HISTORIA CLNICA NEONATAL

DRA. LIZET CUBA VALENCIA

2015

Generalidades
La historia clnica da inicio y la oportunidad de
Entablar una buena:

Relacin Medico-paciente-familia
basado en las tres C :
COMUNICACIN
COMPRENSIN
CONFIANZA

AGENDA
GENERALIDADES
DEFINICION
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA NEONATAL
DEFINICION
ESTRUCTURA
INSTRUMENTOS PARA RECOLECCION DE DATOS
SIGNOS DE ALARMA

Algunos concejos para tener buena empata.

saludar a los padres y presentarnos.
Mostrarse tranquilo en la interrogacin.
Mostrarse sonriente y con la capacidad de escuchar.
Ceirse a un orden de acuerdo al esquema de una historia
clnica.
Estar llano a responder sus inquietudes , recordar que
tenemos al frente diversos rasgos de personalidad y ello
debemos entenderlo y manejarlo, mantener la calma.

CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
1. ES NICA. Cada paciente tiene un nmero nico de HC.
2. ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.
3 .ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.
4. ES SEGURA. Impide que el soporte llegue a cualquier persona.
5. ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.
6. ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.
7. ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del nio.
8. ES COMPLETA. Tiene un nmero variable de hojas formulario

UTILIDAD DE LA H. C. PEDIATRICA
1. Sirve para valorar la calidad del trabajo.
2. Sirve en el proceso enseanzaaprendizaje.
3. Permite la realizacin de las auditorias mdicas, asegurando una
constante calidad de los servicios de salud prestados.
4. Permite la realizacin de trabajos de investigacin clnica.
5. Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden medico
legal.
6. Sirve para comprender la cronologa de los todos los sucesos que llevaron
a la recuperacin o fallecimiento del nio

Importancia de la historia clnica neonatal

1
Prevencin de
futuras
dificultades

Deteccin precoz
de problemas al
Nacimiento

Exploracin de
antecedentes
maternos y
familiares

HISTORIA CLINICA NEONATAL

Es un conjunto de documentos personales sobre el

estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo
estandarizada de registro de datos; debe permitir
recoger toda la informacin de manera esquemtica.

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.

 Adems de los datos que tengan relacin con

la situacin actual del paciente incorpora los
datos de antecedentes personales y
familiares, los hbitos de estos, y todo aquello
vinculado con su salud biopsicosocial.

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.

 Tambin, incluye el proceso evolutivo,

tratamiento y rehabilitacin. La historia clnica
no se limita a ser una narracin o exposicin
de los hechos simplemente, sino que incluye
una seccin de documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado.
La historia clnica es un documento vlido
desde el punto de vista clnico y legal.
Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.

Partes de la historia clinica

Ficha de identificacin.- nombre, edad, gnero, fecha de nacimiento,
nmero de afiliacin.
Anamnesis.- es la informacin sugerida de la entrevista clnica
proporcionada por la madre del recin nacido.
Exploracin.- a travs de la inspeccin, palpacin percusin y
auscultacin al RN.
Exploracin complementaria.- pruebas o exmenes complementarios de
laboratorio, imgenes, etc.

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.

CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS

Privacidad
Comodidad
Tiempo

La semiologa estudia los signos y sntomas.

mediante la anamnesis recogemos sntomas
mediante el examen recogemos signos.

Antecedentes

Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir

en la evaluacin del neonato, los cuales se dividen en :
Prenatales
Natales
Postnatales

A su ves investigar sobre los antecedentes Familiares y

Socioeconmicos.

Antecedentes Prenatales

Gestacin

Abortos

Prematuros

Peso bajo

Malformaciones congnitas

Historia clnica bsica

1. Identificacin

4. Historia Familiar

2. Motivo de
Consulta

3. Presenta
Enfermedad

5. Historia Social

6. Datos de
Laboratorio y
Exmenes
auxiliares

1. Identificacin
Nombre, edad, sexo y
peso del RN
Referencia de otro
Hospital
Nacimiento extra o
intrahospitalario
Fecha y Hora.

Clasificacin del RN

Embarazo normal :
Embarazo AT
:
Emb. Post-trmino :
Emb. Pre-trmino :

RN bajo peso
RN MBP
RN EBP
Micropremie

PEG
GEG
AEG

:
:
:

:
:
:
:

40 sem
37 41 sem
42 ms sem
36 menos sem
menor de 2500grs
menor de 1500grs
menor de 1000grs
menor de 750grs

por debajo del 10 percentil

por encima del 90 percentil
entre el 10 y 90 percentil

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.

