EL HOMBRO DEL

DEPORTISTA
Alumno: Oscar Fuentes Muro

BIOMECANICA
ESPECIFICA DEL
DEPORTE

Lanzadores con actividad muscular por

encima de la cabeza
Muchos deportes requieren un movimiento por
encima de la cabeza, y las tensiones sobre el
hombro varan en magnitud y localizacin
anatmica, dependiendo del deporte.

El predicamento del hombro de los lanzadores ,

es tener demasiada movilidad para forzar
extremas rotaciones, mientras mantienen
suficiente estabilidad para prevenir la
subluxacin de la cabeza humeral

En adicin, el hombro debe resistir largos y

repetitivos esfuerzos durante un juego (Hasta
92 N.m de torque de la rotacin humeral)

 Se fuerza al brazo a adoptar una posicin hiperabeducida y con rotacin

extrema que mueve el brazo fuera de la zona segura de la angulacion
glenohumeral, generando una serie de problemas.

Cuando la cadena de transmisin cintica se desacopla, aumenta la lordosis

lumbar durante la fase de aceleracin, colocando el brazo por detrs del
cuerpo y el plano escapular (posicin de brazo lento)

Injurias al pie y al tobillo , oprimen a los msculos que cruzan la cadera y la

articulacin de la rodilla, debilitando los abductores de la cadera y los
estabilizadores del tronco, que alteran el alineamiento de la columna y
pueden infuir en la cadena de transmisin cintica.

En general, este tipo de atletas, debe coordinar eficientemente la

transmisin de fuerza, desde sus piernas y tronco para entregarle fuerza a
sus brazos.

Cadena cintica:

Lanzamiento de bisbol: Fases

PRECARGA: Los pies se colocan en paralelo entre si y perpendiculares al caucho del montculo. El lanzador
derecho coloca el pie derecho paralelo al caucho, se levanta la pierna izquierda y el lanzador mantiene sus
caderas niveladas con el suelo, y las dirige hacia la placa base, al tiempo que mantiene un buen equilibrio.
Las caderas comienzan a dirigirse hacia la placa base. La mano derecha con la pelota abandona el guante
de la mano izquierda.

MARTILLEO PRECOZ: La mano sale del guante, conservando esa posicin en la parte alta de la bola. El
hombro sigue rotado hacia dentro . A medida que la mano trae la bola de nuevo hacia atrs y lateral, el
hombro se eleva en el plano escapular 90 y hace rotacin externa hasta 45 . Las caderas se dirigen en
direccin a la placa base, pero la pelvis no rota. La fase finaliza con el pie izquierdo aterrizando en el
montculo que desacelera la conduccin baja de la extremidad y el tronco

MARTILLEO TARDIO: El pie izquierdo se posa en el suelo apuntando en la direccin de la placa base ,
dejando las piernas separadas en tensin . El peso del cuerpo se distribuye por ambas piernas de forma
homognea y el torso se equilibra en una posicin de bipedestacin entre las piernas. La rotacin del
tronco se retrasa todo lo posible mientras que el humero derecho hace una rotacin externa desde los 45
a los 70 en el plano escapular. Entonces los msculos peri escapulares, trapecio, romboides, elevador de
la escapula y serrato anterior mantienen a la escapula en una posicin optima y el bceps mantiene el
codo fexionado a algo mas que 90

DESACELERACION

Despus de salir la bola, la cadera derecha se eleva sobre la pierna

izquierda . El pie derecho baja del montculo y el cuerpo realiza una
cada controlada hacia delante.
Durante esta fase, los msculos redondo menor, infraespinoso y rotador
escapular se contraen de forma excentrica para disipar la energa
cintica que no fue transmitida a la bola. La fuerza de distraccin
glenohumeral en este momento, absorbida por la capsula y manguito
de rotadores, alcanza 1-1.5 veces el peso del cuerpo.

SEGUIMIENTO DEL
LANZAMIENTO

El brazo continua descendido y la pierna derecha se posa en el suelo de

forma controlada. La contraccin excentrica de los msculos rotadores
escapulares siguen decelerando el brazo y la capsula posterior sigue
experimentando tensin con el brazo en aduccin.
Durante esta fase, el hombro debe hacer rotacin interna y una
aduccin horizontal a travs del cuerpo, pero si el brazo acaba dirigido
a la placa base actuaran mayores tensiones sobre el hombro.

Una vez que el humero alcanza su mxima rotacin externa, la mano

que lleva la bola acelera en un rpido arco de rotacin interna. La
energa de la extremidad inferior y el tronco se transfiere a travs del
hombro al codo y mueca cuando el cuerpo cae hacia delante.
Justo antes de que la bola salga, el brazo hace rotacin interna 80,
alcanzando velocidades angulares pico de 7000/seg. En 0.05 seg la
bola sale con velocidades que superan los 150 km/h.

ACELERACION

Tenis
Como en el lanzamiento, en el servicio
del tenis, el hombro se desplaza a lo
largo de un arco de movimiento muy
dinmico, que con frecuencia excede la
contenciones biomecnicas de la
articulacin(el hombro tiene que
equilibrar la fexibilidad con la
inestabilidad)
Como en el lanzamiento, la transmisin
optima de la cadena cintica, un
movimiento escapular apropiado y la
funcin del manguito de los rotadores
son prerrequisitos para mitigar las
lesiones del hombro.

El servicio en el tenis sigue 5 fases

distintas : precarga(rodillas fexionadas y
tronco rotado), martilleo precoz, martilleo
tardo(hombro en mxima abeduccion y
rotador externo), aceleracin y
seguimiento del lanzamiento

ENTRADA
DE LA
MANO

La mano del nadador entra al agua con el hombro en rotacin interna.

El hombro se eleva totalmente en ese momento, al tiempo que
fexionan el codo, para capturar el agua. La mano se extiende entonces
bajo el agua cuando la palma se gira hacia abajo. La elevacin
proporcionada por el agua por la entrada de la mano genera una fuerza
importante sobre la articulacin glenohumeral . Esta fuerza anterograda
eleva el hombro , colocndolo en la tpica posicin de impingement

CAPTURA

En cuanto se consigue lo mximo de tensin del brazo en el agua, el

impulso del brazo comienza un impulso de perfil, que coincide con la
salida de la otra mano del agua. El codo se fexiona cuando la mano
comienza a impulsar el cuerpo sobre si mismo, generando una fase
muy propulsora de la pala. Cuando la mano sigue impulsando hacia
atrs, se mueve hacia abajo y afuera. En la mitad del punto de
seguimiento del impulso, el humero se alinea perpendicular al brazo del
nadador. Durante la fase de captacin el hombro pasa a aduccin y
rotacin interna.

ARRASTR
E

Cuando la mano alcanza el punto mas bajo, el movimiento hacia abajo

se desplaza con un movimiento hacia arriba, adentro y atrs y la mano
tracciona hacia la lnea media del cuerpo y en direccin al trax del
nadador.
Los problemas en esta fase se relacionan con los msculos
periescapulares estabilizadores(serrato anterior), debido a que su
actividad cae considerablemente en el sndrome del hombro doloroso.
Los romboides intentan estabilizar la escapula, pero debido a que son
antagonistas del serrato anterior, se interrumpe la rotacin sincrnica
normal escapular.

Natacin: Fases

FINALIZACION

Es la culminacin de un impulso de perfil en

S. La mano vuelve hacia afuera y atrs
cuando se impulsa por debajo del cuerpo. El
humero tiene que rotar internamente para
ayudar a la mano a moverse en esa
direccin. La mano se fexiona hacia arriba,
en direccin a la superficie del agua, al
tiempo que se desplaza hacia atrs. La fase
finaliza cuando la mano irrumpe en la
superficie del agua.

RECUPERACIO
N

Comienza con la mano saliendo del agua, el

hombro pasa a aduccin y rotacin externa
cuando se lleva hacia delante para la entrada
de la mano.
El impingement de hombro se produce
durante una gran parte de esta fase,
especialmente si el hombro se mantiene en
rotacion interna.

Inestabilidad
La biomecnica de la natacin favorece a los lanzadores con hiperlaxitud del hombro
basalmente y estn expuestos a mayores patologas del hombro por ese motivo.
Estudios con EMG, han demostrado que las palas de natacin requieren que los
aductores y rotadores internos del hombro produzcan la mayor parte de las fuerzas de
propulsin y que los rotadores externos contribuyan mnimamente.

Por este motivo los nadadores y jugadores de waterpolo aumentan de forma

significativa su ratio fuerza de rotacion interna y aduccin/ rotacion externa y
abductora. Mientras que un hombro normal puede compensar estos desequilibrios
musculares, un hombro con hiperlaxitud puede no ser capaz de hacerlo, como
consecuencia la articulacin glenohumeral puede presentar episodios de subluxacin
que conducen a lesiones crnicas dolorosas como las fisuras labradas, el impingement
subacromial .

Durante la pala de natacin , la fuerza que ejerce el agua sobre la mano, consiste en
un vector de direccin de impulso anterior sobre el hombro, que puede desplazar la
cabeza humeral excesivamente, lesionando el labrum de la propia superficie articular,
los nadadores crnicos necesitan contener la cabeza humeral frente a la rotacion,
hacindolos propensos a la fatiga. Un programa de rehabilitacin encaminado a
mantener una fuerza normal en el manguito de los rotadores es el eje del tratamiento
y ha sido efectivo para mejorar el dolor y la disfuncion.

Impingement

Las adaptaciones de los nadadores frente a

este arco que genera el movimiento pueden
afectar a la patologa.

Por ej.: la respiracin unilateral aumenta el

impingement en el hombro ipsilateral del
lado que respira. Al pasar el nadador a la
respiracin bilateral se puede reducir el
riesgo de desarrollar sntomas clnicos

Mantener el codo en alto, durante la

recuperacin , evitando una posicin
extendida del brazo antes de la entrada de la
mano, y aminorando el impulso del cuerpo
tambin disminuye la propulsin de pala
durante la que el hombro permanece en
posicin de impingement.

Golf

Las lesiones crnicas por sobre

sensibilizacin del hombro
pueden afectar a lanzadores de
golf(afectan el brazo conductor:
el brazo izquierdo en lanzadores
diestros)

Durante el blackswing , el
hombro se mueve en rotacion
interna, fexin anterior y
aduccin atravesando el
cuerpo . Esta posicin puede
ocasionar un impingement
subacromial y patologa
subacromial.

El swing del golf se divide en

cinco fases (takeaway: desde el
origen hasta el club; backswing:
desde horizontal al techo de
swing; el downswing: desde el
techo de backswing hasta que el
club sea horizontal; aceleracin :
desde la horizontal hasta el
impacto y seguimiento de
acoplamiento(desde el contacto
de la bola hasta el final del
swing)

El dolor posterior durante la

fase backswing , con el brazo
totalmente en aduccin
respecto del cuerpo, puede
indicar una inestabilidad
glenohumeral posterior, Los
sntomas durante el
seguimiento de
acompaamiento, con el
hombro conductor en
abduccin, rotacion externa,
son compatibles con una
inestabilidad anterior o
tendinitis o bicipital.

El swinging repetitivo del palo

de golf puede alterar la
contencin del hombro
normal, en especial cuando se
hace de forma incorrecta .
Estudios de EMG demuestran
que los jugadores de golf
experimentadores activan de
forma correcta la mnima
secuencia de msculos en
cada movimiento, mientras
que los aficionados tienden a
producir diferentes grados de
activacin muscular.

