpulsatilidad y
prominencia de la arteria temporal superficial se observan
en algunos casos de oclusin o estenosis significativa de
la arteria cartida interna.
En las fstulas carotidocavernosas suele aparecer
proptosis, quemosis y edema periorbitario. La existencia
de xantelasmas se asocia con dislipemia.

Palpacin:
La palpacin del trayecto extracraneal de las cartidas
puede aportar datos valiosos.
La ausencia unilateral de pulso carotdeo sugiere oclusin
de la cartida interna, principalmente si se asocia a
hiperpulsatilidad de la arteria temporal superficial e
inyeccin conjuntival.
Hay que tener en cuenta sin embargo que la manipulacin
de dichas arterias puede provocar el desprendimiento de
algn mbolo, disminuir temporalmente el flujo carotdeo o
producir un cambio en el ritmo cardaco.

Se palpar tambin el pulso de las arterias subclavias y

radiales, donde una disminucin del pulso en un lado
hablar en favor de una estenosis de subclavia, hecho que
puede ser la causa de un AIT vertebrobasilar (sndrome del
robo de la subclavia).
La palpacin del pulso en las arterias de las extremidades
inferiores, tanto proximales como distales, donde una
alteracin nos podr poner sobre la pista de una
enfermedad aterosclerosa severa y generalizada o incluso
una coartacin de aorta.

Auscultacin:
Identificacin y localizacin de soplos, tanto en las arterias
como en el corazn.
Debe comenzar por el corazn, lo que permitir detectar
cardiopatas potencialmente embolgenas y seguir luego
sobre el cuello, las rbitas y la cabeza.
Los soplos arteriales se producen generalmente cuando la
luz del vaso es menor del 50 % y existe en general una
correlacin entre el grado de estenosis y el tono y duracin
del soplo.
La auscultacin de un soplo orbitario puede indicar una
malformacin arteriovenosa o una estenosis de la arteria
cartida interna intracraneal.

Medida de la tensin arterial:

Paciente en reposo
en ambos brazos
en decbito y ortostatismo
Ello permite identificar pacientes con hipertensin
arterial, con hipotensin ortosttica y con diferencias
de presin entre los dos brazos. Cuando la diferencia
es mayor de 15 20 mmHg es probable que exista una
estenosis significativa de la arteria subclavia.

Exploracin oftalmoscpica:
Las arterias de la retina se consideran como una
prolongacin del sistema arterial de la cartida interna, sus
cambios son un reflejo de lo que est ocurriendo en las
arteriolas cerebrales.

*Evidenciar la presencia de oclusiones arteriales o

venosas,
hemorragias,
exudados,
mbolos,
microaneurismas u otros cambios asociados con
hipertensin, diabetes o ateromatosis.

PRUEBAS
DIAGNSTICAS

Puncin Lumbar
Para obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo
(LC) se realiza una puncin lumbar, insertando una
aguja en el canal espinal que recorre el interior de las
vrtebras.
Los valores elevados de protenas en el lquido
suelen ser sntoma de un tumor medular o un
trastorno agudo de los nervios perifricos, como una
polineuropata.

La presencia de anticuerpos anormales sugiere

una esclerosis mltiple y la concentracin de
glucosa anormalmente baja indica una infeccin
de las meninges, o en algunos casos, un cncer.

La sangre en el LC es un indicativo de
hemorragia cerebral. La presin del LC puede
verse aumentada por diversas enfermedades,
como tumores cerebrales y meningitis.

Tomografa computadorizada (TC)

Es una tcnica que analiza las radiografas mediante
una
computadora
que
genera
una
imagen
bidimensional de alta resolucin que semeja un corte
anatmico, en este caso del cerebro.
Es imprescindible la diferenciacin temprana entre
infarto o hemorragia cerebral, ya que aunque la clnica
de ambos puede ser similar, el tratamiento es muy
diferente.
La TC diferenca entre ambas, permite excluir otras
causas de disfuncin neurolgica cerebral focal, como
por ejemplo los tumores y detectar una hemorragia en
casi el 100% de los casos.