Madre ma!!!!

Cmo?

Quin podr ayudarme?

2. Motivo de consulta
Problemas principales del paciente se enumeran en
orden de severidad del proceso patolgico o por
orden cronolgico de aparecimiento.

Sndrome de
Dificultad
Respiratoria
Sospecha de
Sepsis neonatal
Prematurez

EMH: Factores de
Riesgo

Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la

magnitud de la dificultad respiratoria

Puntuacin:1-3 dificultad respiratoria LEVE

4-6 dificultad respiratoria MODERADA
7 dificultad respiratoria SEVERA
Fuente: Silverman WA, Andersen DH. Pediatrics 1956;117:1

3. Enfermedad Actual
Enunciado
Inicial
Historia
prenatal

Trabajo de
Parto y
Parto
Historia
Postnatal

Factores de riesgo
Perinatales

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.

Recin Nacido Normal

APGAR

Al minuto

PESO

3200

TALLA

50

PERMETRO
CRANEANO

35

Gramos

Centmetros

Centmetros

A los 5
minutos

El permetro ceflico parmetro

con valor pronstico

Normo y microcefalia

El puntaje Apgar

Evala parmetros sencillos

Ideado para evaluar la condicin del beb en sus primeros minutos de

vida

No tiene relacin con la causa del problema:

Prematuros

Bebs con enfermedades musculares

Sindromes dismrficos

Lesiones intrauterinas

Puntuacin Apagar

Ceriani cernadas, Neonatologa prctica, 4 edicin, Buenos Aires: Editorial Panamericana 2009.

Orden de alteracin y recuperacin clnica

del recin nacido con Apgar bajo

APGAR
SIGNO

FRECUENCIA
CARDIACA

AUSENTE

ESFUERZO
RESPIRATORIO

AUSENTE

LEVE, IRREGULAR

BUEN LLANTO

TONO MUSCULAR

SIN TONO

ALGUNA FLEXION

MOVIMIENTO ACTIVO

IRRITABILIDAD
REFLEJA

NO RESPONDE

MUECAS

TOS O ESTORNUDOS

COLOR

CIANOTICO, PALIDO

CUERPO ROSASO,
ACROCIANOSIS

TODO ROSADO

100X x min.

2
100x min.

Periodo inicial de reactividad

Periodo de relativa inactividad

Segundo periodo de reactividad

4. Historia Familiar
Nacimientos previos complicados
Abortos y bitos fetales
Partos prematuros
Enfermedades de tipo familiar
Hemofilia
Anemia de clulas falciformes
Fibrosis Quistica

Factores de riesgo
Maternas

Gua practica para

diagnostico en sala de
partos de malformaciones
digestivas

Malformaciones
congnitas que
producen dificultad
respiratoria.

5. Historia Social
Edad y estado civil de padres
Unin estable
Madre soltera
Producto de violacin
Ocupaciones de los padres y origen
Hermanos: intervalo intergensico y antecedentes neonatales.

6. Datos de Laboratorios y Exmenes

Auxiliares

Listado de exmenes al ingreso y resultados radiolgicos.

Ecografa cerebral, con hemorragia interventricular Grado II

HOJAS FORMULARIO DE LA H. C. PEDIATRICA

1. GRAFICAS. Signos vitales
2. ANAMNESIS.
3. EXPLORACION CLINICA. Hallazgos
4. EVOLUCION MEDICA. S. O. A. P.
5. PLAN DE TRABAJO. Pedidos de exmenes comple.
6. TERAPEUTICA. Frmacos administrados

7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. Simple complejos

8. DIAGNOSTICO POR IMAGEN. Rx, TAC, RMN
10. 9. ANATOMIA PATOLOGICA. Biopsias
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO. Autorizacin
12. EVOLUCION ENFERMERIA. Ocurrencias
13. INTERCONSULTA. Opinin de un especialista
14. EPICRISIS. Resumen de la historia clnica

ANTES DE EMPEZAR

Motivo de consulta

Antecedentes prenatales

Edad gestacional

Medicacion que recibe el paciente

Puntaje de Apgar

Antecedentes familiares

Estudios realizados (Lx, Ecografia, TC RNM cerebral)

OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN CLNICA

1. Implementa la informacin clnica obtenida

mediante la anamnesis.
2. Confirma la hiptesis diagnstica sugerida por
la anamnesis.
3. Detecta eventualmente alguna alteracin que la
familia desconoca.

