Curso preparatorio al Residentado Mdico 2006-UNMSM

Captulo: CIRUGA
Separatas N 53 y 54
Lima - Per, Diciembre 2005

NEUROCIRUGIA
TEC TVM

NEUROCIRUGIA
TEC TVM

Dr. EDUARDO SAYERS CALDERON

Mdico Neurocirujano

HNDM

Traumatismo craneo
enceflico

Es un problema de salud en el Per y

EE.UU. principal causa de muerte en
sujetos de 1 a 44 aos

Segn el Instituto Nacional de Salud, los

(TCE) son responsables de la tercera parte
de la mortalidad por trauma.

El 10% de pacientes hospitalizados por

trauma son graves.

HNDM

El mejor conocimiento
y comprensin de:

Los mecanismos etiopatognicos y

fisiopatolgicos.
La introduccin de escala de Glasgow.
La amplia difusin de la tomografa axial
computarizada (TAC).
El desarrollo de banco de datos.
La reproduccin en modelos
experimentales de las lesiones
traumticas.
Manejo en UCI

A contribuido a disminuir la

HNDM

Causas mas frecuentes

a) Accidentes por vehculos
motorizados.
b) Cadas.
c) Agresiones.
d) Accidentes deportivos y
recreativos.
e) Heridas por P.A.F.
HNDM

Mecanismos de
lesin

Tipo y extensin de lesin,

depende de:
a) Cabeza fija o en movimiento.
b) Trauma cerrado o penetrante.
c) Naturaleza de la fuerza esttica o
dinmica.
d) Otros, rapidez de aplicacin de la
fuerza, edad, volumen del cerebro
y del craneo.
HNDM

CLASIFICACION
Focales:
Contusin, laceracin,
fracturas, hematoma epidural e
intraparenquimal.
Difusas:
Lesin axonal difusa,
tumefaccin y edema cerebral.
HNDM

CLASIFICACION

Injurias
primarias

HNDM

Contusiones.
Laceraciones.
Lesin axonal.
Hemorragia.

Injurias
secundarias

Hipoxia.
Isquemia.
Hipotensin.
Vaso espasmo.

TRAUMATISMO
NATURALEZ
A

INTENSIDA
D

LUGAR Y
DIRECCION

LESION

CUERO
CABELLUDO

CEREBRO

CRANEO

RESULTADO

ESTADO
CONSCIENT
E

HNDM

SIGNOS
VITALES

SIGNOS
S.N.C.

Componentes de un tipo de traumatismo

Manejo del paciente con

TCE
MONITORIZAR:

Via aerea.
Funciones vitales.
Nivel de conciencia.
Signos focales.
Signos de
enclavamiento.
HNDM

Manejo del paciente con

TCE

1. Medidas urgentes
reanimacin

abc

de

a. Vas aereas.
b. Respiracin.
c. Circulacin.

2. Examen clnico :

HNDM

Anamnesis.

Examen completo (torax, abdomen,

pelvis, columna y
extremidades) para descartar lesin
asociada.

la

Manejo del paciente con

TCE
Examen neurolgico lo mas completo
posible.

Funciones vitales, nivel de conciencia,

signos focales, pupilas, signos de
fractura de base de crneo.

3. Manejo:

HNDM

Colocar la cabeza elevada a 30.

Colocar va perifrica o va central.

Mantener euvolemia y PA normal.

Hiperventilacin moderada. Mantener

PA CO2 entre 28 30 Torr

Manejo del paciente con

TCE
Oximetria de pulso. Evitar la hipoxemia.

Temperatura normal. La fiebre aumenta el

consumo de O2

Profilaxis de convulsiones con fenitoina EV

lentamente 5 mg/kg peso/da.

Si hay convulsiones administrar fenitoina

EV lentamente hasta 1mg/kg peso/minuto.

Maxima dosis inicial en adultos 15mg/kg y

en nios 5 mg/kg.

Colocar sonda vesical y registrar vol.

HNDM

Manejo del paciente con

TCE
Sonda nasogstrica empezar alimentacin
por SNG precozmente, si no hay
contraindicaciones empezar dentro de las
24 horas del TCE.

Si hay sospecha de neumona aspirativa

tratamiento antibitico.

Si hay prdida de LCR: quimioprofilaxis

antibitica ranitidina, anticidos y
analgsicos son utiles.

Cambios posturales para evitar escaras.

Capotaje pulmonar.