 Vives y colaboradores observaron que de 29 jugadores aficionados al golf con enfermedad

subacromial y fisuras del manguito de los rotadores, la acromioplastia y reparacin con
miniapertura permita retornar a todos menos a 3 a jugar con sus handicaps previos y distancias de
drivind en un plazo de 3 aos .
Otra publicacin de casos describi una descompresin subacromial artroscopica por impingement
en un jugador profesional de golf que pudo volver al deporte de competicin.

En quienes padecen sntomas de hombro relacionados con el golf, los estudios demuestran una
patologa del manguito de los rotadores o una enfermedad subacromial en el 26 al 93% de los
pacientes .
Aunque un estudio sugera que el tratamiento quirrgico para las fisuras del manguito de rotadores,
no permita retornar con facilidad a dichos deportistas a su nivel previo de juego, los jugadores eran
mas proclives a tratamientos quirrgicos exitosos, que otros deportistas como lanzadores(debido a
una menor demanda respecto a sus hombros)

El hombro conductor del jugador de golf es colocado en impingement en los movimientos

extremos; Ej.: en el caso del backswing en el final del acoplamiento
Durante el backswing el hombro conductor est expuesto a un impingement subacromial,
compresin subacromial e impingement coracoideo. Durante la fase de downswing , impacto y
seguimiento. El hombro que dirige estar expuesto a lesiones del labrum superior, impingement
coracoideo y lesin condral de la cabeza humeral.

manguito de los rotadores.

Impingement subacromial y lesin del

Patologa de la articulacin acromioclavicular

Tambin prevalente en jugadores de golf.

Los que acuden por sntomas refieren el
techo del backswing, cuando el brazo
conductor adopta una posicin de aduccin
cruzada sobre el cuerpo y comprime la
articulacin acromioclavicular.

En un estudio de 35 jugadores de golf, de

los cuales alrededor de la mitad tenan
artritis de la articulacin acromioclavicular,
todos menos 1 volvieron al deporte
competitivo despus del tratamiento.

El tratamiento consisti en fisioterapia,

modificacin del swing, o en casos
refractarios extirpacin de la clavcula
distal.

Inestabilidad glenohumeral

Los jugadores de golf son

susceptibles a sufrir de esta
patologa. Debido a que generan un
swing potente que requiere
maximar el giro del hombro en
relacin con el giro de la cadera. Se
ha descrito la inestabilidad posterior
hasta en el 12% de golfistas con
dolor de hombro(subescapular
relativamente mas fuerte que el
resto del manguito de los rotadores;
dejando a la articulacin
glenohumeral a merced de fuerzas
posteriores., que empeoran por la
fatiga del serrato anterior

Los sntomas de dolor e

inestabilidad aparecen en el brazo
conductor en el techo del
backswing, cuando esta en mxima
aduccin.

Puede producirse una inestabilidad

anterior en golfistas, especialmente
en el brazo conductor en la fase del
seguimiento del swing, cuando esta
en la mxima abduccin y rotacin
externa

Exploracin fsica: Inestabilidad

posterior en la carga y
desplazamiento y una captura
posterior con la carga en rotacin
interna y aduccin . Se ha descrito
un tratamiento exitoso de la
inestabilidad posterior mediante
capsulorrafia posterior y
descompresin subacromial

La fisioterapia, que consiste en el

fortalecimiento del estabilizador
escapular y del manguito de
rotadores, suele ser exitosa en el
tratamiento de esta patologa en
golfistas, reservndose el
tratamiento quirrgico a casos
refractarios

 Las publicaciones sobre resultados de tratamiento de las fisuras de SLAP o lesiones

del bceps en jugadores de golf siguen siendo escaras .
Los pacientes mayores con lesiones SLAP pueden tratarse mejor con tenodesis
bicipital.

La tendinitis bicipital ocasiona un dolor de hombro anterior durante el final del

seguimiento, cuando el brazo conductor se extiende, alcanza su mxima abduccin y
rotacin externa.
El tratamiento inicial con reposo, fisioterapia, y antiinfamatorios suele ser suficiente.
Los sntomas persistentes pueden resolverse por va artroscopica con la reparacin
del SLAP o desbridamiento, segn sea necesario.

Los pacientes con lesiones SLAP acuden con dolor en el hombro conductor al final del
backswing o al comienzo del downswing, cuando el hombro carga y el brazo es
aducido atravesando el cuerpo.
En ocasiones el jugador de golf refiere sntomas mecnicos como clics o enganches.

Labrum superior y enfermedad del bceps

Artritis

Hasta el 25% de los golfistas de USA tienen 65 aos o mas, y por ello la artritis
glenohumeral es una patologa frecuente en este grupo poblacional. La artroplastia
total del hombro ha sido exitosa a la hora de permitir el regreso de los golfistas a su
deporte.

Un estudio demostr que 23 de 24 pacientes eran capaces de volver a jugar el golf,

despus de un promedio de 1.5 meses de la ciruga, la mayora mejorando en sus
puntuaciones despus de un promedio de 53 meses de seguimiento y sin
afojamiento del componente.

El programa postoperatorio de rehabilitacin habitual es el sgte: El puffing se

comienza a las 6-8 semanas de la ciruga , se permiten ligeros chipping y ejercicios
de lanzamientos a las 10-12 semanas. A los 3 meses, una vez que el subescapular
haya cicatrizado, se incorporan tiros con hierros intermedios. Los hierros largos y
maderas se utilizan a los 4 meses y se podr realizar una vuelta completa de golf a
los 5-6 meses, excepto si surge cualquier sintoma en cualquier movimiento de la
rehabilitacion.

ADAPTACION DEL HOMBRO AL

LANZAMIENTO ASINTOMATICO

 Existe controversia en relacin a los cambios anatmicos que son

responsables de estos cambios que se han observado en la rotacion
glenohumeral y se dispone de estudios que han evaluado el tejido
blando y adaptaciones seas.

La ganancia en la rotacin externa se suele asociar a una perdida igual

en la rotacion interna.
En lanzadores asintomticos, por ello, el arco completo del movimiento
del hombro se mantiene, pero esta desplazado hacia rotacin externa
en 10.

El movimiento dominante de los lanzadores muestra unos cambios

adaptativos.
Un lanzador con hombro en abduccin a 90, la rotacin externa
aumenta incluso hasta 10 en comparacin con el brazo contralateral, y
la rotacin interna esta disminuida, un hallazgo que se ha denominado
dficit glenohumeral de rotacin interna.

Movimiento global

 Adaptaciones de tejidos blandos tambin se cree que se produzcan. La cpsula anterior y los ligamentos
glenohumerales se vuelven ms laxos y la cpsula posterior y los ligamentos glenohumerales se vuelven
ms rgidos.
Se requiere investigacin continua para apreciar plenamente las adaptaciones de los tejidos blandos y
huesos para el hombro de los lanzadores, para distinguir que cambios tienen un efecto protector y que
cambios son patolgicos.

Debido a que el ngulo de retroversin humeral normal disminuye de 78 grados a 30 grados durante el desarrollo,
Yamamoto y col. propusieron que lanzamientos repetitivos no aumentaba la retroversin en el hombro dominante
sino, que ms bien, restringa la desrotacin fisiolgica de la cabeza humeral durante el crecimiento.
La adaptacin sea humeral, por lo tanto, podra explicar la disminucin en rotacin interna y la mayora del aumento
de rotacin externa en lanzadores asintomticos.

Los cambios seos de desarrollo incluyen tambin aumento de la retroversin humeral, desplazamiento
del arco de movimiento del hombro en los lanzadores jvenes, con el mayor cambio que ocurre en los
mayores de 13 a 14 aos.
Estos cambios precoces conducen a un cambio permanente en la anatoma del hmero proximal.
Crockett y colaboradores mostraron que hombros los dominantes de los lanzadores profesionales tienen
17 grados de mayor retroversin humeral en comparacin con sus hombros no dominantes.

Cambios del desarrollo en el hmero proximal se producen en lanzadores jvenes.

Mair y sus colegas encontraron que el 55% de los jugadores de beisbol poco experimentados
asintomticos y el 62% de los sintomticos tenan evidencia radiogrfica de ensanchamiento fisario.
Krahl y coautores observaron que los brazos de los lanzadores tenan un aumento significativo de la
longitud humeral.

Adaptaciones seas

Cambios capsuloligamentosos

La etiologa de las alteraciones

capsulares y de tejidos blandos
de los hombros de los lanzadores
sigue siendo un tema de
controversia.

Existen dos grandes teoras, cada

una proponiendo la adaptacin
capsular frente a lanzamientos
repetitivos.
Una argumenta que los lanzadores
inicialmente desarrollan una
contractura capsular posterior; la
otra propone que los lanzadores
desarrollan una laxitud capsular
adaptativa.

A) Teora de la contractura capsular posterior

Burkhart y sus col. han propuesto que una adaptacin fundamental en los lanzadores es una contractura
capsular posterior que, aunque inicialmente asintomtica, puede eventualmente tener implicaciones
patolgicas significativas. Ellos razonan que en el lanzador con actividad muscular por encima de la cabeza,
la cpsula posterior debe resistir fuerzas de traccin de hasta 750 N durante la fase de desaceleracin y
seguimiento.

Estas fuerzas de traccin posterior son resistidas por la contraccin excntrica del manguito de los
rotadores, principalmente el infraespinoso, y por la cpsula posteroinferior (banda posterior de la ligamento
glenohumeral inferior). Con la contraccin excntrica y repetitiva del infraespinoso durante la
desaceleracin y seguimiento, el vientre del musculo pierde la tensin activa, gana la tensin muscular
pasiva, y desarrolla una sensibilidad propioceptiva alterada. Como resultado, se imponen cargas ms altas
sobre la cpsula posteroinferior que entonces se hipertrofia y se hace ms rgida.

La teora propone que esta contractura posterior desplaza el centro de rotacin del hombro a una ubicacin
ms posterosuperior, creando inestabilidad posterosuperior y las consecuencias funcionales para el hombro
en abduccin y rotacin externa. Grossman y col. Crearon una contractura capsular posterior en un cadver
y encontraron que el centro de rotacin del hombro se desplazaba de hecho en la posicin posterosuperior
en abduccin y la rotacin externa, lo que permite la mayor compensacin del troquiter respecto al borde
glenoideo posterior.de la aument tuberosidad mayor sobre el borde glenoideo posterior. La cabeza del
hmero puede hiperrotar externamente , produciendo en consecuencia un mayor cizallamiento en el
tendn del manguito de los rotadores y un impengement interno ms pronunciado.

El fundamento de esta hiptesis se basa en el concepto de O'Brien del

complejo del ligamento glenohumeral inferior que acta como una
hamaca para soportar la l cabeza humera con el brazo en abduccin.
En abduccin y rotacin externa, la banda posterior del ligamento
glenohumeral inferior ,se desplaza debajo de la cabeza humeral. La
contractura de la banda posterior ejerce una fuerza sobre la cabeza
humeral posterosuperior , cambiandola en esa direccin.

