Patologa

quirrgica de
estmago
Centelles Lpez Karla Alicia
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Ciruga y Urgencias Mdicas

Introduccin
El estmago es la porcin expandida del tubo
digestivo que se encuentra entre el esfago y el
intestino delgado.
Est especializado en la acumulacin de los
alimentos ingeridos, a los que prepara qumica y
mecnicamente para su digestin y paso al
duodeno.
Las patologas asociadas al estmago son
frecuentes en la poblacin general, por lo cual es
importante conocer los mecanismos
etiopatognicos implicados y mtodos de
abordaje diagnstico correspondientes a cada
una.

Anatoma: Generalidades
Es un ensanchamiento del
tubo digestivo, su
dimetro es de 8-11 cm y
est situado a
continuacin del esfago.
Regiones epigstrica,
umbilical y del hipocondrio
y flanco izquierdos.
Su capacidad de
almacenamiento es de 2-3
litros.
Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.

Anatoma: Generalidades
Divisin:
-Cardias
-Fundus
-Cuerpo
-Porcin pilrica
Curvaturas:
Curvatura mayor
Curvatura menor

Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy.

Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.

Anatoma: Generalidades
Relaciones anatmicas:
-Anteriormente se relaciona con el diafragma, el
lbulo izquierdo del hgado y la pared anterior del
abdomen.
-Posteriormente se relaciona con la bolsa omental y
el pncreas; la cara posterior del estmago constituye
la mayor parte de la pared anterior de la bolsa
omental.
-Inferior y lateralmente colon transverso se
relaciona con el estmago mientras discurre a lo largo
de la curvatura mayor de ste hacia la flexura clica
izquierda.
Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.

Anatoma: Irrigacin
CM: Arterias
gastroomentales D e I.
Cm: Arterias gstricas D
e I.
Fundus y cuerpo:
Arterias gstricas cortas
y y arteria gstrica
posterior.
La arteria gstrica izquierda del tronco
celaco.
La arteria gstrica derecha de la arteria
heptica.
La arteria gastroomental derecha originada
en la arteria gastroduodenal.
La arteria gastroomental izquierda de la
arteria esplnica.
La arteria gstrica posterior de la arteria
esplnica (variable y no siempre presente).

Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy.

Anatoma: Irrigacin
Venas gstricas
Vena porta
heptica.
V. gstricas cortas y
v. gastroomentales
izquierdas Vena
esplnica.
V. gastroomental
derecha VMS
Vena prepilrica
Vena gstrica
derecha.
Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.

Anatoma: Drenaje
linftico

Anatoma: Inervacin
Inervacin
parasimptica:
Troncos vagales:
-Anterior (N. vago
izquierdo) Ramos
heptico, pilrico y
duodenal.
-Posterior ( N. vago
derecho)
Ramo celaco y ramos
gstricos posteriores
Inervacin simptica:

Anatoma: Divisiones
gstricas quirrgicas

Histologa:
4 capas : mucosa,
submucosa, muscular
propia y serosa.

Enfermedad
ulcerosa pptica

EUP: Introduccin
Las lceras ppticas son defectos focales de la
mucosa gstrica o duodenal que se extienden
hasta la submucosa o hasta una capa ms
profunda.
Agudas o crnicas
Desequilibrio entre la accin del cido pptico y
las defensas de la mucosa.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

EUP: Epidemiologa
En Estados Unidos se calcula que 4 millones de
personas tienen UP duodenal o gstrica y se
diagnostican 350,000 nuevos casos cada ao.
La EUP se asocia con presencia deHelicobacter
pylori(Hp) en 50-70% de los casos y con ingesta de
AINE en 24% de los casos.
Frecuencia global de infeccin por H.Pylori en Mxico:
66%.
La Secretara de Salud inform en el ao 2005 que la UP
ocupa el 15o.lugar como causa de mortalidad en
individuos mayores de 65 aos, con un total de 2209
defunciones (0.8%).
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

EUP: Clasificacin de
Johnson

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

EUP: Fisiopatologa y
etiologa
La va final para la
formacin de la lcera es la
lesin acidopptica de la
barrera mucosa
gastroduodenal.

H. pylori:
hipersecrecin de cido,
compromiso de los
mecanismos de defensa de
la mucosa.

AINEs: Compromiso de
mecanismos de defensa de
la mucosa.