Hay que observar

al RN como
primer paso del
examen fsico y
obtener la mayor
cantidad de
datos con la
menor
manipulacin
posible

Procurar que el RN se mantenga caliente y cmodo todo el tiempo que

dure la exploracin.

- Efectuar el examen a una hora que no tenga ni tanta hambre ni este

somnoliento.

Estado de vigilia - Brazelton

1. Sueo profundo Respiracin regular sin
movimiento
2. Sueo ligero movimientos oculares, hipotona y
respiracin irregular
3. Estado de vigilia tranquilo ojos cerrados
entreabiertos, actividad dbil
4. Estado de vigilia con algunos movimientos
Ojos abiertos, RN alerta
5. Estado de vigilia con abundancia de movimientos:
6. Estado de vigilia que acompaa al llanto del RN

Qu estado de vigilia de Brazelton

es?

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A UCI NEONATAL

APELLIDOS DEL RN.
H.C.
PROBLEMA INICIAL DE HOSPITALIZACION:

EDAD MATERNA:

No CPN:

TORACOSTOMIA
SI NO
CATETERIZACION A V A-V
DIAS DE FOTOTERAPIA
PUNCION LUMBAR SI NO
OTRO PROCEDIMIENTO/TRANSFUSION
DIAS EN UCI
DIAS EN INTERMEDIOS..
DIAS EN INFECTADOS

Signos de alarma

Fiebre:

Temperatura axilar: 36.5- 37.0

Temperatura rectal: 37.0-37.5

Sobreabrigo vs hipertermia

Infeccin

Deshidratacin o fiebre por sed

Hipotermia en prematuros.

Signos de alarma

Respiracin

- Normal: 40 a 60 por minuto

Respiracin peridica

Apnea

Polipnea con retracciones: problema respiratorio

Taquipnea durante y luego de alimentacin: problema cardiaco.

Dificultad para alimentarse

Sialorrea: atresia, fistula

No lacta despus de 3 hora, excepto en prematuros

Hipoglicemia

Infeccin

Signos de alarma

Convulsiones:

Temblores de brazos y piernas estando despiertos y sobresaltos al estar

dormidos

Convulsin: movimientos no cesan, mirada fija

- causas: hipoglicemia, meningitis, malformaciones del SNC, error innato
del metabolismo.

Signos de alarma

Ictericia

Ictericia en la primeras 24 horas

Ictericia en aumento franco, mayor a 5mg/dl por da

Ictrica prolongada

Deposiciones aclicas,

Signos de alarma

Vmitos:

regurgitacin: reflujo de leche desde el estomago al esfago

Vomito: expulsin con esfuerzo de gran volumen de leche.

Infeccin

Problemas obstructivos.

Signos de alarma

Cianosis

perifrica: manos y pies morados

Central: problema cardiaco o respiratorio

Mejora con oxigeno, problema respiratorio

No mejora con oxigeno, problema cardiaco.

Signos de alarma

Crecimiento rpido de la cabeza

Crecimiento normal 0.5cm/ semana.

Separacin de suturas y fontanelas amplias, entonces hidrocefalia.

Signos de alarma

Orina

- No micciona en las primeras 12 horas

Heces

- No evaca en la primeras 24 horas

Meconio

Deposiciones liquidas con lactancia materna.

HIPOPIGMENTACIN

ENTIDAD

SIGNOS
CUTNEOS

Hipomelanosi Hipopigmentaci
s
n lineal
de Ito
Menkes

Hipopigmentaci
n cutnea

SIGNOS
NEUROLGICO
S

LOCALIZACI
N GNICA

RM, crisis
epilpticas

Mosaicismos

Deterioro
progresivo,
epilpesia

Xq12-q13

Santolaya, JM et-al, Asociacin Espaola de

Pediatra, 2008

MANCHAS CAF CON LECHE

Manchas Caf con leche

Entidad
Neurofibromatosis
I y II

Signos
Neurolgicos
Gliomas SNC

Localizacin
Gnica
I (17q 11.2),
II(22q12)

Fanconi,
pancitopenia

RM

16q24.3

von Hippel-Lindau

Angiomas,
cerebelosomedulares

3p26 - p25

Turcot

Tumores SNC

7p22, 5q21 - q22

Displasia fibrosa

Siringomielia,
compresin tronco

Mosaicismos

Watson

RM

17q11.2
(allico NFI ?)