El cambio crea un relieve capsular anteroinferior relativo . El efecto de

los cambios capsulares (cpsula posterior contrada y prolongacin
relativa de la cpsula anteroinferior) y el desplazamiento de la cabeza
posterosuperior del hmero es un aumento de la rotacin externa y la
disminucin significativa de la rotacin interna. Sin embargo, otros
estudios han documentado laxitud posterior en lugar de opresin en
los lanzadores,

B) Teora de la laxitud capsular adaptativa

Otros autores creen que los microtraumatismos repetitivos del hombro en la cpsula anterior,
particularmente durante la fase de elevacin de lanzamiento, puede llevar a la estirada anterior de
estructuras capsulo ligamentosas. La estirada anterior de la cpsula permite que la mayor rotacin
externa vista rutinariamente en lanzadores de arriba , tambin pueda conducir a sntomas de
microinsensibilidad anterior. Estos autores atribuyen la prdida de la rotacin interna a dos
entidades: la mencionada adaptacin sea del hmero y la posterior rigidez muscular que surge
como resultado de la contraccin posterior excntrica durante la fase de desaceleracin muscular

Varios estudios han cuantificado la laxitud capsular en el contexto de l lanzamiento. Sethi y sus col.
encontraron un aumento de la traduccin glenohumeral anteroposterior en hombros dominantes
lanzadores de ms de 3 mm en comparacin al brazo no dominante . Borsa y sus col. encontraron
que la traduccin posterior fue consistentemente mayor que la traslacin anterior en el hombro
dominante del lanzador. Estos estudios sugieren que los hombros de los lanzado res son
generalmente laxos en lugar de rgidos y en contradiccin con la teora de que estanqueidad
capsular posterior es un fenmeno universal en el lanzador asintomtico.

En este momento, con una combinacin de los dos mecanismos propuestos , se llega a la conclusin
de que en el lanzador asintomtico, el aumento de la rotacin externa es el resultado de cambios
seos con un componente de aumento de la laxitud capsular anterior, mientras que la disminucin
de la rotacin interna se debe principalmente a un aumento de la retroversin humeral con la
adicin posterior de estanqueidad muscular y capsular.

 Se ha demostrado que la propiocepcin es significativamente disminuida en los hombros

con excesiva laxitud. Sin embargo, en estos mismos hombros, la propiocepcin se
acenta en niveles mnimos normales de rotacin externa.
Los lanzadores de elite conservan un sentido propioceptivo del grado de rotacin externa
(la ranura) que deben alcanzar para producir la velocidad de lanzamiento requerida.

Algunos autores han propuesto que si la fuerza muscular de los rotadores externos no es
entre 65% y 75% de la fuerza de los rotadores internos , la articulacin glenohumeral se
desequilibra y desestabilizada durante el lanzamiento
La musculatura periescapular adems responde al lanzamiento repetitivo.
La mayora de los lanzadores tienen el elevador escapulario hipertrofiado y prolongacin
de los msculos de su lado que lanza.

En los lanzadores se ha demostrado que muestran una disminucin externa de la fuerza

de rotacin y una mayor fuerza de rotacin interna en su hombro dominante en
comparacin con su no dominante
Magnusson y col. mostraron que lanzadores de bisbol profesionales tuvieron la rotacin
externa y la fuerza del supraespinoso ms dbil en su hombro de lanzamiento en
comparacin tanto con su hombro no dominante y el hombro dominante de los controles
de la misma edad no atlticos.

Fuerza muscular y sensibilidad propioceptiva

 Durante el martillar, cuando el hmero es finalmente rotado y trasladado

externamente, la rotacin escapular hacia arriba ayuda a mantener la congruencia
articular glenohumeral.
Este posicionamiento escapular alterado, aunque inicialmente asintomtico,
puede, no obstante, predisponer el hombro a las lesiones.

Los principales hallazgos son los siguientes: con el brazo colgando a un lado, en el
hombro de lanzar , la escpula ha aumentado la rotacin hacia arriba (abduccin),
la rotacin interna (prolongacin), ante la inclinacin en el plano sagital, y la
translacin inferior
Durante la elevacin del brazo hacia adelante , la escpula va hacia arriba, gira
internamente y se retrae. Se ha teorizado que la rotacin hacia arriba puede ser
una adaptacin clave para la fase de elevacin de lanzamiento.

La escpula desempea un papel fundamental en la transferencia de energa

desde el tronco hasta el hmero.
En el lanzador asintomtico, cambios escapulotorcicos adaptativos que conducen
a asimetra escapular han sido descritos.
La alteracin mecnica escapular esttica y dinmica surge por el uso excesivo y
la debilidad de los msculos estabilizadores escapulares y el manguito rotador
posterior

Movimiento escapulotoracico

PATOLOGIA DEL HOMBRO

LANZADOR

Varios paradigmas y trminos se han utilizado para describir la constelacin de lesiones y

sndromes patolgicos en el hombro del lanzador. Los conceptos de la inestabilidad y el
pinzamiento aplica nicamente para el hombro del lanzador. La inestabilidad y choque interno
en los lanzadores deben ser vistos como sndromes de patologas comunes y colectivas, que se
producen en los elementos de estabilizacin esttica y dinmica de los hombros que en ltima
instancia conducen a dolor con el lanzamiento.

La cascada de lesin tiende a formar un continuo de patologa y patomecnica. Aunque cuando

se ve de forma independiente, algunas de las actuales teoras populares con respecto a la
etiologa del problema especfico del hombro del lanzador, pueden parecer una contradiccin
entre s, se complementan entre s cuando se consideran elementos de un continuo patolgico.

La patologa del tejido en el hombro del lanzador es secundaria a microtraumatismos

repetitivos, lo que hace que se genere el desgaste y el fracaso gradual. Sitios tpicos de
anatoma patolgica son : el labrum superior y posterior-superior, la superficie articular del
supraespinoso y el infraespinoso y la cpsula posterior. Nuestra comprensin actual de las
condiciones del hombro de lanzador, es el resultado de la anlisis de la biomecnica de los
deportes( en especfico de los movimientos del hombro), de la correlacin intraoperatoria con
sntomas, y las imgenes y los estudios clnicos de informes de los resultados de diferentes
tratamientos.

La lesin de la articulacin del hombro del lanzador se presenta ms

comnmente durante la fase de armado o aceleracin temprana.
Cuando el dolor u otros sntomas perturban la aceleracin, velocidad o
eficacia, la sintomtica del hombro ya se ha marcado en el brazo.
Histricamente, la causa del brazo muerto se ha atribuido a una
multitud de procesos patolgicos.

Estos han incluido enfermedad psiquitrica, que implica dislocaduras

voluntarias, osteofitos acromiales , pinzamientos coracoacromiales,
tendinitis del manguito rotador , tendinitis del bceps, patologa
acromioclavicular de la articulacin, microinesteabilidad , calcificacin
glenoidea posterior, lesiones SLAP. En la actualidad, la exacta etiologa
y la secuencia de lesiones en los lanzadores no ha sido confi rmado en
vivo.

Sin embargo, la evidencia reciente muestra que una combinacin de

movimiento escapulotorcico anormal y glenohumeral puede lesionar
el labrum superior y posterosuperior, as como la superficie inferior del
manguito de los rotadores y la capsula posterior. Varios procesos
distintos parecen jugar un papel en el desarrollo de la patologa del
lanzar, y el proceso ha sido considerado como continuo

 Algunos autores han cuestionado las implicaciones patolgicas del choque interno en el lanzamiento de
los atletas. Algunos creen que si el choque es patolgico, debera ocurrir en casi todos los lanzadores, que
lo realizan. Por otra parte, han argumentado que la existencia del choque interno es fisiolgico y que es
en lugar de la prdida de rotacin interna que permite la rotacin hiperexternal con fallo por fatiga de las
fibras del manguito rotador, que puede conducir a un estado patolgico . Otros han sealado una
significativa coexistencia de los desgarros de los rotadores inferiores del manguito y del labrum
deshilachado (73,3%) en los atletas sin actividad muscular por encima de la cabeza como evidencia que
el choque interno podra no ser un fenmeno nica de los lanzadores.

Andrews y col. sealaron que los desgarros del labrum estaban presentes en el 100% de los 36 atletas de
competicin con caras articulares de espesor parcial del manguito rotador, de los cuales el 64% eran
lanzadores de bisbol. Guidi y col. encontraron deshilachado el labrum superior en 90% de los pacientes
con aumento del espesor del manguito rotador. Inicialmente, Jobe extrapol el choque interno de
deportistas al lanzamiento y detall un espectro de lesiones del manguito rotador incluido, labrum
glenoideo, y la patologa sea. Tambin sugiri que con lanzamientos repetitivos, el choque interno podra
agravarse por el gradual estiramiento de las estructuras capsuloligamentosas anteriores,y recomend la
reconstruccin capsulolabral anterior cuando la ciruga estaba indicada.

Walch y col. describieron inicialmente un pinzamiento interno como ocurre en el de 90 grados secuestrado
y 90 grados en posicin de rotacin externa. En esta posicin, el manguito rotador posterosuperior prensa
en contra del labrum glenoideo posterosuperior y puede ser pellizcado entre el labrum y tuberosidad
mayor. Aunque en una posicin esttica fisiolgica, el contacto excesivo de la superficie inferior del
manguito rotador y el labrum superior, durante la actividad sobrecargada puede provocar desgarros de
espesor parcial del manguito de los rotadores y lesiones SLAP La lesin labral y de la superficie inferior
rotadora del manguito comnmente coexisten en lanzadores.

A) Inpingement interno

Contractura capsular posterior

La teora que describe los cambios de adaptacin de la cpsula
posterior se han sealado anteriormente. En el contexto de la
patologa de los lanzadores, la contractura inicia una cascada que
algunos autores creen que explica la patologa . Una vez que la
inestabilidad posterosuperior est presente, y la cabeza del hmero se
desplaza posterosuperiormente, la cintica y la dinmica se ven
afectadas.

El brazo pierde an ms la rotacin interna y la aceleracin del brazo

y, por tanto, la velocidad del baln se pierde. Con el tiempo, las
lesiones SLAP posteriores pueden ocurrir a partir del contacto
posterosuperior del labrum y la tuberosidad mayor.

La superficie inferior del manguito posterior comienza a fallar, y la

imagen del choque interno surge. Con la continuacin del
lanzamiento, se produce la atenuacin de la cpsula anterior lo que
conduce a la deformacin permanente y eventual microinestabilidad
anterior.

Dficit glenohumeral de rotacin interna

Como se describe en la discusin sobre las adaptaciones de los hombros al lanzar, con el tiempo, el hombro desarrolla
un aumento de la rotacin externa y disminucin desproporcionada de la rotacin interna (GIRD). Por convencin, la
rotacin glenohumeral se mide con el paciente, ya sea en supinacin o sentado y con el hombro abducido 90 grados en
el plano del cuerpo. La escpula debe estar estabilizada ya sea contra la mesa de examen, si el paciente est en
decbito supino, o por la mano del examinador, si el paciente est sentado. La rotacin glenohumeral se mide entonces
hasta el punto de que la escpula comienza a moverse en la pared torcica posterior o proporciona resistencia.

La imposibilidad de estabilizar la escpula incorpora movimiento escapulotorcico en el arco de rotacin total que
conduce a la confusin de mediciones. Resultando en una prdida de arco de rotacin total de mayor de 20 grados en
comparacin con los del lado contralateral al hombro en riesgo de injuria. La gravedad es ms prevalente en los
hombros sintomticos. Verna estudi 39 lanzadores profesionales con GIRD superior a 35 grados (25 grados o menos de
la rotacin interna total) durante una sesin. l encontr que el 60% de ellos tenan desarrollados problemas en el
hombro al requerir fuerza para detener el pitch. Kibler encontr que en una serie de casos de sobrecarga atletas con
lesiones SLAP tipo 2 y artroscopia probadas, se ceir severa (media, 33 grados, rango, 26-58 grados) estaba presente
en todos ellos. Los sintomticos GIRD probablemente tiene un componente de la posterior capsular o contractura
muscular.