La TC es obligada antes de instaurar tratamiento con

anticoagulantes o con trombolticos.
En la hemorragia intracraneal la imagen de la TC se
muestra como hiperdensa por la presencia de sangre
desde el inicio del cuadro.
La hemorragia subaracnoidea se localiza en cisternas
basales y surcos, pudiendo invadir los ventrculos o
asociar una hemorragia intraparenquimatosa, lo que
ayuda a localizar el aneurisma.
La TC helicoidal permite realizar reconstrucciones
tridimensionales de gran resolucin, es til en el
diagnstico de aneurismas y malformaciones vasculares,
as como en el estudio de arterias y venas, incluso
extracraneales.

Ultrasonografa Doppler
Se utiliza para medir el flujo sanguneo ya sea a
travs de las arterias cartidas o las de la base del
cerebro permitiendo valorar el riesgo de Ictus que
pueda tener el pte.
La tcnica resalta en diferentes colores en un monitor
las distintas velocidades del flujo sanguneo

Ultrasonografa Doppler
Doppler de troncos supra-articos
Debe realizarse en pacientes con ictus isqumico, para el
diagnstico de estenosis arteriales en el infarto cerebral
aterotrombtico y para descartar lesiones carotdeas
concomitantes en pacientes con sospecha de ictus
cardioemblico o de infarto lacunar.
Es el mtodo que debe utilizarse para seleccionar los
pacientes que deben someterse a estudio angiogrfico y
evitar la angiografa en aquellos que no son candidatos a
intervencin quirrgica.
Est indicado en la valoracin de soplos cervicales asintomticos,
diagnstico y seguimiento de la estenosis carotdea, diagnstico de
disecciones de arterias cervicales, seguimiento de pacientes
endarterectomizados y seleccin de pacientes para angioplastia.

Ultrasonografa Doppler
Doppler transcraneal
Es una aplicacin que permite el estudio de las arterias
intracraneales, con una elevada sensibilidad para detectar
reducciones de calibre de las grandes arterias intracraneales.
Sus principales aplicaciones son el diagnstico precoz del
vasoespasmo asociado a hemorragia subaracnoidea, el estudio
de los embolismos paradjicos con contraste de microburbujas
de aire inyectadas en el rbol venoso, la valoracin de estenosis
y oclusiones de las arterias intracraneales y la evaluacin de la
circulacin colateral intracraneal en las estenosis y oclusiones
carotdeas.
Debe realizarse en todos los casos de enfermedad
cerebrovascular isqumica acompaando al estudio eco-doppler
de troncos supra-articos.

Angiografa
La arteriografa convencional o digital es la tcnica que
ofrece la mejor visualizacin de la localizacin, la extensin
y las caractersticas de las estenosis arteriales intra y
extracraneales.
Es la tcnica de eleccin en el estudio de los aneurismas
cerebrales.
Ante la sospecha de aneurismas cerebrales debe ser
realizada en los cuatro vasos cervicoceflicos.
La angiografa puede ser til incluso en el tx endovascular
del vasoespasmo asociado a hemorragia subaracnoidea,
mediante la dilatacin arterial con balones.

ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL

Clasificacin de las Enfermedades

Cerebrovasculares
Las ECV Comprenden dos grandes Grupos :
1.

ECV Isqumica: Es la que se produce como

consecuencia de la oclusin de un vaso sanguneo
intracraneal por trombosis o embolia, o ataque
transitorio de isquemia.

2.

ECV Hemorrgica: Es causada por la ruptura de

un vaso intracerebral o en el espacio
subaracnoideo, la intraparenquimatosa y la
intraventricular primaria.

Clasificacin Evolutiva
1.Ataque Transitorio de isquemia cerebral.
Regresa completamente en menos de 24 horas.
2.Defecto neurolgico isqumico reversible:
De ms de 24 horas y de menos de 3 semanas.
3.Infarto isqumico en evolucin o progresin.
Deficit neurolgico que empeora, o aparicin de
nuevos sntomas.
4.Infarto cerebral estable o completo
No hay progresin o modificacin del cuadro
clnico.

Clasificacin Etiolgica
1.

Isqumicas:
Ataque transitorio de isquemia cerebral
Trombosis cerebral
Embolia cerebral

2.

