LEISHMANIASIS

Definicin.
Histoparasitosis producida por protozoos
del gnero Leishmania, de localizacin
intracelular (macrfagos), caracterizada por
lesiones cutneas, mucosas o viscerales y
transmitida por la picadura de insectos
dpteros de la familia Phlebotomidae,
gneros Phlebotomus y Lutzomyia. Existen
reservorios domsticos y silvestres.
Historia.
La
leishmaniasis
en
el
Per
afecta
ancestralmente a las poblaciones andina y
selvtica de nuestro pas, desde antes de la
llegada de los espaoles.

LEISHMANIASIS
Un
testimonio
son
los
huacos
antropomorfos encontrados en las
zonas donde se desarrollaron las
culturas Mochica y Chim.
En 1,900 y 1,903, Leishman y Donovan
descubren con coloracin de Giemsa,
un parsito ovalado en macrfagos de
pacientes con leishmaniasis visceral.
Montenegro, en 1,924, demuestra la
hipersensibilidad
a
la
inyeccin
intradrmica de una suspensin de
leishmanias.

LEISHMANIASIS
Biologa.
El
agente
etiolgico
de
la
leishmaniasis
es
un
protozoario
dimrfico del gnero Leishmania, que
pertenece al reino Protista, subreino
Protozoa, orden Kinetoplastida y a la
familia Trypanosomatidae.
El gnero Leishmania est constituido
por diversas especies y subespecies
de protozoos flagelados, cuyo ciclo
biolgico transcurre en el intestino
de los insectos vectores y en los
tejidos de un hospedero vertebrado.

LEISHMANIASIS
El parsito presenta dos estadios en su
ciclo evolutivo:
a) El amastigoto, de forma ovoidea o
esfrica, de 2 a 5 m de dimetro,
ncleo redondo, quinetoplasto en
forma de bastn y sin flagelo libre:
es la forma intracelular del parsito.
b) El promastigoto, de forma fusiforme
de 14 a 20 m de largo por 2 a 4 de
ancho. Esta forma se encuentra en
el tubo digestivo del vector.

LEISHMANIASIS
Epidemiologa.
El gnero Leishmania involucra a numerosas especies
y subespecies, de las cuales 15 afectan al hombre, 10
de ellas en el Nuevo Mundo y 5 en el Viejo Mundo.
Los humanos son hospederos accidentales, cuando
por sus actividades se ponen en contacto en el ciclo
primario de transmisin animal-vector (zoonosis).
Reservorio.
Existe una gran variedad de animales silvestres y domsticos
que han sido implicados como reservorios de las especies de
Leishmania en Amrica.
En las reas andinas se ha encontrado infectado
naturalmente el perro domstico y una gran variedad de
roedores que incluye la rata.
En la selva aun no se ha podido determinar los reservorios.
El Vector.
La leishmaniasis es transmitida por la picadura de
flebtomos.

LEISHMANIASIS
Se reconocen cinco gneros de flebtomos
principales: Phlebtomus, Sergentomya,
Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero,
se
reconocen
como
vectores
de
la
leishmania solo a dos: En Europa, Asia y
frica, el gnero Phlebotomus, y en
Amrica, el gnero Lutzomya. Las hembras
son las nicas hematfagas y ms activas a
la cada del da.
Son, por lo general, de aparicin vespertina
entre las 18 y 20 horas y desaparecen
progresivamente hacia la noche. En el Per
se han descrito 131 especies de Lutzomyia,
de las cuales cinco son vectores de la
leishmaniasis tegumentaria.

LEISHMANIASIS
Los flebtomos hembras requieren
sangre para su reproduccin; es por
ello que pican a los hombres o
animales.
Aquellas
hembras
infectadas
transmiten la enfermedad cuando
inoculan los promastigotos al picar a
los hospederos susceptibles. En los
mamferos,
los
promastigotos
entran a los monocitos o macrfagos
a travs de receptores especficos.

LEISHMANIASIS
Sobre la superficie de la Leishmania han
sido identificados numerosos receptores,
entre

los

glicoprotena

ms
63

importantes

la

(gp63)

el

lipofosfoglicano (LPG), que son usados

por los parsitos para adherirse a los
macrfagos.
La cantidad de amastigotes puede llegar
hasta 200, lo que ocasiona la distensin
y ruptura del macrfago.

LEISHMANIASIS
En los macrfagos se transforman en
amastigotos, los que se multiplican slo en el
interior
de
estas
clulas
del
sistema
reticuloendotelial. Los vectores se infectan
cuando ingieren sangre con macrfagos
infectados con amastigotos de un hospedero.
En el intestino del mosquito, los amastigotos
se transforman en promastigotos.
Los reservorios primarios usualmente son
mamferos silvestres, los que generalmente
no muestran signos evidentes de la infeccin.
Las especies de Leishmania que infectan al
hombre, pueden manifestarle en tres formas
clnicas diferentes: cutnea, mucocutnea y
visceral.

LEISHMANIASIS
VISCERAL
Se denomina tambin kalazar y sus
agentes causales son: L. donovani, L.
infantum y L. chagasi. causante de la
leishmaniosis visceral en las Amricas.