En un estudio prospectivo, Kibler y sus colegas informaron que los jugadores de tenis que realizan diariamente
estiramiento capsular posteroinferior para minimizar el GIRD ,aument en su hombro dominante su rotacin interna y
en un 38% disminuy la incidencia de problemas de hombro en comparacin con los de un grupo de control. Burkhart y
colaboradores informaron de que 90% de los lanzadores con GIRD sintomtica (> 25 grados), y casi todos jvenes
colegiales o atletas de secundaria, responden bien a un programa de estiramiento capsular posteroinferior (ms de tan
slo 2 semanas) y disminuir GIRD a un nivel aceptable (define como sea <20 grados o <10% de la rotacin total en el
hombro no lanzador.

Despegue
Con el brazo en la posicin girada y secuestrado
externamente, el bceps se lleva a una posicin ms
posterior y vertical. Con la rotacin adicional externa, se
transmite una fuerza de torsin al labrum posterior, con
descamacin de nuevo. Este fenmeno de despegar de
nuevo ha sido observado de forma fiable en los lanzadores
con lesiones posteriores y combinado con SLAP
anteroposterior .

Con el lanzamiento repetitivo el tendn del bceps puede

pelar an ms el bceps al fondear en el labio glenoideo.
Panossian demostr en un modelo de cadver que la
creacin de un tipo de lesin SLAP II traducido en
aumentos tanto del hmero-interno-externo rotacin yanterior-posterior a translaciones. Despus de la
reparacin artroscpica, el rango total de movimiento de
rotacin interna y rotacin externa y la traduccin estn
significativamente disminuidas, volviendo a los valores
esperados.

Estos hallazgos sugieren que las lesiones tipo II SLAP

causan significativa inestabilidad glenohumeral, que puede
ser tratada eficazmente con tcnicas de reparacin
artroscpica actuales.

Escapula SICK y discinesia escapular

La escpula tiene tres funciones principales al lanzar que maximiza la transmisin de fuerza del tronco y el
torso al hmero, evitando el riesgo de injuria del labrum y el manguito rotador. En primer lugar, debe
optimizar la posicin de la glenoides con respecto a la cabeza humeral que gira rpidamente. En segundo
lugar, debe retraerse de forma fuida y extenderse alrededor de la pared torcica cuando el brazo se
desplaza a travs de las fases del lanzamiento , mantenimiento una zona de seguridad de angulacin
glenohumeral. En tercer lugar, debe actuar como una base estable para el origen de los msculos
intrnsecos y extrnsecos de hombro que proporcionan la compresin glenohumeral y regular del
movimiento del brazo.

Estas funciones requieren una fuerza optima y coordinacin de los msculos periescapulares . La debilidad,
falta de fexibilidad, desequilibrio de los msculos periescapulares y del manguito de los rotadores alteran
las relaciones anatmicas estticas y dinmicas de la escapula. La posicin anormal de la escpula del
lanzador se ha etiquetado como escpula ENFERMA (malposicin escapular, prominencia inferior del borde
medial, dolor del coracoides y discinesia de movimiento escapular) por Burkhart y col. Al movimiento
escapulotorcico aberrante se ha llamado discinesia escapular. La escpula ENFERMA es una forma
extrema de discinesia escapular.

Morgan tambin ha utilizado el trmino escpula ENFERMA, especficamente define la posicin asimtrica
esttica de la escpula del lanzador, en contraste con discinesia escapular, que describe el movimiento
escapular anormal El sello distintivo del sndrome es una cada asimtricamente en el lanzador hombro y
separacin escapular medial

La mala posicin escapular es una combinacin de cuatro cambios en la situacin: la inclinacin hacia
arriba, la prolongacin adelante ,la inclinacin en el plano sagital, y la traduccin inferior. Burkhart y sus
colegas han descrito tres diferentes subtipos de este sndrome en funcin de que las estructuras que estn
fatigadas. Los dos primeros estn asociados con desgarros posterosuperiores del labrum y choque interno,
y la tercera se ha asociado con desgarros del manguito de los rotadores. Tipo I surge de la debilidad del
trapecio inferior y del serrato anterior y de la falta de fexibilidad del pectoral mayor y menor. Esto hace un
aleteo escapulario inferomedial en reposo y un aleteo en martilleo.

La Tipo II es predominantemente causada por debilidad del trapecio superior e inferior y romboide y no tiene
un gran componente de falta de fexibilidad .Es identificado por medio del aleteo completo en reposo que
tambin empeora con el martilleo. El Tipo III se asocia con lesiones de impacto y tiene raudo superomedial de
la escpula. La escpula ENFERMA predispone al hombro para patologa Labral y los desgarros del manguito de
los rotadores porque la escpula se sienta en un orientacin inclinada ms prolongada y hacia arriba, por lo
que el posicionamiento glenoideo se hace ms anterior y superior. Esta posicin conduce a tres hechos: la
tensin anterior, la compresin posterior, y el aumento de angulacin glenohumeral.

En primer lugar, con la protraccin glenoidea, la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior se aprieta,
limitando la traslacin anterior de la cabeza humeral y, con el tiempo, llegando a ser susceptibles a tensin
crnica. En segundo lugar, simultneamente, el borde posterior de la cavidad glenoidea es trado hacia el
hmero, colocando al labrum posterosuperior y al manguito rotador en riesgo de lesin. Por ltimo, la excesiva
prolongacin aumenta la angulacin glenohumeral. La lanzador con una mayor angulacin glenohumeral ser
hallado porque el brazo est por detrs del cuerpo.

La rotacin externa excesiva en esta configuracin tiene dos consecuencias deletreas: Se agrava el ya
mencionado efecto del bceps al despegar de nuevo y, con la preexistente protraccin escapularia ,rotacin
externa y abduccin se produce un impingement posterosuperior glenoideo . Un estudio examin lanzadores
con desgarros del labrum posterosuperiores probadas y se encontr que un total de 60 de 64 (94%) tenan
patrones de discinesis escapularia dinmica

Una cascada de eventos se ha descrito que explica muchas patologas asociadas con la escpula ENFERMA:
dolor del coracoides debido a tendinopata con traccin del pectoral menor, dolor del ngulo escapular
superomedial por tendinopata de insercin, del elevador de la escpula ,dolor de origen subacromial por
malposicin acromial y disminucin del espacio subacromial por inclinacin craneal, dolor en las articulaciones
acromioclavicular causado por incongruencia articular anterior, dolor esternoclavicular, sndrome doloroso de
la salida torcica, dolor radicular, y problemas vasculares de subclavia tales como pseudoaneurisma arterial o
trombosis venosa

El tratamiento para la escpula ENFERMA

consta de estabilizador escapular

Fortalecimiento muscular, y reeducacin
La cadena cintica se incorpora en la
rehabilitacin.
El lado afectado se dirige primero mediante
cadena cerrada
Ejercicios seguidos de ejercicios de cadena
abierta.
La rehabilitacin ha tenido xito en la
evolucin de los pacientes con escpula
ENFERMA a su nivel anterior de competencia
al jugar

EVALUACION DEL DEPORTISTA

CON ACTIVIDAD MUSCULAR
POR ENCIMA DE LA CABEZA

A) HISTORIA
Evaluacin del hombro en el deportista se determina por
el deporte del atleta, la agudeza de aparicin y la
gravedad del problema. Es muy til para observar al
atleta en una situacin deportiva especfica. Los
entrenadores pueden ofrecer informacin inestimable
sobre la prctica del atleta o la performance asi como de
las quejas relacionadas. En los lanzadores, la evaluacin
debe llevarse a cabo antes de y en varios puntos a lo
largo de la temporada.
Los lanzadores comnmente se quejan de prdida de
control de paso y la prdida de velocidad e incluyen
sntomas distantes para el hombro conjunto. A menudo
existe inestabilidad en estos pacientes, pero lo hacen sin
presentar sntomas de subluxacin o luxacin franca. La
fase del lanzamiento en la que se produce el dolor da
pistas directas de la anatoma patolgica subyacente.
Por ejemplo, dolor durante el martilleo es a menudo
consecuencia de la inestabilidad o choque interno de la
lesin SLAP tipo II .

Durante el seguimiento a travs del manguito de los

rotadores o posterior surgen problemas capsulares . Los
nadadores a menudo se quejan de dolor durante la
captura o la recuperacin cuando el hombro esta ms a
menudo en la posicin de pinzamiento provocada . En
nadadores, la inestabilidad es a menudo el principal
culpable exacerbar los sntomas de incidencia.

Los atletas tambin pueden presentarse con

sntomas de inestabilidad bruta.
Debido a la inestabilidad traumtica y no
traumtica son tratados de manera diferente,
es fundamental para investigar la aparicin
de la inestabilidad. Por ejemplo, un atleta
que juega un deporte de contacto o colisin
podra reportar un incidente especfico (por
ejemplo, la dislocacin) que inici los
sntomas, la frecuencia de los episodios de
inestabilidad y su impacto en la vida de los
pacientes tambin son importantes.

La historia sugiere a menudo la direccin de

la inestabilidad. Los sntomas provocados con
el brazo en aduccin y rotacin interna o
cuando se dan empujando connotan una
inestabilidad
posterior.
Los
sntomas
reproducidos por la celebracin de los
objetos con los brazos a los lados a menudo
indica inestabilidad inferior. La ubicacin del
dolor o la inestabilidad, la duracin, y la
respuesta al tratamiento previo debe tenerse
en cuenta para todos los atletas.

 El examen de la escpula debe incluir la observacin de la postura cervical y torcica, la simetra escapular en reposo y en el
movimiento ascendente y descendente del brazo en fexin y el secuestro, la retraccin escapular activa y la elevacin, y las
mediciones de deslizamiento laterales.
Este ltimo, ideado por Kibler, que mide la asimetra escapularia ,la comparacin de la distancia desde el ngulo inferior de la
escpula a la apfisis espinosa de la vrtebra torcica en el mismo plano horizontal (la vrtebra de referencia) en tres posiciones
de ensayo. En la posicin 1, el brazo est en el lado. En la posicin 2, el hmero se gira internamente y secuestrado a 45 grados,
como se colocan las manos en las caderas. En la posicin 3, el hombro es secuestrado ms de 90 grados. Una diferencia mayor
que la de asimetra de 1,5 cm determina una prueba positiva escapularia lateral.

Tanto rango activo y pasivo de movimiento de las articulaciones glenohumeral y escapulotorcica se miden. Adelante , la
elevacin en el plano de la escpula, la rotacin externa y rotacin interna (en 0 grados de abduccin es el ms alto nivel de la
mdula del paciente que se puede alcanzar con el pulgar detrs de la espalda) en ambos 0 grados y 90 grados de secuestro
debe ser documentado. durante la elevacin de adelante con el brazo a un lado, debe mantenerse la relacin de movimiento 2:
1 de glenohumeral a escapular (La primera mitad de la mocin es principalmente glenohumeral, y la segunda mitad del arco de
elevacin debe moverse en una relacin 1: 1 de glenohumeral a escapulotorcica).

Varias estructuras pueden ser fcilmente palpables, incluyendo las lneas de la articulacin glenohumeral, la articulacin
acromioclavicular, la cabeza larga del tendn del bceps, y el proceso coracoides. Sensibilidad sobre la articulacin
acromioclavicular indica patologa de la articulacin acromioclavicular. Sensibilidad sobre la cabeza larga del tendn del bceps
sugiere tendinitis o una desgarro SLAP.
Tensin sobre el proceso coracoides sugiere tendinitis pectoral u opresin en el menor de edad, que ha sido correlacionada con
protraccin escapular y disquinesia

El protocolo de examen fsico normal debe ser seguido. Los pacientes varones deben tener su torso al descubierto. Las mujeres
pueden usar un sujetador o vestido que pueda dejar a la vista los hombros.
El examen debe comenzar con la inspeccin de los hombros para ver la simetra, con especial atencin la comprometida a las
articulaciones acromioclavicular y la regin escapular. La atrofia muscular y separacin escapular debe tenerse en cuenta, al
igual que cualquiera de las incisiones quirrgicas.