Hemorrgicas:
H.Subaracnoidea
H.Cerebral

3. Traumticas:
Hematoma Subdural
Hematoma Epidural

Clasificacin Evolutiva
1.Ataque Transitorio de isquemia cerebral.
Regresa completamente en menos de 24 horas.
2.Defecto neurolgico isqumico reversible:
De ms de 24 horas y de menos de 3 semanas.
3.Infarto isqumico en evolucin o progresin.
Deficit neurolgico que empeora, o aparicin de nuevos
sntomas.
4.Infarto cerebral estable o completo
No hay progresin o modificacin del cuadro clnico.

ATAQUE TRANSITORIO
DE
ISQUEMIA CEREBRAL

CONCEPTO
Es el cuadro clnico resultante de la interrupcin focal y
transitoria de la circulacin enceflica y que tiene como
base una insuficiencia cerebrovascular que condiciona la
incapacidad circulatoria cerebral.

Se presenta generalmente de forma brusca

Trastornos subjetivos y objetivos de corta duracin

Se recupera por completo en el curso de 24 horas

siguientes al comienzo del cuadro clnico.

ETIOLOGA
Aterosclerosis
( por dao in situ, por embolizacin distal - frecuente-)
mbolos de origen cardiaco
( trastornos del ritmo, valvulopatas )
Vasculitis
Trastornos hematolgicos
( estados de hipercoagulabilidad )
Drogas

CUADRO CLNICO
Los ataques duran desde pocos segundos hasta
pocas horas
Durante un ataque puede observarse deficiencia
motora, sensitiva, sensorial, de pares craneales.
El cuadro se manifiesta por una de las dos formas
clnicas siguientes:
Sndrome de insuficiencia de la cartida.
Sndrome de insuficiencia vertebrobasilar.

SINDROME DE INSUFICIENCIA DE LA
CAROTIDA
Hemiparesia o monoparesia
Trastornos sensitivos en un hemicuerpo o solo en un
segmento de este.
Trastornos afsicos y disrtricos
Parlisis facial central o sin ella.
Ceguera monocular transitoria y hemianopsia.
Estados confusionales y convulsiones localizados o
generalizados

 Ausencia o disminucin de los latidos arteriales de

la cartida en el cuello y de la arteria temporal
superficial
Soplo en el trayecto del vaso, en el sitio de la
bifurcacin de la cartida primitiva en el cuello o en
la mastoides

SINDROME DE INSUFICIENCIA
VERTEBROBASILAR
Vrtigo
Diplopia
Hemianopsia en cuadrante
Disfagia, disartria y nistagmo vertical
Trastornos de la motilidad y sensibilidad idnticos
Cuadriparesia o paraparesia
Trastornos hemilaterales alternan de un lado a otro en
las distintas crisis.
Hemipleja cruzada.

Sndrome del robo de la

subclavia
Es una variedad de insuficiencia vertebrobasilar
Crisis se provocan con el ejercicio del miembro superior
comprometido
Claudicacin arterial
amplitud del pulso.

intermitente,

retardo

poca

Soplo sobre la arteria subclavia

Presin arterial disminuda( 20 mmHg la sistlica y 10
mmHg la diastlica )

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Exmenes de laboratorio (hipercolesterolemia,
hiperuricemia, policitemia, poliglobulia,
hiperproteinemia)
Electrocardiograma
Rx de columna vertebral
Ecocardiografa
Ultrasonido modo B de la cartida
US Doppler
Angiografa
Tcnicas de neuroimgen

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Epilepsia
Migraa
Hipoglicemia
Encefalopata hipertensiva
Otros ( Sndrome de Stokes-Adams, Sndrome del
seno carotdeo hipersensible, hipotensin postural,
crisis acinticas con cada del anciano, Sncope
tusgeno)

TRATAMIENTO
Eliminar los factores de riesgo
Tratamiento de la causa
Profilaxis del nuevo episodio

TROMBOSIS CEREBRAL

Concepto:
Es el cuadro neurolgico que se produce cuando
ocurre la muerte de una zona determinada del
encfalo por falta de riego sanguneo necesario para
la vida, consecuencia de una obstrucin de la luz de
la arteria nutricia por un cogulo desarrollado en su
interior de manera lenta y gradual.