Otros:
sndrome de ZollingerEllison, hiperfuncin o
hiperplasia de clulas G del
antro, mastocitosis
sistmica; traumatismos;
quemaduras, estrs,
tabaquismo, alcoholismo.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

EUP: Infeccin por H.

pylori
Flagelos especializados
Membrana apical de
clulas epiteliales
superficiales.
Ureasa
Disminucin de
somatostatina
Produccin de toxinas
(vacA y cagA)
IL-8
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

EUP: AINEs
Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa
pptica (en especial hemorragia o perforacin)
son mucho ms comunes en pacientes que
utilizan AINEs.
Riesgo mayor de complicaciones GI inducidas por
NSAID se encuentran edad mayor de 60 aos,
cuadro GI previo, dosis altas de NSAID, as como
uso concomitante de esteroides o tratamiento
anticoagulante.
Cualquier paciente que utilice NSAID o cido
acetilsaliclico y tenga alguno de estos factores de
riesgoSeymour
debe
recibir
tratamiento
supresor
Schwartz,
I.Principles
of Surgery.
9th ed. New York:
McGraw-Hill, de cido
Health Professions Division, 2010. Print.
concomitante

EUP: Manifestaciones
clnicas
Dolor abdominal
(90%)

lcera duodenal:
dolor 2 a 3 h
despus de una
comida y durante la
noche

lcera gstrica:
Durante consumo
de alimentos.

Otros: nusea,
distensin, prdida
ponderal, prueba
positiva de sangre
oculta en heces y
anemia

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

EUP: Diagnstico
En el paciente joven con dispepsia o dolor
epigstrico, o ambos, podra ser adecuado recurrir
a un tratamiento emprico para enfermedad
ulcerosa pptica sin realizar pruebas
confirmatorias.
Pacientes mayores de 45 aos que presenten los
sntomas descritos antes se deben someter a
endoscopia de tubo digestivo superior, al igual
que los que presenten sntomas de alarma.
Schwartz, Seymour
I.Principles of
Surgery. 9th ed.
New York: McGrawHill, Health
Professions

EUP: Diagnstico
Etudio doble del tubo digestivo superior con medio de
contraste baritado.
Todas las lceras gstricas se deben someter a biopsia,
al igual que la gastritis de cualquier distribucin, con el
propsito de descartar la presencia de H. pylori, as
como para la valoracin histolgica.
Adicional: realizar pruebas alternativas para detectar la
presencia de H. pylori.
Para descartar la presencia de gastrinoma es necesario
realizar determinaciones de la gastrina basal en suero.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

EUP: Complicaciones
Las tres complicaciones ms comunes de la
enfermedad ulcerosa pptica en orden
decreciente de frecuencia son sangrado,
perforacin y obstruccin.
Tres cuartas partes de los pacientes que ingresan
al hospital con lcera pptica sangrante dejan de
sangrar al recibir tratamiento supresor de cido y
mantenerse en ayuno.
Una cuarta parte de ellos sigue sangrando o
vuelve a sangrar tras un periodo de latencia
Casos de mortalidad y necesidad de intervencin
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
quirrgica.
Health Professions Division, 2010. Print.

Tratamiento
-Mdico: Modificaciones del estilo de vida,
Inhibidores de la bomba de protones, antagonistas
del receptor H2.

-Quirrgico: Las indicaciones para la intervencin

quirrgica en la enfermedad ulcerosa pptica son
sangrado, perforacin, obstruccin, falta de
respuesta al tratamiento o falta de cicatrizacin.
Sutura simple de una lcera hemorrgica,
colocacin de un parche sencillo en una lcera
perforada, o gastrectoma distal.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Sndrome de
Zollinger-Edison

Introduccin y
epidemiologa
El sndrome de Zollinger-Ellison (SZE) es una
enfermedad pptica grave (causada por una
hipergastrinemia secundaria a un gastrinoma, que
provoca un incremento de la secrecin gstrica
cida.
La incidencia anual se estima en 1-2 casos por
milln.
Afecta ligeramente ms a las mujeres (relacin
mujer/hombre: 1,3/1). El SZE se diagnostica
generalmente entre los 40 y los 50 aos.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Generalidades
En la mayor parte de los casos (80%) la
enfermedad es espordica, pero en 20% es
hereditaria.
La forma hereditaria o familiar del gastrinoma se
relaciona con la neoplasia endocrina mltiple tipo
1 (MEN1), en la que se presentan tumores de
paratiroides, hipfisis y pncreas (o duodeno).
El gastrinoma es la forma ms comn de tumor
de pncreas en pacientes con MEN1.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