RANGO DE
MOVIMIENTO

PALPACION

INSPECCION

B) EXPLORACION

IMPINGEMENT: SIGNO
DE HAWKINS

El hombro se coloca en 90 grados de elevacin hacia delante y 30 grados de fexin hacia adelante y la fuerza interna
es rotada. El dolor evocado en esta posicin se considera una prueba ms de choque.

IMPINGEMENT: SIGNO
NEER

Se eleva la fuerza del hombro , mientras que se da la estabilizacin de la escpula. Si el choque est presente, el dolor
clsico es reproducido a unos 90 grados de elevacin hacia delante.

La prueba de compresin activa, tambin conocido como la prueba de O'Brien , desenmascara la patologa del bceps y
del labrum complejo. El hombro es trado a 90 grados de fexin hacia adelante y 15 grados de aduccin. La resistencia
de la elevacin hacia adelante se realiza a continuacin, con el pulgar apuntando hacia abajo (rotacin interna) y con el
dedo pulgar apuntando hacia arriba (rotacin externa). El dolor profundo en la rotacin interna pero no en rotacin
externa indica un problema complejo del bceps-labrum. Dolor en la parte superior del hombro se piensa que es
patologa de la articulacin acromioclavicular.

El paciente se coloca en posicin supina sobre una mesa. El hombro es llevado a la posicin clsica de choque interno
(90 grados de rotacin externa, 90 grados de abduccin). Una fuerza dirigida aplicada hacia delante sobre la
posterior posicin del hombro provocar dolor, pero no aprensin. El dolor se alivia a continuacin, con una fuerza
posterior dirigida aplicada por la mano del examinador en la cara anterior del hombro.

Las pruebas defuerza muscularmanualdebera tratar deaislar el

msculo que est siendoprobado ycomparar lalesin conel lado ileso.Elsupraespinosopuede ser aisladoal
posicionarse. Elsubescapularse evala mejorpor cualquiera de
las pruebasde despeguedescritas porGerber yKrushell opor el
signode retraso de larotacin interna,que es ms sensible

IMPINGEMENT
INTERNO: TEST DE LA
COMPRESION ACTIVA

IMPINGEMENT
INTERNO:
REUBICACION DE LA
CAPTURA

FUERZA

IMAGEN

Radiografas estndar y la resonancia magntica (RM) son una parte crtica del
arsenal diagnstico en el tratamiento de los hombros de los atletas.

MANIOBRAS
Todo el borde medial de la escpula se estabiliza manualmente. En los pacientes con
PROVOCATIVAS
ESCAPULARES: TEST DE
aparente debilidad del manguito rotador y una escpula prolongada, si el manual de RETRACCION
ESCAPULAR
estabilizacin aumenta la fuerza, es positivo para la discinesia escapular. En pacientes
con una prueba de reubicacin- aprehensin es positiva, si la estabilizacin disminuye
el dolor de pinzamiento durante la prueba, sino que tambin sugiere que la escpula
debe ser incluida en el protocolo de rehabilitacin.

Rotacin escapularia hacia arriba es asistida por estabilizar manualmente la frontera

escapular superomedial y girando la frontera inferomedial como el brazo es
secuestrado. Una prueba positiva alivia los sntomas de choque, sonidos o debilidad
del manguito rotador presente sin la asistencia manual

La Patologa de la articulacin acromioclavicular es un diagnstico clnico. Dolor en la

articulacin acromioclavicular con aduccin cruzada y sensibilidad sobre la
articulacin acromioclavicular son crelativamente sensibles y especficos. Dolor en la
articulacin acromioclavicular ldurante la lprueba de compresin activa tambin
denota patologa de la articulacin acromioclavicular.

MANIOBRAS
PROVOCATIVAS
ESCAPULARES: TEST DE
ASISTENCIA ESCAPULAR

ARTICULACION
ACROMIOCLAVICULAR

TRATAMIENTO

A) Contractura de la capsula
posterior: Tratamiento no quirrgico
El tratamiento no quirrgico ha demostrado tener xito en la gestin de GIRD
excesiva, reportado como mayor que 20 degrees.115 Algunos autores han detallado
una serie de ejercicios que, tericamente, mejorar la contractura capsular posterior y
bastante fiable disminuir GIRD. estos incluyen tramos de traviesas (Fig. 30-20), en la
que el atleta se encuentra en un lado con el hombro en 90 grados de f exin, en
rotacin neutra, con el codo en 90 grados de f exin tambin. El hombro es entonces
pasivamente rotacin interna empujando el antebrazo hacia la mesa alrededor de la fi
jo punto de la elbow.11 Otros autores han tramos para mejorar recomendado posterior
fexibilidad del hombro, aunque han citado posterior contractura muscular en lugar de
cpsula estanqueidad como el componente que requiere stretching.2 Estos
estiramientos incluir el tramo rotacin interna y la horizontal tramo de aduccin. En el
tramo de la rotacin interna, el brazo se coloca en la posicin de lanzamiento
(armado) y luego rotacin interna para estirar el manguito rotador posterior. En el
tramo de aduccin horizontal del brazo es horizontal aduccin mientras que la
escpula se estabiliza. el pectoral menor tambin debe estirarse. Esto se puede hacer
por colocando una toalla enrollada entre el hombro del atleta supina cuchillas y
constantemente empujando posteriormente en los hombros. Adems de los tramos
mencionados, el msculo trapecio y el retractor periescapular y transportador
msculos deben fortalecerse. Un programa de rehabilitacin c especfi ha esbozado
cuatro fases. Fase I, la fase aguda, las convocatorias de dichas modalidades como el
hielo, ultrasonido, estimulacin elctrica, y los AINE. Durante esta fase, se extiende
rotacin interna y periescapular fortalecimiento se instituy. Fase II, el intermedio fase,
el fortalecimiento isotnico institutos ms agresivo actividades con el objetivo de
restablecer el equilibrio muscular. El estiramiento se contina. Fase III, el
fortalecimiento avanzada fase, emplea ejercicios pliomtricos para mejorar potencia y
resistencia e incorpora gradualmente lanzamiento simulacros. Por ltimo, la fase IV, el
retorno a tirar fase,implica la progresin de un programa de lanzamiento intervalo.

A) Contractura de la capsula
posterior: Tratamiento quirrgico
Los pacientes rara vez no responden al tratamiento
conservador.
El tratamiento quirrgico slo se ofrezca a los
que fracasan rehabilitacin agresiva. Se compone de una
artroscpica capsulotoma cuadrante posteroinferior, desde
Seis-3:00 o nueve. La cpsula debe
se practicar una incisin hasta el vientre muscular de los
rotadores externos
puede ser visualizado. Morgan encontr un promedio de 62
grados
(55 a 68 grados) de aumento en la rotacin interna despus de
la
capsulotomy.17 Yoneda y colleagues116 realizado posterior
comunicados capsulares en 16 pacientes y reportaron que 11,
incluyendo los 4 que no tena otras lesiones concomitantes,
regresado a su nivel previo a la lesin de rendimiento.

B) Lesiones SLAP: Variaciones en la

anatoma del labrum superior normal
Apreciando las variantes anatmicas normales del superior labrum y bceps insercin es crtica
para reconocer la patologa anormal. En primer lugar, el labrum encuentra inferior a el ecuador
glenoideo es consistentemente una fibrosa redondeada estructura continua con el cartlago
articular, pero el labrum superior, tiene un alto grado de variacin normal. Tpicamente, es bien
redondeada (Fig. 30-21A) o meniscal (ver Fig. 30-21B), con la suprayacente componente
meniscal pero no unido a la superficie articular glenoidea. en una serie, 49 de 191 pacientes
han demostrado una meniscoide mvil tipo de labrum superior en artroscopia y eran tratado
con la observacin sola. Slo 1 de estos pacientes se convirti en clnicamente sintomtico,
destacando la nonpathologic naturaleza de este variant.117 anatmica En segundo lugar,
existen dos variantes con un glenohumeral medio de cordn ligamento. El complejo Buford es
una normal de variante que consiste en una glenohumeral medio de cordn ligamento que se
origina directamente del labrum superior, en la base del tendn del bceps. Como resultado,
hay una ausencia de tejido del labrum anterosuperior (Fig. 30-22). La foramen sublabral
tambin implica un glenohumeral medio de cordn ligamento que se conecta directamente a la
anterosuperior labrum, creando un agujero entre el ligamento y la cavidad glenoidea. Apego
quirrgico inadecuado de la similar a un cordn ligamento glenohumeral medio de este vaco
en los resultados glenoideos anterosuperiores en restriccin dolorosa de rotacin y elevacin
externo. La presencia de una forma de cuerda ligamento glenohumeral medio en el aislamiento
(18%) es ms comn que cuando se produce en combinacin con
el complejo de Buford (1% -2%).

B) Lesiones SLAP: El complejo labrumbceps superior y su estabilidad

El labrum general aade estabilidad a la glenohumeral conjunta proporcionando profundidad y superficie a
la glenoid.120,121 La funcin de la porcin larga del bceps tendn en la estabilidad glenohumeral sigue
siendo controvertido. Por ejemplo, los estudios que utilizan EMG sugieren que el bceps muscular es activo
con la funcin del codo only.122,123 Otros estudios biomecnicos, sin embargo, sugieren que los bceps
tendn podra actuar como un anterior y dinmica inferior estabilizador de los joint.124,125
glenohumerales Un estudio encontrado que las lesiones aisladas de la porcin anterosuperior del labrum
que no impliquen la cabeza larga del bceps no tuvo efecto significativo en anteroposterior o superoinferior
traduccin glenohumeral. Por el contrario, completa lesiones del labrum superior, y el bceps de insercin
resultado en incrementos significativas en la traduccin glenohumeral. 126 Los estudios biomecnicos han
demostrado que reparacin de tipo II lesiones SLAP restaura la estabilidad glenohumeral en tanto anteriorposterior, as como inferiores translations.109,127,128

B) Lesiones SLAP: Clasificacin

Snyder descrito originalmente cuatro tipos de SLAP lesions129: Tipo de lesiones I consisten en el
deshilachado y la degeneracin de la labrum superior sin la inestabilidad de la porcin larga del
el adjunto bceps (Fig. 30-23A). Las lesiones de tipo II consisten desprendimiento del tendn del
bceps ancla desde el tubrculo glenoideo Superior (ver Fig.30-23B). Morgan y sus colegas ms
tarde Grupo subclassifi ed II SLAP Lesiones en anterior, posterior, y combinado anterior y
posterior lesions.130 Tipo III lesiones consisten en una rotura en asa de cubo de un meniscoide
labrum superior con un tendn del bceps intacta de anclaje (vase la Fig. 30-23C). Lesiones tipo
IV consisten en un desgarro del labrum superior que se extiende en el tendn del bceps (ver Fig.
30-23D). La incidencia de cada tipo de lesin de un reciente estudio fueron 74% Tipo I, 21% de
tipo II, 0,7% de tipo III y tipo IV 4%. Adems, la mayora de las lesiones SLAP (123 de 139, 88%)
se asociaron con otros lesions.131 intraarticular Diferentes tipos SLAP pueden coexistir.
Tpicamente, el tipo III o Lesiones IV se manifiestan en conjuncin con un signifi cativamente
ancla del bceps unifamiliar (tipo de lesiones II). En este escenario, las lesiones son consideradas
bien como complejo tipo SLAP II y III o tipo II y IV. Maffet y coautores ampliaron este clasifi cacin
para incluir anteroinferior de tipo Bankart labrum lesiones en continuidad con lesiones SLAP,
tendn del bceps Una separacin con un inestable colgajo desgarro del labrum, y extensin del
superior labrum-bceps separacin tendn justo debajo de la insercin de la glenohumeral
medioligamento.