Causas de Trombosis Cerebral

1.Arterosclerosis ( se agrava con)
a) HTA
b) Diabetes Mellitus
c) Hiperlipemia
d) Hbito de fumar
2.Arteritis
a) Poliartritis nudosa
b) Arteritis reumtica
c) Lupus eritematoso diseminado.
3.Otras causas:
a) Radiaciones
b) Diseccin Carotdea
c) Neoplasias de infiltracin de las paredes.

Cuadro Clnico
Con frecuencia hay prdromos en las horas o das que
preceden al accidente.
A menudo el cuadro se instala por la noche durante el sueo y
el enfermo se despierta por la maana con el hemicuerpo
paralizado
Generalmente el cuadro se instala de forma gradual
y
progresiva a saltos, en horas o ms rara vez en das, aunque
a menudo se presenta de forma apopltica.
El sndrome neurolgico por excelencia de la TC es la
hemiplejia, muchas veces acompanada de parlisis facial
central, afasia, signo de Babinski y de Hofman e hiporreflexia.

Algunos cuadros clnicos que guardan relacin

con la topografa de la lesin.
Arteria cartida interna: Hay hemiplejia
contralateral,directa,total y proporcional, trastornos sensitivos,
en el hemicuerpo contralateral, hemianopsia homnima.Si la
lesin cerebral es izquierda, se produce una afasia global.
Arteria cerebral media profunda.Ocurre una hemiplejia
contralateral directa, total y proporcional.Si la lesin es
izquierda, hay una afasia motora.
Arteria cerebral anterior: Es poco frecuente y se caracteriza
por una hemiplejia contralateral no proporcional, con
transtornos sensitivos en el miembro inferior.

Diagnstico
Estudio del lquido cefalorraqudeo
Tcnicas de neuroimagen
Tecnicas de flujometrias no invasoras
Otros exmenes
Electroencefalograma
Radiografa de
trax,hemograma,creatinina,ionograma,
gasometra y glicemia.

TRATAMIENTO
1.Evaluacin emergente y medidas generales.
2.Tratamiento medicamentoso.
3.Rehabilitacin.

EMBOLIA CEREBRAL

CONCEPTO
Es el cuadro clnico que resulta de la oclusin sbita
de una arteria cerebral por un fragmento desprendido
de cogulo o por cualquier otro agregado de materia
slida, y de la muerte por isquemia de las neuronas
situadas en el territorio cerebral irrigado por la arteria
ocluda.

CAUSAS
Cardiacas ( IMA, Trastornos del ritmo, enfermedades
valvulares-valulopata reumtica mitral, prtesis valvular,
prolapso de la vlvula mitral-;Endocarditis, aneurisma
ventricular, miocardiopatas, ciruga cardiaca)
Vasculares (Trombosis arteriales-cartida,aorta,
vertebrobasilar-, Trombosis venosa pulmonar)
Otras ( Cirugas complicadas- tiroides, torcica-, grasa,
tumores, aire, burbujas de nitrgeno en los buzos
Indeterminado ( frecuente)

CUADRO CLINICO
Inesperado o a veces prdromos( cefalea )
Cuando el paciente se encuentra en actividad,
aunque puede ocurrir durante el sueo.
Convulsiones localizadas o generalizadas
Hemiplejia derecha con afasia ( arteria cerebral
media profunda)
Cualquier dficit neurolgico segn el vaso
ocluido.

EXAMENES COMPLEMENTERIOS
Pruebas imagenolgicas (TAC, RMN)
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Estudio del LCR
Estudios de coagulacin

DIAGNOSTICO
Aparicin sbita del cuadro neurolgico
Sin prdromos
Hallazgo de un foco embolgeno
Presencia de accidentes emblicos en otras
partes del cuerpo.
Exmenes complementarios

PRONOSTICO
1-10 casos muere a las pocas hrs. de producirse
el accidente ( por lesin de los centros nerviosos
vitales o por el desarrollo de un edema masivo)
El peligro de recidiva es grande .
La mortalidad en un segundo accidente es cuatro
veces mayor.