No administrar corticoides

HNDM

AUTORREGULACIO
N
PPC = PMA- PIC
PPC = 70 a
90mmHg
PPC > Arteriolas se contraen.

PPC < Arteriolas se dilatan.

PCO2 < Alcalosis, constriccin de
arterias pequeas y reduccin del
FSC.
PCO2 > Acidosis, vaso dilatacin y
aumento del FSC.
HNDM

Examen clnico y
examenes
auxiliares
El objetivo del examen clnico y los
exmenes auxiliares en pacientes
traumatizados consiste en identificar
con rapidez y precisin las lesiones
tratables antes de que se produzca dao
secundario al cerebro.

HNDM

El examen de eleccin es la TAC. Desde

la introduccin de la TAC esta ha
contribuido significativamente a la
supervivencia de estos pacientes.

Escala de Coma de
Glasgow
APERTURA OCULAR
VERBAL
ESPONTANEO

AL LLAMADO

AL DOLOR

NINGUNA
1

LEVE
15

HNDM

RESPUESTA MOTORA

RESPUESTA

OBEDECE ORDENES
6

ORIENTADA
5

LOCALIZA DOLOR
5

DESCONECTADA
4

RETIRA EXT. DOLOR

4

RPTA. INAPROPIADA
3

FLEXION AL DOLOR
3

INCOMPRENSIBLE
2

EXTENCION AL DOLOR
2

NINGUNA
1

: GLASGOW entre 14 a

NINGUNA
1

MODERADO : GLASGOW entre 9 a

13

Hematoma Epidural
Asociado a fracturas lineales
Regin temporal (meningea media), frontal,
parietal...occipital).

Clnica

Sn en primeras 12 o 24 horas
Cefalea, vmito explosivo
Compromiso progresivo del sensorio
Motor : contralateral, Pupilar : ipsilateral

Intervalo lcido (30%)

Hematoma Epidural
TAC : Imagen biconvexa
Hiperdensidad homognea.
Efecto de masa : borramiento de surcos,
compresin ventricular, desviacin de
lnea media.
Tto quirrgico urgente : craneotoma
Mortalidad : 10%

Hematoma Subdural
Agudo

< 72 horas
Coleccin de sangre debajo de la duramadre de
tamao suficiente como para comprimir el
cerebro

Mayor morbimortalidad (50 90%)

Por ruptura de venas puentes (parasagital o silviana).
Por aceleracin y desaceleracin en accidentes.
Ms comn en el lbulo temporal,frontal o
superficie frontoorbital, convexidad cerebral.

Hematoma Subdural
Agudo
Clnica

Por efecto de masa.

Disminucin del nivel de conciencia
Respuesta de Cushing (Bradicardia, Hipertensin,
amplitud de pulso) : herniacin.
Signos de Lateralizacin : Pupilas (anisocoria, disminuc.
reactividad a la luz), asimetra motora (descerebracin
unilateral ,hemiparesia o hemiplega).
Motor : contralateral, Dilatacin pupilar : ipsilateral

Hematoma Subdural
Agudo
Diagnstico

TAC : hiperdenso
Forma : semiluna, concavidad irregular sigue a la
superfice cerebral
No cruza el tentorium
Efecto de masa : compresin del ventrculo ipsilateral,
desplazamiento de estructuras de la linea media,
borramiento de las cisternas basales.
Tto : Evacuacin quirrgica urgente . craneotoma

Higroma cerebral
Hidroma
Coleccin de lquidos subdurales
Por desgarros aracnoideos y escape CSF, efusin
subdural despus meningitis o mastoiditis, ruptura
aracnoides a cisterna basal.
Despus del traumatismo s/hematoma previo
2da a 2da sem
Sg y Sn parecidos a hematoma
Dx : TAC : hipodenso too trepanacin.
Tto : Drenage (liq claro), shunt

Contusion Cerebral

Areas heterogneas de hemorragia, edema y

necrosis
30 40%
Localizacin : L. Frontal (polo y superficie orbitaria),
porcin anterobasal L. Temporal (compromiso de
conciencia, disfxn oculomotor, herniacin uncal) y polo
occipital
Mltiple + hematomas (sub,extradural o intra)
Asn Dficit focal, efecto de masa

TAC : hiperdensidad

SECUELAS
Traumatismos Craneoenceflicos

Crisis epilpticas
Hidrocefalia
Sindrome postraumtico
Infecciones
Fstula de LCR
Lesiones de pares craneales
Neumoencfalo

Psicosis, desrdenes mentales