B) Lesiones SLAP y lanzamiento

Andrews y colleagues99 fi primer observado anterosuperior lgrimas rodete glenoideo en lanzadores
y postula una traccin lesin que se produjo en la fase de seguimiento a travs de lanzar, con el
bceps excntricamente decelerar la rapidez que se extiende el codo. Burkhart y Morgan describen un
peelback fenmeno que ocurre durante finales de amartillar, reproducible durante un examen
artroscpico, que consiste en una fuerza de torsin aplicada a la anchor.108 bceps Los estudios
biomecnicos han afinado an ms ne fi nuestra comprensin de los diversos mecanismos por los
que SLAP se crean lesiones. Bey y colaboradores encontraron que la traccin en el tendn del bceps
puede crear reproducible tipo Lesiones SLAP II si la articulacin glenohumeral es inferiormente
subluxated.133 Clavert y colegas simulada cae en una mano extendida y encontraron que caiga
hacia adelante en una mano extendida produjo fiable SLAP tipo II lesions.134 Postul que las fuerzas
de cizallamiento fueron crticos a la patognesis de estas lesiones. Kuhn y coautores estudiado el
movimiento de lanzamiento y lesiones SLAP encontrados producido con mayor frecuencia en la
posicin de elevacin tarda que en el position.135 desaceleracin temprana

B) Lesiones SLAP: Diagnostico- Historia

El mecanismo de lesin es de traccin hombro aguda en varias direcciones, la compresin, o
sobrecarga repetitiva actividad. Lesiones de traccin anterior resultan de deportes tales como el
esqu acutico, donde el hombro se tira hacia adelante. Lesiones traccin superior son el resultado
de tratar de romper una cada desde una altura. Lesiones de traccin inferiores resultan de una
sbita compresin pull.129,132 inferior de la glenohumeral conjunta como resultado de una cada
sobre una mano extendida en f exin hacia adelante y el secuestro o un golpe directo a la
articulacin glenohumeral provoca una lesin impactacin del cabeza humeral contra el labrum
superior y el bceps anchor.129,136,137 Un tipo II resultados de lesin cuando el bceps tendn se
avulsin del glenoideo superior, ya que es tensada sobre la cabeza humeral. Si un tipo meniscal
superiores labrum est presente, una lesin de tipo III o IV puede resultar con la formacin de un
fragmento de asa de cubo. Los sntomas incluir antero-superior o posterior superior dolor en el
hombro exacerbada por la actividad con el brazo sobre la cabeza. Popping, bloqueo y
chasqueando puede ocurrir con desgarros del labrum inestables. Sntomas de inestabilidad pueden
estar presentes si el desgarro se extiende en el ligamento anterior y el labrum, resultando en una
lesin de Bankart.

Muchas pruebas SLAP:

han sido descritos
para ayudar en el diagnstico Lesiones SLAP. La fsica
prueba de
B) Lesiones
Diagnostico-Exploracin
compresin activa tiene buena sensibilidad y especifi cidad para el tipo II SLAP lesions.138 El

brazo se sita en 15 grados de aduccin y 90 grados de elevacin hacia delante. El examinador

aplica a la baja fuerza en el antebrazo mientras que la mano es a la vez pronacin y en
supinacin y compara el dolor y la debilidad resultante. Una prueba positiva se produce cuando
el paciente informa dolor que es peor en la posicin de pronacin. la compresin- prueba de
rotacin es similar a la prueba de la de McMurray knee.139 Se realiza mediante la compresin
de la glenohumeral conjunta y luego girar el hmero en un intento de trampa labrum en la
articulacin. Esta prueba debe realizarse en la posicin supina, en el que el paciente est ms
relajado.Prueba bceps tensin de velocidad tambin es sensible para SLAP lesions.136,137 Esto
se realiza haciendo que el paciente resistir presin hacia abajo con su brazo en 90 grados de
elevacin hacia adelante con el codo extendido y el antebrazo supina. Aunque esta prueba es
ms sugerente de dao tendn del bceps, un ancla bceps inestable hace que la prueba para
provocar dolor. Una aprehensin positivo signo de reubicacin para el dolor de hombro posterior
podra sugerir una lesin SLAP en el labrum posterior como parte de un espectro de choque
interno.
Muchas otras pruebas se han descrito, pero tenemos encontrado que son menos tiles,
incluyendo la carga bceps prueba II, 140 de un porta anterior, 141 y la provocacin del dolor
test.142 Un estudio ha evaluado la prueba de velocidad, la Yergason prueba, la prueba
decompresin activa (O'Brien de), el prueba de aprensin reubicacin, la prueba del cigeal, y
la ternura
de la corredera bicipital. Los resultados de los exmenes fueron en comparacin con los
hallazgos quirrgicos y se analiz la sensibilidad y especifi cidad en el diagnstico de lesiones
SLAP y otros desgarros del labrum glenoideo. Los resultados de la prueba O'Brien (63% de
sensibilidad, 73% especfi) y la reubicacin aprehensin prueba (44% de sensibilidad, 87%
especfi) se correlacionaron estadsticamente con presencia de un desgarre en el labrum, y una
aprehensin positivo prueba (dolor) se acerc cance.143 signifi estadstica Realizacin de las
tres pruebas y la aceptacin de un resultado positivo para ninguno de ellos aument el valor
estadstico, aunque la sensibilidad y especifi ciudad todava estaban decepcionantemente baja
(72% y 73%, respectivamente). Los otros cuatro pruebas no resultaron ser tiles para los
desgarros del labrum, y ninguno de las pruebas o combinaciones fue estadsticamente vlida
para especfi deteccin de una lesin SLAP.

B) Lesiones SLAP: Diagnostico- Imagen

La evaluacin radiogrfica incluye las tres vistas estndar del hombro (anteroposterior, axilar, y la
salida vistas) para ayudar a excluir otras anomalas seas. MRIenhanced artrografa ha sido superior
a la RM llanura para el diagnstico de SLAP lesions.144 Bencardino y colegas demostrado una
sensibilidad del 89%, una ciudad especfi del 91%, y una precisin del 90% en la deteccin del
labrum lesions. 144 El caracterstica diagnstica de la RM artrografa es contraste entre el labrum
superior y la cavidad glenoidea que se extiende alrededor y debajo del ancla del bceps en el
coronal oblicua (Fig. 30-24). Las vistas axiales visualizar posible de extensin en la parte anterior y
posterior o labrum.

B) Lesiones SLAP: DiagnosticoEvaluacin artroscopica

Aunque la historia, el examen fsico y la RM puede proporcionar informacin til en el diagnstico
de SLAP lesiones, el diagnstico definitivo se basa en artroscpica evaluation.145 Tipos I, lesiones
III, y IV se obvia cuando se observa desgaste o divisin del labrum. Es obligatorio para ver la
articulacin tanto de la anterior y posterior portales para evaluar completamente el grado de
participacin. Diagnstico de lesiones tipo II es ms culto cultad. la normalidad,labrum superior, a
menudo tiene una pequea hendidura entre el mismo y la cavidad glenoidea, especialmente en la
fijacin de un meniscoide labrum. La estabilidad del ancla del bceps se determina por sondaje y
tratar de elevar el labrum y bceps. El cartlago articular glenoideo generalmente se extiende
medial sobre la esquina superior de la cavidad glenoidea. Ausencia de cartlago en esta regin
indica desprendimiento del labrum. La traccin en el tendn del bceps demuestra la prdida de
integridad en la insercin del labrum superior. Burkhart y Morgan108 han descrito el examen
artroscpico para pelar. El brazo se coloca en una posicin de lanzamiento y con la rotacin
externa del hmero, y las cscaras labrumlejos de la glenoides posterosuperior.

B) Lesiones SLAP: Tratamiento no

quirrgico
El papel del tratamiento no quirrgico de SLAP inestables lesiones sigue siendo controvertido.
Snyder ha sostenido que tratamiento conservador generalmente produce resultados pobres,
aunque pocos estudios se han centrado en la historia natural de lgrimas SLAP no quirrgicos.
En un estudio, los pacientes tenan un juicio prolongado de cationes actividad modifi y
rehabilitacin ejercicios, adems del descanso, terapia fsica, inyecciones de esteroides, y los
AINEs sin el alivio de su symptoms.
Para los pacientes con una lesin aguda, el tratamiento inicial es dirigida a eliminar el dolor, la
restauracin de movimiento, la correccin fuerza dfi cits, y la restauracin de la actividad
muscular sincrnica normal. El tratamiento inicial consiste en reposo de provocacin
actividades, medicacin amatoria antiinf y teraputica modalidades. Fortalecimiento se inicia
una vez que el dolor es resuelto. Para atletas de lanzamiento, como el equilibrio muscular y
rango de movimiento se restauran, un retorno gradual a tirar puede comenzar. La falta de un
programa conservador, temprano sospecha de disfuncin mecnica signifi cativo, o estacional
tiempo podra dirigir el tratamiento hacia quirrgica intervencin.
En deportistas de lanzamiento, lesiones SLAP menudo coexisten con patologa articular
unilateral del manguito de los rotadores, as como con contractura capsular posterior.
subacromial Classic
sntomas bursitis y choque externo podra tambin estar presente. Kibler y compaeros de
trabajo encontraron una alta incidencia de tratamiento no quirrgico dyskinesis. escapulario
asociado por lo tanto, debe incluir maniobras de estiramiento de la cpsula posterior y del
manguito rotador, as como ejercicios para el equilibrio y restaurar escapulario estabilidad
dinmica. Los sntomas de la bursitis subacromial pueden ser tratados con AINE o la inyeccin
de corticosteroides subacromial. Rotador fortalecimiento del manguito puede realizarse
nicamente despus de capsular adecuada dinmica de elasticidad y escapular se ha
restaurado. Este proceso puede requerir de 6 a 12 semanas antes de lanzar puede ser iniciado.
La falta de un programa conservador, persistente dolor, sntomas mecnicos y la disfuncin, o
calendario estacional podra dirigir el tratamiento hacia anterior intervencin quirrgica.

B) Lesiones SLAP: Tratamiento

quirrgico
Tipo I Slap lesiones se tratan con desbridamiento solo. Tipo II lesiones SLAP se reparan de nuevo
al borde glenoideo utilizando anclajes de sutura. En el caso del tipo III lesiones SLAP, si el
fragmento de asa de cubo inestable es pequeo, simple reseccin ces sufi. Si el fragmento
inestable es grande, debe ser reparado. Tipo de lesiones SLAP IV se tratan igual que el tipo de
lesiones III, y la divisin del tendn es gestionado con tenotoma, tenodesis o reparacin.
Administracin opciones para el tendn del bceps dependen de la edad y nivel de actividad del
paciente y la condicin de la resto del tendn. (Una reparacin tpica SLAP tipo II se ilustra en la
Fig. 30-27). Desgarros del labrum superior debe no ser reparado en la faz de la capsulitis
adhesiva, y que deben ser reparadas con precaucin en pacientes con signifi condromalacia
glenohumeral peralte. un mayor ajuste los hombros con la reparacin del labrum pueden signifi
cativamente agravar el dolor, ms compromiso gama de movimiento, y acelerar el desarrollo de
la artrosis.