TRATAMIENTO
En los primeros das las medidas generales dependen
del estado de conciencia del paciente.
Vigilar la tensin arterial
El edema cerebral se trata cuando se hace sintomtico.
Vigilar y tratar las convulsiones ( fenitona y fenobarbital
)
Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios
Fisioterapia respiratoria y rehabilitatoria precoz
Oxigenacin hiperbrica

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

Concepto:
Es el cuadro clnico que se produce por la
extravasacin de sangre en el espacio
subaracnoideo

Cuadro clnico
Existe el antecedente de cefaleas crnicas de localizacin
diversa, pero por lo general son unilaterales,pulstiles, y con
proyeccin monocular.
La HTA es mas frecuente en este tipo de pacientes
El proceso se instala de forma sbita, con cefalea brutal y
sensacin de estallido de la cabeza.
Hay vrtigo y prdida del conocimiento
Con frecuencia hay un estado febril que dura varios das
La rigidez de nuca est presente casi de forma constante.

Diagnstico
TAC
Puncin lumbar
Angiografa cerebral
RMN
Doppler transcraneal
Electrocardiografa

Tratamiento
Medidas Generales
Reposo
Acostada en posicin horizontal
Habitacin en penumbra
Libre de ruidos
Tratamiento farmacolgico

Hemorragia subaracnoidea.
APP: Esfuerzo fsico, situacin emocional.
Cefalea sbita intensa, nusea, vmitos.
Trastornos del nivel de conciencia.
Convulsiones.
Rigidez Nucal.
F.Ojo: Hemorragias subhialoideas.
Signos focales neurolgicos(Colecciones
hemticas, herniaciones, Vasoespasmo).
Tac, P.Lumbar, Angiografa.

HEMORRAGIA
CEREBRAL

Concepto:
Es el cuadro neurolgico, resultante de la ruptura de
un vaso intracraneal, generalmente de instalacin
brusca, que ocurre con frecuencia en pacientes
hipertensos y que evoluciona con un estado de
coma, en su forma ms comn.
Su pronstico siempre es grave.

CUADRO CLINICO
Las hemorragias intracerebrales hipertensivas se
producen casi siempre cuando el paciente se levanta.
Se asocia al stress
Presenta sntomas y signos neurolgicos bruscos.
Se acompaa de vmitos,cefalea y en ocaciones
convulsiones.
Las hemorragias intracerebrales no hipertensivas.
Comienzo sbito
Ocasionan un sndrome clnico restringido
Hemianopsia
Afasia, delirio y debilidad en miembros superiores.

Diagnstico
Anamnesis
Cuadro Clnico
TAC
RMN
Angiografa cerebral
Puncin lumbar

Algunas Complicaciones
Hipertensin Endocraneal
Nuevo Sangramiento
Vasoespasmo
Trastornos Hipotalmicos
Bronconeumonas
Flebitis
Septicemia
Queratoconjuntivitis

Tratamiento
Profilaxis
Tratamiento del Accidente constitudo
Tratamiento quirrgico

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA EPIDURAL

Utilizaremos el trmino ICTUS"

Para referirnos de forma genrica
al infarto cerebral, hemorragia intracerebral o
hemorragia subaracnoidea.

SUBTIPOS

PATOLGICOS.

Crisis isqumicas transitorias.

Infarto cerebral ( 80 %)

trombosis, embolias origen cardiaco o arterio

arterial, infartos lacunares, otros.
Hemorragia intraparenquimatosa ( 15%)
Hemorragia subaracnoidea.(5 %)

ACV

ISQUMICO.

TIA
Infarto cerebral dficit neurolgico que dura mas de
24 horas secundario a alt de flujo (necrosis
neuronal y glial.
Trombosis (magnitud del infarto depende de
colaterales y tamao del vaso).
Embola Desprendimiento de material trombtico
desde un vaso a otro distal ( arterio arterial ) o
desde el corazn.
Lagunas oclusin de arteria penetrante
Otro. Trombofilias, fibrodisplasia vascular etc

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

CAUSAS
H. cerebral hipertensiva
HSA
alt hematolgicas.
drogas ( cocaina y
otras)
tumor.
otras

SINTOMAS
Cefalea
70%
H Arterial
70%
Nusea y Vmito 50 a
70%
Alt conciencia
50%
Convulsiones
5%

Tipos de ACV

17.32%
ISQUEMICOS
HEMORRAGICOS
INDETERMINADO

27.56%

55.12%

Deberes del equipo de Salud.