Manifestaciones clnicas

Dolor
epigstrico

ERGE

Diarrea

Principal
localizacin:
duodeno
proximal

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

Diagnstico

Tratamiento:
Valoracin para reseccin quirrgica:
Es indispensable realizar una exploracin transquirrgica cuidadosa
del tringulo del gastrinoma y el pncreas.
El duodeno y el pncreas se deben movilizar con amplitud y se
debe practicar ecografa transquirrgica.
Si no es posible localizar el tumor se debe valorar una
duodenotoma longitudinal amplia que permita la inspeccin y
palpacin adecuadas.
Se toman muestras de los ganglios linfticos de las regiones de
drenaje portal, peripancretica y celiaca.
El tratamiento del gastrinoma en pacientes con MEN1 es discutible
porque rara vez los pacientes se curan con ciruga y los tumores
tienden a ser pequeos y mltiples.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Tumores
gstricos
benignos

Plipos
Los plipos epiteliales son el tipo ms comn de
tumor benigno del estmago.
5 tipos de plipos epiteliales benignos :
adenomatoso, hiperplsico (regenerativo),
hamartomatoso, inflamatorio y heterotpico (p.
ej., pncreas ectpico).
75%: hiperplsico
Adenomatosos: principal tipo en hacer
transformacin maligna (10-15%).
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Plipos
Los plipos sintomticos, mayores de 2 cm o los
de tipo adenomatoso se deben extirpar.
Polipectoma endoscpica con asa.
EGD tras la extirpacin Seguimiento.

Leiomioma
El leiomioma tpico es mucoso y
de consistencia dura. Si se
ulcera tiene un aspecto
umbilicado y es posible que
sangre.
Desde el punto de vista
histolgico, estas lesiones se
originan en el msculo liso.
Las lesiones menores de 2 cm
casi siempre son asintomticas
y benignas.
Las lesiones mayores tienen un
potencial de malignidad
grande, as como una mayor
posibilidad de que causen
sntomas, como sangrado,
obstruccin
o dolor.
Schwartz, Seymour
I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Lipomas
Los lipomas son tumores
grasos benignos que se
ubican en la submucosa, por
lo general son asintomticos
y se encuentran de manera
incidental durante la
realizacin de una serie GI
superior o una EGD.
Su aspecto endoscpico es
caracterstico y tambin lo es
en la ecografa endoscpica.
No es necesario extirparlos a
menos que el paciente
presente sntomas.
Schwartz, Seymour I.Principles of
Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Tumores
gstricos
malignos

Introduccin
Las tres neoplasias gstricas malignas primarias ms
comunes son adenocarcinoma (95%), linfoma (4%) y
tumor maligno del estroma gastrointestinal (GIST) (1%)
Otros tumores malignos primarios son carcinoide,
angiosarcoma, carcinosarcoma y carcinoma epidermoide.
En ocasiones el estmago alberga clulas neoplsicas
hematgenas provenientes de otros tumores (p. ej.,
melanoma o cncer mamario).
Es ms comn que los tumores malignos de rganos
adyacentes invadan el estmago por extensin directa (p.
ej., colon o pncreas) o mediante diseminacin peritoneal
(p. ej., ovario).
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Adenocarcinoma
En Estados Unidos, en 2007 hubo cerca de 21 500 casos
nuevos de cncer gstrico (13 190 en varones y 8 310 en
mujeres) y 10 848 muertes por esta enfermedad (6 418
varones y 4 430 mujeres).
La tasa de supervivencia estimada a cinco aos es de 22%
En general, el cncer gstrico es una enfermedad del
anciano y es dos veces ms frecuente en personas de raza
negra que en caucsicos.
En pacientes ms jvenes, con frecuencia los tumores eran
de la variedad difusa y tendan a ser grandes, agresivos y
menos diferenciados, a veces infiltraban todo el estmago
(linitis plstica).
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Adenocarcinoma:
Etiologa y FR