B) Lesiones SLAP: Tcnica quirrgica

Aunque las reparaciones del labrum se pueden realizar ya sea en el silla de playa o en la
posicin de decbito lateral, preferimos la posicin de decbito lateral con traccin a mejorar
visualizacin superior, as como el acceso a la parte posterior labrum (Fig. 30-25). El paciente se
coloca en aproximadamente el 20 grados de Trendelenburg inversa e inclinado ligeramente
posterior para llevar el paralelo glenoideo al piso. Tpicamente, 10 libras de traccin se aplica al
brazo con un distractor modular de articulacin o un posicionador hidrulico, con cuidado para
no overdistract fin de evitar braquial lesin del plexo. Diagnstico confi artroscopia rms el
diagnstico de una Lesin SLAP. El labrum superior, se sonda para probar la integridad de los
datos adjuntos bceps-labrum glenoideo al. Verdadero avulsin del labrum superior est
indicado por deshilachado y la irregularidad de la superficie inferior del labrum y condromalacia
visible de la hialina normalmente lisa cartlago de la llanta glenoidea superiores subyacente.
Examen artroscpico debe incluir la colocacin de la hombro en la posicin de elevacin tarda
de lanzamiento. La labrum posterior superior se observa para su posible cscara espalda.
Durante esta prueba, hipermovilidad patolgica de la labrum y la traccin de la parte posterior
posterosuperior cpsula hace que el complejo bceps-labrum que se tire medial del borde
articular de la cavidad glenoidea. la articular superficie del manguito de los rotadores tambin
se examina en este posicin de la delaminacin y lgrimas. Toda la circunferencia del labrum se
examina, as como la cpsula y el manguito de los rotadores. El tendn del bceps se examina
para deshilachado o inestabilidad. Tejido degenerativo se desbrida del labrum, bceps, y la
superficie articular del manguito rotador. Este facilita la evaluacin adecuada de los tejidos
daados que se le deber prestar reparacin. En los casos que requieran mltiples sitios de
reparacin, nuestra orden preferido de reparacin es el siguiente: labrum antero-inferior,
procediendo superiormente a lo largo del glenoideo anterior al surco glenoideo; posteroinferior
labrum, que procede del inferior al superior; anteriorsuperior labrum; y manguito rotador. Se
debe tener cuidado de no apretar demasiado la articulacin o overconstrain los bceps.
Disminucin signifi cativa en rotacin puede dar, lo que impide volver a

lanzar competitivo. Las suturas deben colocarse para incluir el labrum y slo lo suficiente de la
ref exin capsular necesario para la integridad del tejido. Del mismo modo, las anclas y las
suturas no deben ser colocado directamente en la base bceps-labrum a fin de preservar bceps
mxima excursin con exterior e interior rotacin. Por una lesin en el labrum superior,
reparable, el anterior y medida posterior de la avulsin del labrum se determina. Una portal
anterior alta dentro del intervalo de los rotadores ofrece el mejor ngulo de inclinacin con el
que colocar anclajes en el rodete glenoideo anterior y superior (Fig. 30-26). Un portal y la
cnula se introduce a continuacin adyacente al lateral borde de la acromion en la unin de su
posterior y tercios medio, a travs del cual los anclajes se pueden colocar en el reborde
glenoideo posterosuperior en el margen articular. Esta cnula debe pasar por el supraespinoso y
medial infraespinoso al cable del manguito rotador, que es el hito visible que representa la
musculotendinosa unin. Pasando medial a este cable garantiza que la cnula perfora el tejido
vascular del manguito rotador, que no debilita el brazalete y se cura bien, como en oposicin a
la lateral de tejido para el cable, llamada la media luna. La media luna es el tejido tendinoso del
manguito, y penetracin puede debilitar el tendn del manguito y puede que no curar
fcilmente. Para una lesin reparable (Fig. 30-27A), una motorizado afeitadora se introduce a
travs del trabajo anterior portal y se utiliza para preparar el cuello superior de la glenoideo
debajo del labrum individual (ver Fig. 30-27B). Los tejidos blandos se desbridarse y el hueso se
desgasta para mejorar la curacin. Una cnula portal Wilmington es a continuacin, introducido
en el nivel de la tercera posterior de la borde lateral del acromion. A travs de esta cnula, una
anclaje de sutura se coloca adyacente al tendn del bceps en el margen articular glenoideo
(ver Fig. 30-27C). La anclaje de sutura debe ser visualizada y confi rmado que sea en el hueso,
y se debe probar con tensin para confirmar su seguridad. Paso de sutura a travs del labrum
se realiza siguiente, con la eleccin del cirujano de un nmero de dispositivos. Los instrumentos
que penetran en el labrum de superior a inferior mientras se sujeta la shuttling sutura evitar
sutura. Alternativamente, se puede utilizar dispositivos de sutura-paso, que shuttling requerir
sutura. Nosotros preferimos la sutura-shuttling tcnica ya que los instrumentos tienen perfi les
inferior y son menos traumtico para el tejido del labrum. En el suture

shuttling tcnica, la extremidad de la sutura frente a la labrum se recupera desde el portal

anterior. el suturepassing dispositivo se pasa a travs del labrum y la traslado de sutura se
recupera a travs del portal anterior (ver Fig. 30-27D). La sutura se transport luego a travs
labrum y la cnula posterior. Si vertical punto de colchonero es elegido por un labrum
meniscoide, la segunda parte de sutura se pasa a travs del labrum (ver Fig. 30-27E). Se
realiza entonces hacer nudos artroscpica.Una sonda se utiliza para evaluar la reparacin. El
proceso de anclar la colocacin, que pasa de sutura y anudado es repiti anterior y
posteriormente segn sea necesario (ver Fig.
30-27F). Lesiones SLAP que se producen como parte del choque interno a menudo coexisten
con supraespinoso articular unilateral parcial lgrimas. En estos pacientes, las tcnicas
percutneas que minimizar la morbilidad de los supraespinoso puede ser deseable. La aguja se
utiliza para encontrar una posicin en el ngulo deseado en la cavidad glenoidea en la
ubicacin del portal de Wilmington, posterior a los bceps. Una pequea incisin permite la
introduccin de la gua del taladro que penetra en el supraespinoso (Fig. 30-28). El anclaje se
coloca. El miembro de sutura que se pasar a travs del labrum se recupera a travs de la
cnula anterior. Una sutura de 90 grados lazo (Arthrex, Inc, Naples, Florida) se introduce por va
percutnea y mediante supraespinoso y luego pasa a travs del labrum. Ambas extremidades
de sutura se recuperan a cabo la anterior cnula, con la cnula colocada posterior a los bceps
para facilitar el anudado. En labrums de tipo meniscal, suturas puede ser colocado de manera
vertical para lograr una mayor reparacin anatmica. Ata el nudo se realiza con el objetivo de
mantener los nudos lejos de la glenohumeral articulacin.
Otras opciones de tcnica en evolucin incluyen fi jacin sin nudos dispositivos con ventajas de
eliminar de nudos
requisitos y la disminucin potencial de irritacin condral
a partir de los nudos s mismos (Fig. 30-29).

B) Lesiones SLAP: Rehabilitacin

Despus de la operacin, el hombro est protegido en un cabestrillo durante 3 semana para
evitar la tensin indebida en el tendn del bceps. La paciente comienza el codo, la mueca y
ejercicios de manos inmediatamente ejercicios de pndulo despus de la operacin y suaves en
1 semana. Los ejercicios de fortalecimiento para el manguito rotador, escapulario
estabilizadores, y deltoides se inician con el objetivo de restaurar el rango de movimiento a las 6
semanas. fortalecimiento del bceps se comienza 8 semanas despus de la operacin. vigoroso o
actividades extenuantes de elevacin se implementan despus de 3 meses. A los 4 meses, los
atletas comienzan lanzando un lanzamiento de intervalo programa en una superficie plana.
Siguen un estiramiento y el fortalecimiento de programas, con especial nfasis en la capsular
posteroinferior estiramiento. A los 6 meses, los lanzadores puede comenzar a lanzar a toda
velocidad, y a los 7 meses lanzadores se permite esfuerzo mximo tirar de la montculo.

B) Lesiones SLAP: Resultados

Para lesiones SLAP inestables, simple desbridamiento ha cedido pobres results.147 reparacin
quirrgica ha logrado mejorar la Resultados por tcnicas de fijacin han evolucionado.
Stapling148 y devices146,149,150 tachuela absorbible obtuvo inicialmente resultados superiores
en comparacin con desbridamiento solo. Existen varias preocupaciones con estas tcnicas de
fijacin, incluyendo la sinovitis, reaccin a cuerpo extrao, capsulitis adhesiva,
y rotura de la devices.146,151,152 tachuela
Suturas Transglenoid tambin se han utilizado para reparar Lesiones SLAP, con buenos
resultados, pero con sustanciales tcnico cultades Los anclajes de sutura culty.136 han logrado
ms fiable resultados buenos y excelentes que con el anterior devices.130,153-155 Kim y
colleagues154 reportaron 94% satisfactoria resultados despus de la reparacin con anclajes de
sutura en 34 pacientes con lesiones SLAP aisladas; 91% recuper su nivel previo a la lesin de la
funcin del hombro. Del mismo modo, Morgan y colleagues130 pudieron regresar 87% de tirar
atletas en su estudio a nivel previo a la lesin de lanzamiento despus reparacin de anclaje de
sutura.

C) Lesiones PASTA
Parciales desgarros del manguito de los rotadores pueden ser bursitis cara, instrasubstance, o
del lado articular. En los deportistas, articular unilateral lgrimas predominan y han sido
llamados PASTA (parcial articular unilateral avulsin del tendn supraespinoso) lesiones por
Snyder.156 La etiologa y la patognesis de las lesiones PASTA difiere en lanzar y nonthrowing
atletas. Por ejemplo, lanzadores tienen a menudo un PINTURA (articular unilateral parcial
intrasustancia lgrima) lesin, un trmino acuado por Conway.157 En su descripcin de las
lesiones PINTURA, Conway observa que en los lanzadores, las lgrimas con frecuencia se
extiende a las capas medias del tendn infraespinoso (Fig. 30-30).
Hasta el 40% de los lanzadores profesionales tienen completamente lesions.158 PASTAS
asintomtica Cuando se presentan sntomas, su inicio suele ser insidioso. El lanzador se queja
de dolor anterosuperior con lanzamiento y prdida de velocidad. El desgarro se presenta
tpicamente en la parte articular del supraspinatus- intervalo de infraespinoso, posterior a la
ubicacin de lgrimas visto comnmente en la poblacin de ms edad. Dentro el continuo de
lanzar patologa del hombro, PASTA lesiones ocurren a menudo en combinacin con otros
entidades patolgicas como GIRD, capsulares posteroinferior del manguito rotador parcial
lgrimas pueden ser bursitis cara, instrasubstance, o del lado articular. En los deportistas,
articular unilateral lgrimas predominan y han sido llamados PASTA (parcial articular unilateral
avulsin del tendn supraespinoso) lesiones por Snyder.156 La etiologa y la patognesis de las
lesiones PASTA difiere en lanzar y nonthrowing atletas. Por ejemplo, lanzadores tienen a
menudo un PINTURA (articular unilateral parcial intrasustancia lgrima) lesin, un trmino
acuado por Conway.157 En su descripcin de las lesiones PINTURA, Conway observa que en los
lanzadores, las lgrimas con frecuencia se extiende a las capas medias del tendn infraespinoso
(Fig. 30-30). Hasta el 40% de los lanzadores profesionales tienen completamente lesions.158
PASTAS asintomtica Cuando se presentan sntomas, su inicio suele ser insidioso.