Educar a poblacin sobre factores de riesgo.
Reducir incidencia con adecuada prevencin FR.
Educar a la poblacin sobre formas de presentacin
para consulta precoz.
Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas
Reducir mortalidad ACV.
Reducir disabilidad. Rehabilitacin del paciente y familia
Prevenir recurrencia.

Factores De Riesgo

Hipertensin
Enf. Cardiacas.
Diabetes M..
Dislipidemias
Tabaquismo
Alcohol, drogas.
Infecciones
Embarazo
Obesidad. sedentarismo

Estenosis carotdea A.
R. Anual 1,3 <75%
R. Anual 3.3>75%
Pesquizar soplos derivar
a estudio
TIA
R 8% primer mes
R. 12% primer ao

hospitalizacin.

Factores de riesgo
H art y diabet 11.4%
Diabetes 27.5%

Hipertensin 72.5%

Manejo ACV en Nivel primario.

1 nivel atencin.
Reconocer sntomas.
Dficit focal neurolgico
de inicio sbito.
Trast de conciencia,
Alt de lenguaje.
Alt de fuerza o
sensibilidad.
Alt visual.
Alt de equilibrio. Vrtigo
Crisis convulsiva.

Ex fsico y neurolgico
Demora app 10min
Ante la sospecha de ACV,
derivar para hospitalizar.
Si los sntomas se resuelven
espontneamente (TIA)
Igual trasladar

Mientras se traslada al paciente.

Pesquisar evidencia de trauma crneo y/o cuello.
Mantener va area permeable. Administrar oxigeno.
Eventual intubacin. Si el paciente esta alterado de
conciencia recostar sobre un costado con cabeza y
trax elevado. Prevenir aspiracin por vmito.
Descartar hipoglicemia especialmente en diabtico.
Vigilar signos vitales. Si es posible colocar suero
fisiolgico a 50cc/hr.
Escala de Glascow al inicio y durante el trayecto.
NO BAJAR PRESIN ARTERIAL

TRATAMIENTO
EMERGENCIA MDICA.
Hospitalizacin.
Trabajo en equipo.
Diagnstico precoz.

Preguntas al ingreso hospital

Segundo nivel atencin.

Es este un evento vascular?

Qu parte del cerebro esta afectada?
Es isqumico o hemorrgico?
Cul es la causa subyacente?
Qu patologas coexisten y afectan trat?
Tengo acceso a trat especifico( trombolisis?)
Cmo empiezo el tratamiento?
Qu puedo hacer para prevenir futuros eventos?

Ingresado a hospital.
Primeras 24Hrs
Evaluar dficit neurol.
TAC cerebral sin contr
Asegurar oxigenacin.
Reg O 24 horas. Considerar
necesidad de SNY
Hidratacin adecuada. Evitar
soluciones hipotnicas.No
restringir volumen primeras
24hrs.

Control de glicemia. No
indicar suero glucosado
inicial
Bajar temperatura si es > 38
No bajar PA si diast <110 y
sistolica< 180. No usar
nifedipino s/l.
ECG
Considerar posibilidad de
trombolisis .

TAC cerebral
Por qu?
Discrimina
lesiones no
vasculares.
Discrimina
entre infarto
y hemorragia
y evala
extensin.

Cundo?
Si se plantea trombolisis de
urgencia
Signos isqumicos aparecen entre
las 12 y 18 horas. Si son muy
precoces implica injuria severa
Hemorragias pequeas pueden
resolverse rpido y no distinguirse
posteriormente de infarto.

Realizar TAC cerebral sin contraste . Ideal dentro 24 hrs

Trombolisis requiere protocolo especial

Trombolisis
Activador Del Plasminogeno Tisular
Recombinante ( rtPA) 3 nivel atencin.
Mejora clnica y significativa considerando evolucin
inmediata y a tres meses.
Mayor complicacin: hemorragia 6%.
Beneficio absoluto droga 11-13%
Beneficio relativo 30 a 50%
Trat debe ser realizado en UCI.
Requisitos : TAC, UCI, laboratorio, neurlogo y
neurocirujano.