Epidemiologa.
En las Amricas, la leishmaniasis
visceral se presenta desde el sur de los
Estados Unidos de Amrica hasta el
norte de Argentina, ocurriendo la mayor
incidencia en el Noreste de Brasil. En
Ecuador, Per, Chile y Uruguay no se
han reportado casos autctonos de LV.

LEISHMANIASIS
Patologa.
Los
ganglios
regionales
suelen
estar
aumentados de tamao y con parsitos. Los
rganos abundantes en reticuloendotelio como
el bazo, el hgado, mdula sea, se encuentran
afectados.
Sintomatologa.
La enfermedad clsica se caracteriza por:
fiebre
crnica,
adelgazamiento,
hepatoesplenomegalia,
pancitopenia
e
hipergammaglobulinemia.
En la etapa final y severa de la enfermedad, al
mal estado general y a la disminucin de las
defensas,
se
agregan
las
infecciones
intercurrentes
(tuberculosis,
neumona,
disentera, sarampin).

LEISHMANIASIS
Diagnstico.
Se pueden realizar los siguientes
procedimientos para la demostracin
del parsito:
Puncin
de
mdula,
ganglios
linfticos, bazo e hgado.
Cultivos in vitro e inoculaciones en
animales de experimentacin.
Para el diagnstico inmunolgico se
pueden emplear:
Pruebas serolgicas.
Intradermorreaccin (leishmanina).

LEISHMANIASIS
TEGUMENTARIA
La enfermedad tegumentaria en las
Amricas puede manifestarse de tres
formas clnicas diferentes: cutnea,
mucocutnea y cutnea difusa.

Epidemiologa.
La leishmaniosis se presenta desde el
sur de los Estados Unidos hasta el
norte
de
Argentina,
tenemos
leishmaniosis en las zonas andinas de
Per
y
Ecuador
(en
donde
la
transmisin guarda relacin con la
distribucin altitudinal del vector).

LEISHMANIASIS
En el Per, la leishmaniasis constituye
una endemia
que
afecta
a
12
departamentos, es la segunda endemia de
tipo tropical y la tercera causa de
morbilidad por enfermedades transmisibles
luego de la malaria y la tuberculosis. Se
reporta anualmente un promedio de 7,000 a
9,000 casos probados. La zona endmica
comprende aproximadamente el 74% del
rea total del pas (951,820 km2), se
extiende a travs de los Andes y los valles
interandinos entre los 600 y los 3,000
metros sobre el nivel del mar, para la
leishmaniasis cutnea y a las zonas de selva
alta y selva baja por debajo de los 2,000
metros, para la leishmaniasis mucocutnea.

LEISHMANIASIS
Existen las formas cutneo andina y la
mucocutnea
o
selvtica,
que
son
endmicas en 12 departamentos del Per:
Ancash, Ucayali, Junn, Loreto, San Martn,
Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cusco,
Hunuco. Cerro de Pasco, Madre de Dios.
La mayora de los casos en el Per es
causada
por
L.
brasiliensis
y,
ocasionalmente por L. peruviana.
En el ao 2003 fueron reportados 6,318
casos de leishmaniasis cutnea en el Per,
la mayora proceda de Ancash, seguida
por Cusco y Madre de Dios, y 327 casos de
leishmaniasis mucocutnea, en su mayora
del Cusco, seguida de Hunuco y Loreto.

LEISHMANIASIS
TEGUMENTARIA
Los vectores del parsito son especies del
gnero Lutzomyia. Los mosquitos viven en
sitios oscuros y hmedos. Los reservorios
naturales del parsito lo constituyen los
vertebrados
silvestres
(principalmente
roedores);
todas
las
leishmanias
de
importancia
mdica
producen
lesiones
cutneas y algunas de ellas tienen, la
capacidad de producir lesiones mucosas. La
subespecie ms importante es Leishmania
(Viannia) braziliensis.
Patologa.
El husped falla para controlar la enfermedad
debido a la habilidad que tienen algunas
cepas de resistir a la accin microbicida de
los macrfagos activados.

LEISHMANIASIS
TEGUMENTARIA
La lesin cutnea comienza como una
ppula en el sitio de entrada del parsito.
Hay
una
reaccin
inflamatoria
con
hiperplasia del epitelio y necrosis de la
dermis.
Las lceras suelen ser circulares, de
bordes bien delimitados, adquieren un
tinte violceo, y no son dolorosas. En la
superficie de la lcera hay un exudado
con polimorfonucleares.
En el tejido inflamatorio, se observa
histiocitos conteniendo amastigotos.
La
lesin
puede
progresar
a
la
cicatrizacin.