El lanzador se queja de dolor anterosuperior con lanzamiento y prdida de velocidad. El

desgarro se presenta tpicamente en la parte articular del supraspinatus- intervalo de
infraespinoso, posterior a la ubicacin de lgrimas visto comnmente en la poblacin de ms
edad. Dentro el continuo de lanzar patologa del hombro, PASTA lesiones ocurren a menudo en
combinacin con otros entidades patolgicas como GIRD, coauthors96 capsular posteroinferior
la hiptesis de que estas lgrimas surgieron como resultado de choque interno en la posicin
de armado. Repetitivo El contacto entre el lado articular del rotador brazalete y la glenoides
posterosuperior en esta posicin genera microtraumatismos en el lado del manguito. esta
patologa se ve agravada por la subluxacin anterior y la inestabilidad, sobre todo si los
estabilizadores dinmicos convirtieron fatigado. Burkhart y colleagues85 sealaron la
asociacin que articular lados desgarros del manguito de los rotadores tienen con el tipo
posterior Lesiones SLAP II a travs de un mecanismo de despegar de nuevo y postulado que la
etiologa primaria de las lesiones pasta era posterior La contractura capsular que lleva a
posterosuperior migracin
de la cabeza humeral.

C) Lesiones PASTA: Tratamiento no

quirrgico

El tratamiento no quirrgico de espesor parcial del manguito de lgrimas incluye estiramiento de

los tejidos capsular posterior a atiende a la prdida de la rotacin interna, manguito rotador
fortalecer-ing programas (incluyendo ejercicios excntricos y pliomtricos), fortalecimiento
muscular periescapular, tronco y ejercicios de fortalecimiento de las extremidades inferiores, la
restauracin de mecnica de lanzamiento adecuadas, los AINE y corticosteroides inyecciones.

C) Lesiones PASTA: Tratamiento

quirrgico
El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes que no responder a tratamiento no
quirrgico. La artroscopia diagnstica menudo revela patologa concomitante que puede ser la
causa primaria de los sntomas del paciente. muchos quirrgica Existen opciones para la
gestin de las lesiones PASTA incluidos desbridamiento del desgarro del manguito rotador, la
descompresin subacromial, artroscpica en la reparacin in situ, o de la finalizacin de la
desgarro seguido mediante procedimiento abierto, mini-abierto o todo-artroscpica reparacin.
Las lgrimas son clasifi caron segn el porcentaje de espesor de la lgrima, el nmero de
tendones implicados, y si el desgarro implica la bolsa de Fabricio o el lado articular. Weber
encontr que las lgrimas ms de 50% de la tendoninsertion anchura en una direccin medial a
lateral-hizo mejor con repair.159 Mazzocca y sus colegas encontraron en un cadver modelo
que articulares unilateral desgarros parciales con 50% de la profundidad o mayor signifi
cativamente mayor tensin en la restante bursitis intacta tendn fi bers.160 Aunque el
consenso no se ha establecido para tratamiento, hemos creado pautas generales. La huella
normal de los rangos de insercin supraespinoso aproximadamente de 12 a 21 mm de ancho.
Por lo tanto, el porcentaje que el desgarro de espesor parcial implica puede ser calculado. Si se
rasga el 25% del manguito, desbridamiento del manguito de los rotadores y se realiz
desbridamiento subacromial. Si el 50% del manguito se debate, una reparacin in situ todo
artroscpica para el huella se realiza sin completar el desgarro. Si ms de 75% de manguito se
rasga, se completa la rotura y se realiza una reparacin del manguito rotador todo artroscpica.
Bursalsided lgrimas tienen resultados superiores cuando un acromioplastia se lleva a cabo al
mismo tiempo. Para laminar intratendinosa lgrimas, se lleva a cabo la reparacin
intratendinosa. en ms joven atletas de lanzamiento, reparaciones intratendinosas son
preferibles, y acromioplastia debe ser evitado si no hay bursalsided daos. Es importante
reconocer el rea desnuda normal que existe entre el margen articular y la posterior insercin
del manguito de los rotadores (fig. 30-31A). En deportistas de lanzamiento, las reparaciones
deben ser evitados en esta rea, ya que hace contacto normal con la glenoides posterosuperior.
De vez en cuando, destacamentos del manguito rotador anterior son reparado al hueso en el
aspecto ms anterior de la huella del manguito rotador porque esta zona tiene menos normal
contacto choque interno en atletas de lanzamiento (ver

C) Lesiones PASTA: Tcnica completa de

rasgado
Cuando se realizala terminacinlgrima, preferimosunallarthroscopic
sobre unareparacin del manguitode los rotadoresminiabierta.Adicionalmente
de permitirla patologaconcurrenteser abordados
y evitarlalarga recuperacinde desapegodeltoides,
las tcnicas actualespara la reparacinartroscpica del manguito
rotadortienen
resistencia adecuadadefi jaciny restaurarlainsercindel manguito
huella.Especficamente,estasnuevas tcnicashansido
se muestrapara replicarbiomecnicamentetunnelrepairtranssea
tcnicas, la creacin dela compresin del tejidocontrala
tuberosidadpara mejorarhealing.161Estas nuevas tcnicas
se hanreferido comotcnicaspuentede sutura.
Los estudios de investigacinhan demostrado quetranssea
tcnicas de reparacindel tnelproporcionanuna mejor cobertura dela
huella,
162rea de contactoa presinen la huella,163 y
disminucin de la movilidaden la interfaztendn-huesohuella
en comparacin con elestndarde doble hilerafixation.164Se cree
que las caractersticasde contactomejoradasayudan a maximizar
curacin depotencialentre los tendones yelreparados
tuberosidad mayor.

C) Lesiones PASTA: Tcnica de

transtendn in situ
La tcnica en transtendon situ est indicado para el lanzador no competitivo con una lesin PASTA 50%.
Glenohumeral artroscopia se realiza, revelando lo que es tpicamente una superficie inferior deshilachado y
degenerada de la supraespinoso y el infraespinoso. expone desbridamiento la cara medial de la huella del
manguito rotador (Fig. 30-32A). Antes de la lgrima se repara, el espacio subacromial es inspeccionado y un
bursectoma completa se lleva a cabo. Realizacin un bursectoma antes de colocar anclas en un transtendon la
moda es esencial porque bursa subacromial sobreabundante puede oscurecer las extremidades de sutura. para
permitir correlacin de la rotura de la superficie articular a su ubicacin general en el lado de la bursitis del
manguito rotador, un marcador de sutura puede ser colocado. Si la porcin residual de la rotador lateral
brazalete es delgado o si una lgrima superficie de la bursitis es concomitante Actualmente, la lgrima se ha
completado y un manguito de los rotadores estndar se lleva a cabo la reparacin. Sin embargo, si una cantidad
signifi cativa de robusta tendn permanece unido a la huella de la manguito de los rotadores, una reparacin
artroscpica transtendon se indica. El artroscopio se reintroduce en la glenohumeral conjunta. Las anclas se
pueden colocar a travs de la visin posterior portal despus de cambiar el mbito para ver desde la parte
anterior portal. El hombro se gira para conseguir el ngulo apropiado y el lugar de colocacin de anclaje en la
tuberosidad. Si es necesario, anclajes se pueden colocar por va percutnea a travs de la lmina de la bursitis
restante de tendn. Si la reparacin de la avulsin tendn al hueso, se debe tener cuidado de dejar varios
milmetros de hueso entre el margen articular de la cabeza humeral y el sitio de reparacin de tendn. slo el
supraespinoso anterior se une adyacente a la articular margen. El ms posterior y supraespinoso infraespinoso
adjuntar varios milmetros desde el margen. Eliminacin de esta rea desnuda resulta en el contacto del tendn
contra la glenoides posterosuperior con secuestro y rotacin externa; movimiento de restriccin se produce, y el
sitio probablemente dejar de sanar. Despus se colocan los anclajes, se lleva a cabo paso de sutura (ver Fig.
30-32B). Varios dispositivos se pueden utilizar para llevar a cabo esto, pero preferimos una tcnica de vaivn con
una 18 de calibre de la aguja espinal para reducir al mnimo el trauma a la manguito rotador intacto que otros
dispositivos de sutura de paso de grandes puede crear. Una extremidad de sutura se recupera a cabo una de las
cnulas de trabajo. Una aguja espinal se utiliza para penetrar el primer brazalete de la bursitis intacta y despus
del desgarro del lado articular lmina (vase la Fig. 30-32C). Una sutura lamento monofi se ejecuta a travs de la
aguja y de transporte utilizado para el anclaje de sutura de la cnula anterior a travs de la lgrima. Esto se
repite para todas las suturas, y tpicamente un anclaje de doble sutura es empleado (ver Fig. 30-32D). Si el
desgarro se extiende ms lejos anterior, anclajes adicionales pueden ser colocados y la etapas repetidas. La
cmara se introduce en el subacromial el espacio y las suturas se atan (ver Fig. 30-32E). Por ltimo, la
articulacin glenohumeral se visualiza una vez mspara inspeccionar la reparacin (ver Fig. 30-32F).

C) Lesiones PASTA: Rehabilitacin

postoperatoria
El protocolo de rehabilitacin postoperatorio despus transtendon
reparacin del manguito de los rotadores es similar a la norma
protocolo artroscpica rehabilitacin reparacin del manguito de los
rotadores. Despus del procedimiento, el brazo tratado se coloca en
el lado en un cabestrillo con una pequea almohada. El cabestrillo
se usa continuamente durante 6semanas, excepto durante el bao y
ejercicios. Se anima Activo f exin y extensin del codo. Los
pacientes pueden empezar a hacer ejercicios de rotacin externa
pasiva inmediatamente despus de la operacin, pero generales de
estiramiento es evitado hasta despus de 6 semanas con el fin de
evitar el estrs la reparacin. A las 6 semanas, la honda se
interrumpe, y tramos de arriba con una cuerda y la polea e interna
tramos de rotacin se inicien. fortalecimiento isotnico no se
comienza hasta las 10 a 12 semanas despus de la ciruga, en la
que punto iniciamos la rehabilitacin del manguito de los rotadores,
deltoides, y estabilizadores escapulares. Actividades progresivos se
incorporan como fuerza permite, y actividades de libre disposicin
son normalmente reanudado 6 a 12 meses despus de la ciruga.

C) Lesiones PASTA: Resultados

Lo y compaeros de trabajo inform de satisfaccin con

los resultados de todos 25 pacientes que tenan un
mnimo de 1 ao de seguimiento Evaluacin siguiente
artroscpica del manguito rotador transtendon repair.165
La media de puntuacin de UCLA aument de 15 antes de
la operacin a 32 despus de la operacin. Ide y colegas
resultados observados en la reparacin artroscpica en
transtendon
pacientes con articularside mayor de 6 mm de espesor
parcial lgrimas del tendn supraespinoso y encontraron
buena o excelentes en 16 de 17 patients.166 De 6
overheadthrowing atletas, 2 regresaron a sus deportes
anteriores a el mismo nivel, 3 volvi a un nivel inferior, y 1
era no pueden regresar. Los autores concluyeron que
artroscpica reparacin transtendon es un procedimiento
seguro y fiable en pacientes con grado 3 (> 50%) articular
unilateral de espesor parcial lgrimas.

D) Lesiones PAINT:
Lesiones pintura han sido descritos por Conway157 como
una especfi tipo c del manguito de los rotadores
lacrimgenos articular unilateral parcial que
es comn en los lanzadores e implica la intratendinosa
aspecto de manguito de los rotadores posterior (ver Fig.
30-30A, B).
Sonnabend y coauthors167 observaron que un sinovial
revestimiento puede formarse en los aspectos laminadas
de la lgrima, que
compromete potencial curativo intrnseco. El objetivo de la
ciruga
reparacin es obtener de lado a lado de la curacin y
evitar
reparar a la mayor huella tuberosidad.