Se recomienda al plantear
trombolisis .
Evaluacin mdica
3 minutos.
Evaluacin neurolgica
15 min.
TAC sin contraste
25 min
Inicio trat
60min
Antes de tres hrs de iniciado el ACV isqumico.
Si el paciente despierta con dficit. Asumir
inicio del dficit al comienzo del sueo.
Si no se logra establecer tiempo de inicio del
ACV no administrar t-PA.

Criterios De Inclusin
Trat. rtPA

>18 aos
AVE con tiempo de inicio claro.
Menos o hasta tres hr. de evolucin.
Dficit neurolgico medible.
TAC cerebral que descarta hemorragia

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Ant. de AVE o trauma
3meses antes
PA >185/110
Clnica de HSA( an con
TAC normal)
Ant de aneurisma o MV
Discrasia sangunea
Glicemia< 50 >400 mg/dl
Convulsiones iniciales.

Sangramiento activo o
en los 21 das previos .
Ciruga mayor 14 das
previos.
Trat. Anticoagulante.
Mejora rpida dficit.
Embarazo
TAC precoz alterado.
PL reciente.

MTODO trat . rtPA

Dosis total 0.9 por Kg va ev.10% en 1en bolo .
Resto infusin continua 60 ( max 90mg)
No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr.
Monitoreo PA/15 por 2 hrs, c/30 por 6hrs ,c/60 por
24hrs y estado neurolgico.
TAC 24hr, 7 das y en sospecha hemorragia

Tratamiento con aspirina desde las 12 hrs del ACV mejora el

pronostico. Dosis entre 160-300mg
Seguimiento 6m muestran beneficio estadisticamente significativo.

Pasada 24 horas .
Estabilizacin gral y metablica.
Evaluar deglucin. Reiniciar alimentacin no
despues del tercer da. Considerar SNY
Disfonia severa, Reflejo faringeo o de tos abolido, edad avanzada
compromiso de conciencia acentuado, ACV bilateral.

Prevencin de complicaciones neurolgicas como

H endocraneana, convulsiones, transf hemorrgica.
Prevencin complicaciones sistemicas.
Estudio etiolgico.
Prevencin secundaria
Rehabilitacin.

TRATAMIENTO RECURRENCIA
Aspirina < R 25 %
Ticlopidina

Clopidogrel
inhibidor selectivo de receptores de ADP

Trat recurrencia Endarterectomia.

Estenosis >70%

ciruga (A)

Estenosis >50<70
Sintomatica
T mdico Si recurre ciruga (C)
riesgo angio mas ciruga no > 3%
Estenosis < 30% no quirrgicos (A)
Riesgo AVE post endarterectoma

2% ao.

Mortalidad

6,98%

6,20%
3,10%

ISQUEMICOS
HEMORRAGICOS
83,72%

INDETERMINADOS
VIVOS

Epicrisis

Diagnstico, tipo, localizacin y etiologa si es posible.

Examenes realizados y resultados.
Patologa concomitante.
Disabilidad funcional (escala de Rankin).
Indice de Barthel realizado por enfermera
Indicaciones de alta claras al paciente y familia. Explicar
posibles necesidades del paciente y complicaciones futuras.

Indicaciones claras de control medico, kinesico etc.

CONTROL POST ALTA

HOSPITALARIA
Despus del alta el paciente debe continuar en control en atencin
primaria.
Tratar los FR mencionados (HA, DM, etc).
Mantener antiagregantes plaquetarios anticoagulantes orales,
antiespasticos etc.
Realizar cambios de sonda, curaciones etc. .
Apoyar trat kinesico y fonoaudiolgico
Sospechar y derivar a especialidad ( 3 meses) por complicaciones
tardas como Depresin, epilepsia espasticidad y Determinar
invalidez.

Escala de Rankin
0 sin sntomas.
1 sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.)
3 Incapacidad moderada ( restringen su estilo de vida y
autonoma)
4 Incapacidad moderadamente severa. Requiere ayuda
pero sin atencin continua Incapaz de atender
necesidades personales sin asistencia.
5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita
apoyo da y noche.
6 muerte

GRACIAS POR SU ATENCION