LEISHMANIASIS
Las lesiones mucosas se caracterizan por
una reaccin granulomatosa necrotizante y
con pocos parsitos.
La destruccin de la mucosa de la
orofaringe conlleva, a su vez, la prdida de
cartlago, mas no de tejido seo.
Pueden presentarse graves alteraciones
funcionales de la respiracin, la deglucin
y las complicaciones pulmonares como las
bronconeumonas que pueden ser fatales.
Sintomatologa.
La lesin cutnea tpica es la lcera. Al
inicio, en el sitio de la picadura e
inoculacin del parsito,

LEISHMANIASIS
aparece un eritema pruriginoso que
evoluciona
a
ppula
y
vescula
pustulosa de base indurada, que luego
se abre como una pequea lcera, la
que se cubre de una costra.
Si la lesin se ha infectado, se aprecia
un exudado blancoamarillento que en
ocasiones puede tener mal olor, con
dolor local y desarrollo de linfangitis y
aumento de los ganglios regionales.
Un porcentaje an no bien precisado de
pacientes
(aproximadamente
10%)
desarrolla lesiones mucosas.

LEISHMANIASIS
El periodo en que una persona puede
desarrollar lesiones mucosas vara desde
algunos meses a aos (> 30 aos), pero
en la mayora de los casos esto ocurre en
los cinco primeros aos, posteriores a la
aparicin de la lesin cutnea primaria.
Las
lesiones
en
las
mucosas,
generalmente se inician en el tabique
nasal
(tercio
inferior
o
medio)
y
posteriormente
se
extienden
a
los
cornetes nasales y las mucosas de la
orofaringe,
paladar
(incluye
vula),
laringe y en los casos severos, puede
comprometer las cuerdas vocales y
trquea.

LEISHMANIASIS
Al
inicio,
se
aprecian
lesiones
inflamatorias, hipermicas, granulares,
poco dolorosas y de escaso sangrado.
Las lesiones granulomatosas pueden
evolucionar a ulceraciones. En casos
ms avanzados, se puede observar
amputacin del tabique, cornetes o
parte del ala de la nariz. El severo
compromiso de la epiglotis, cuerdas
vocales y la trquea, conlleva a la
prdida de voz (disfonia), dolor a la
deglucin de los alimentos (disfagia), y
dificultad respiratoria.

LEISHMANIASIS
Los pacientes con compromiso severo y
crnico estn propensos a infecciones
respiratorias intercurrentes (usualmente
aspirativas)
y
a
la
muerte
por
complicaciones.

Diagnstico.
El diagnstico definitivo requiere la
demostracin del parsito.
Diagnstico clnico se basa en una lesin
de ms de cuatro semanas de duracin,
no dolorosa, con un fondo granulomatoso
grueso y con bordes indurados, violceo y
en el antecedente epidemiolgico.

LEISHMANIASIS
Mtodos directos o parasitolgicos.
El diagnstico parasitolgico requiere
la demostracin de los amastigotos en
el frotis de la lesin y/o biopsia, o de
los promastigotos a travs de los
medios de cultivo in vitro.
Frotis de la lesin.
La muestra, se la toma del borde de la
lesin previa limpieza de la misma.
La mejor muestra es aquella rica en
linfa, con abundantes histiocitos y sin
sangre, grmenes o mucus que impiden
una buena observacin.

LEISHMANIASIS
El mtodo de coloracin es el Giemsa. Los
parsitos se encuentran libres o en el interior
de los histiocitos.
Biopsia.
Debe hacerse en el borde de la lesin y el
material obtenido s utiliza para el estudio
histopatolgico y la bsqueda del parsito.
Mtodos inmunolgicos.
Se basan en la deteccin de la enfermedad a
travs de la respuesta inmune celular
(intradermorreaccin
de
Montenegro
o
leishmanina) y/o respuesta inmune humoral a
travs
de
anticuerpos
especficos
desarrollados como consecuencia de la
enfermedad
(Elisa,
inmunofluorescencia
indirecta).

LEISHMANIASIS
Intradermorreaccin de Montenegro.
Es una reaccin de hipersensibilidad
tarda. Consiste en la aplicacin de
un
antgeno
extracto
soluble
preparado a partir de promastigotes
procedentes de cultivo. Se aplica
intradrmicamente
en
la
cara
anterior del antebrazo izquierdo del
paciente y se hace la lectura a las 48
a 72 horas. Se considera positiva si
es mayor de 5 mm. La prueba
aparece positiva 1 a 3 meses despus
de haber adquirido la infeccin.

LEISHMANIASIS
Pruebas serolgicas.
La inmuno fluorescencia indirecta y
ELISA son los mtodos ms usados
para la deteccin de anticuerpos.
En las lesiones ulceradas por L. (V)
brasiliensis la sensibilidad a la IFI
est en torno del 70% dentro del
primer
ao
de
iniciada
la
enfermedad.
Las lesiones mucosas presentan
ttulos ms altos que las lesiones
cutneas y muestran ttulos elevados
persistentemente.

LEISHMANIASIS
Despus del tratamiento y la cura clnica
en ambas formas de la enfermedad los
ttulos
caen
o
desaparecen
completamente. Un tercio de los pacientes
permanecen seropositivos despus de los
30 aos de enfermedad.
En leishmaniosis
tegumentaria
estas
pruebas son poco usadas por limitaciones
en la sensibilidad y especificidad.

Reaccin en cadena de la polimerasa.

La identificacin puede ser hecha de una
biopsia sin requerir necesariamente un
cultivo.