Cromosomopatias

RM, anomalas
mltiples

Anillos del 14, 17,

trisomia 11..

Santolaya, JM et-al, Asociacin Espaola de Pediatra, 2008

ANGIOMAS

ANGIOMAS
ENTIDAD

SIGNOS CUTNEOS

SIGNOS
NEUROLGICOS

LOCALIZACIN
GNICA

Sturge-Weber

Plano Trigeminal

RM, dficit motor, crisis

Espordica

Shapiro-Shulman

Plano facial

Hidrocefalia

Espordica

Bonnet-DechaumeBlanc

Plano facial

Disminuye AV

Espordica

Coob

Plano metanmicro

Lesiones medulares

Espordica

Klippel-Trenaunay

Plano (extremidades)

RM, macrocefalia,

5q (?), 5p 11 (?)

Blue rubber bleb

Planos y cavernosos

Crisis epilpticas, dficit

focal

9p (?)

Angioma NC

Plano y cavernoso

Crisis epilpticas, dficit

focal

Angioma cavernoso
juvenil

Cavernoso

Crisis epilpticas, dficit

focal

Pascual-Castroviejo II

cavernoso facial

Angiomas intracraneales

Riley-Smith
Noonan

RM moderado,
macrocefalia, RM
(ocasional), trastorno

7q 11.2 - q21

1012q 24, q 23.3;

Angioma cutneo + Lipoma lumbosacro

Evaluacin motora y del tono

La observacin aporta mucha
informacin
Examinar al beb con la cabeza
en la lnea media
Observar simetra de la postura
y los movimientos

Progresin del tono apendicular

28 semanas

32 semanas

36 semanas

40 semanas

POSTURA
Evaluacin del tono muscular en reposo

TRACCIN CERVICAL
Evaluacin del tono muscular pasivo axial

SUSPENSIN VENTRAL
Evaluacin del tono muscular pasivo axial

SUSPENSIN DEL TRONCO

Evaluacin del tono axial

Beb normal

Beb hipotnico

POSICIN SENTADO
Evaluacin del tono
muscular activo del
cuello

RETROCESO DE LA PIERNA
Evaluacin del tono muscular en miembros inferiores

180o

90 180o

- 90o

ANGULO POPLITEO

SIGNO DE LA BUFANDA
Evaluacin del tono muscular en miembros superiores

Evaluacin de los pares craneales

Respuesta de parpadeo frente a un estmulo

luminoso: II par

Desde las 28 semanas

Oculomotores: III, IV, VI

Fijacin de la mirada y
seguimiento (desde las 34
sem)
Reflejo oculovestibular

 Sensibilidad facial: V par

Reflejo de bsqueda
Hisopo roza la cara y el nio responde
Motilidad facial: VII par
Observar al nio llorando y valorar
simetras

 Evaluacin de la
audicin: VIII par
craneal
Usar la sonaja o
campana
El beb puede
mostrar respuestas
muy sutiles
Tamizaje universal!

El reflejo de succin enrgico nos

permite evaluar los pares V, VII y
XII

Los reflejos de deglucin, tos y

nusea nos permite evaluar los
pares IX y X

La coordinacin succin-deglucinrespiracin se alcanza despus de

las 34 semanas

Evaluacin de la sensibilidad
Slo podremos evaluar sensibilidad en
forma general, no discriminativa
Provocar estmulo tctil con hisopo o con
objeto de punta roma
La respuesta del beb puede ser muy sutil
(gestos, parpadeo)
Especial atencin a la evaluacin de la
sensibilidad de miembros inferiores
Mielomeningocele

Evaluacin de los reflejos osteotendinosos

El clonus y el reflejo aductor cruzado pueden encontrarse en

bebs normales

Especial atencin a la ausencia o disminucin de reflejos

osteotendinosos

Beb hipotnico con enfermedad

neuromuscular

Especial atencin a la evaluacin de los reflejos osteotendinosos

en miembros inferiores

Mielomeningocele

Evaluacin de los reflejos primitivos

Qu reflejos evaluar?

Moro
Puede ser asimtrico, tnico o estar ausente
Prensin palmar y plantar
Buscar asimetra
Posicionamiento y marcha
Evala simetra de funcin motora y sensibilidad

Resumen del examen neurolgico neonatal segn edad gestacional

Yang M. Neurology 2004; 62: E15-E17

SSSHHH MUCHAS GRACIAS