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

Adenocarcinoma:
Patologa
La displasia gstrica es el precursor universal
del adenocarcinoma gstrico.
Los pacientes con displasia grave deben
considerarse para reseccin gstrica si la
anormalidad est diseminada o es multifocal, o
para extirpacin endoscpica (EMR) si la displasia
grave est localizada.
Cncer gstrico temprano: se limita a la
mucosa y la submucosa del estmago, sin tomar
en cuenta la condicin de los ganglios linfticos.
La tasa general de curacin tras una reseccin
gstrica adecuada y linfadenectoma es de 95%.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Adenocarcinoma:
Patologa
Existen cuatro formas macroscpicas de cncer
gstrico: polipoide, vegetante, ulcerativo y
escirroso.
En los primeros dos la mayor parte de la masa
tumoral se halla dentro de la cavidad.
Los tumores polipoides no se ulceran; los tumores
vegetantes resaltan hacia la luz gstrica, como
tambin lo hacen los ulcerativos.
Su distribucin actual es de casi 40% distal, 30%
medial y 30% proximal.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

Adenocarcinoma:
Patologa
Caractersticas histolgicas:
- Afeccin de ganglios linfticos y profundidad
de la invasin tumoral. El grado de tumor (grado de
diferenciacin: alta, moderada o baja) tambin
tiene importancia pronstica.

Schwartz,
Seymour
I.Principles of
Surgery. 9th ed.
New York:
McGraw-Hill,

Adenocarcinoma:
Manifestaciones clnicas
Los sntomas ms comunes son prdida de peso
y disminucin del consumo de alimentos por
anorexia y saciedad temprana. Otros sntomas
son nuseas, vmito y distensin abdominal.
El sangrado gastrointestinal agudo es
relativamente raro (5%), pero es comn la prdida
crnica de sangre oculta que se manifiesta como
anemia por deficiencia de hierro y deteccin de
hem en las heces.
La disfagia es frecuente si el tumor afecta el
cardias del estmago.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Adenocarcinoma:
Manifestaciones clnicas
La valoracin dirigida del paciente en quien es posible el
diagnstico de cncer gstrico debe incluir una exploracin fsica
detallada de cuello, trax, abdomen, recto y pelvis.
Se podran encontrar linfadenopatas cervicales,
supraclaviculares (en el lado izquierdo se denomina ganglio de
Virchow) y axilares.
Derrame pleural por metstasis o neumonitis por aspiracin en
el caso de pacientes afectados de vmito u obstruccin, o
ambos.
Una tumoracin abdominal podra indicar presencia de un tumor
primario voluminoso (por lo general incurable), metstasis
hepticas o carcinomatosis (incluido el tumor de Krukenberg del
ovario). Un ndulo umbilical palpable (ndulo de la Hermana
Joseph) es dato patognomnico de enfermedad avanzada.
Tambin se podra detectar ascitis maligna.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Adenocarcinoma:
Valoracin diagnstica
1: Endoscopia GI superior y biopsia.
La estadificacin preoperatoria del cncer gstrico
se determina con mayor exactitud mediante
rastreo por CT de abdomen y pelvis con medio de
contraste administrado por las vas intravenosa y
oral.
Otros: PET y laparoscopia para determinar la
estadificacin y estudio citolgico peritoneal.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,

Health Professions Division, 2010. Print.

Adenocarcinoma:
Tratamiento.
La reseccin quirrgica es el nico tratamiento
curativo para el cncer gstrico.
Entre las excepciones evidentes se encuentran los
pacientes incapaces de soportar una operacin
abdominal y aqullos con enfermedad
metastsica extensa.
El objetivo del tratamiento quirrgico curativo es
la reseccin de todo el tumor (es decir, reseccin
R0). De esta forma todos los bordes (proximal,
distal y radial) deben ser negativos y se debe
realizar una linfadenectoma adecuada.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
Health Professions Division, 2010. Print.

Bibliografa
Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F.
Dalley.Essential Clinical Anatomy. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.
Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New
York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.
Skandalakis, John E., and Gene L. Colborn.Skandalakis'
Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of
Modern Surgery. Athens, Greece: PMP, 2004. Print.
Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la
enfermedad por lcera pptica. Generalidades. Raa R. et
al. Rev Gastroenterol Mex. 2009;74:144-8 - Vol. 74 Nm.02.