INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA

Jos Carlos Legua Quispe

MR3 Medicina Emergencias y Desastres
HEG

Introduccin
El oxgeno es empleado por las clulas para la
obtencin de energa a partir de enlaces de fosfato
de alta energa del ATP. Gracias a la gliclisis
aerbica se obtienen 38 moles de ATP por cada
mol de glucosa .
Cuando no hay disponibilidad de oxgeno la
gliclisis se realiza en condiciones anaerbicas y
se producen solo 2moles de ATP por mol de
glucosa con la generacin de acido lctico

Respiracin
NA
R
TE
X
E

Respiracion
Humana
IN
TE
RN
A

Anatoma: Msculos respiratorios

Msculos respiratorios

Ramificacin de la va area

Alvolos
Disponemos de unos 300 millones de alvolos, en los
cuales se puede reconocer una capa formada por la
pelcula surfactante, otra epitelial apoyada sobre la
membrana basal, la capa de fibras reticulares y
elsticas, y por fin el endotelio capilar con su
correspondiente membrana basal.
La capa epitelial alveolar es de tipo plano, y dispone
de clulas escamosas o neumocitos tipo I en cantidad
de un 93%, y neumocitos tipo II o granulosos, estos
cargados de surfactante.

Membrana alveolo-capilar

CAMBIOS DE PRESION DURANTE LA VENTILACION

ESPONTANEA
No Flujo de Aire Presin atmosfrica: 0 cm H2O
P atm = P alv
Retroceso hacia
fuera de la pared
torcica

P alveolar
0 cm H2O

-5 cm H2O
P. Transmural
+ 5 cm H2O

FIN DE ESPIRACION

Retroceso
hacia
dentro del
alveolo

Flujo de Aire
P atm > P alv

P alveolar
- 1 cm H2O

-8 cm H2O

Fuerza
generada
por los
msculos
inspiratorios

P. Transmural
+ 7 cm H2O

DURANTE INSPIRACION

Factores que afectan la ventilacin

COMPLIANCE
RESISTENCIA
CONSTANTE TIEMPO
TRABAJO RESPIRATORIO

Compliance Pulmonar
La compliance se refiere al cambio de
volumen de un sistema cerrado respecto
al cambio en la presin que lo distiende.
V/ P ( L / cm H2O)
Un pulmn con compliance ser mas
fcil de distender.

COMPLIANCE
ALTA

P
COMPLIANCE
BAJA

A una misma P de distensin, un pulmn con mayor

compliance tendr un volumen mayor que uno con
menor compliance. (Enfisema vs fibrosis pulmonar)

Compliance pulmonar

Elastancia Pulmonar
Elastancia: Propiedad de un cuerpo de
volver a su tamao original luego de ser
distendido
Elastancia pulmonar: Estara dada por
la tensin superficial y las propiedades
elsticas de los tejidos pulmonares.
C 1/E

Resistencia de las Vas Areas

Durante la respiracin corriente el flujo es
altamente turbulento en traquea, menos turbulento
en bronquios pequeos y laminar en va area
perifrica.
A medida que aumenta la seccin transversal total
de la va area, disminuye la velocidad y el flujo
tiende a ser menos turbulento.
En respiracin normal el 80% de R al flujo areo
est en vas areas con dimetro > 2 mm.

Compliance y resistencia

Constante De Tiempo:
Diferentes constantes de tiempo pueden existir
en diferentes regiones del pulmn.
reas del pulmn que tienen un incremento de
resistencia o disminucin de Compliance
tendrn una gran constante de tiempo.
Unidades del pulmn con gran constante de
tiempo requieren gran tiempo inspiratorio para
insuflar.

Constante de Tiempo:
Si la frecuencia respiratoria es alta, solo las
unidades pulmonares con constante de
tiempo corto sern insufladas y por ello:
Mala distribucin de gases y disminucin de
ventilacin Alveolar.

CONSTANTE DE TIEMPO

INSPIRACION

ESPIRACION

Trabajo Respiratorio
Total

Difcil medir trabajo total

Incluye movilizacin del pulmn y pared
torxica.
Msculos respiratorios consumen 2% del total
de O2 . Operan 10% de eficiencia.
Eficiencia:
Trabajo til x 100
Energa consumida (o costo de O2)

Distribucin de la Perfusion
en el Pulmn
FACTORES:
Interrelacin de las presiones

arterial - venosa - alveolar

Gravedad

Interrelacin de Presiones
Alveolar-venosa y Arterial
ZONA 1
P A > Pa > Pv

PA ALVEOLAR ZONA 2
Pa > P A > Pv
Pa
Pv
ARTERIAL VENOSA

DISTANCIA

ZONA 3
Pa > Pv > P A FLUJO SANGUINEO

P media de PERFUSION

GC

AD
VC

15 mm Hg

AP
P sist. 25 mmHg

CIRCULACION
PULMONAR

VD

P diast. 8 mmHg

ALTO VOLUMEN
BAJA PRESION
LA RESISTENCIA EN CIRCULACION PULMONAR ES
1/10 DE LA
SISTEMICA

Vasoconstriccin Hipoxica

CARACTERISTICA DE LA CIRCULACION PULMONAR

RESPUESTA VARIABLE DE ACUERDO A LAS PRESIONES
PARCIALES DE GASES RESPIRATORIOS

P arterial O2
P Alveolar O2

Vasodilatacin
pulmonar
Vasoconstriccin
potente

La vasoconstriccin en zonas con PAO2 bajo, desvi el

flujo hacia alvolos con PAO2 ptimos, distribuyendo
as la perfusin hacia zonas bien ventiladas
MEJOR RECAMBIO GASEOSO

EQUILIBRIO
VENTILACION /
PERFUSION

RELACION V/Q NORMAL

V/Q GLOBAL
PROMEDIO
VENTILACION ALVEOLAR = 4 L POR MIN
GASTO CARDIACO
= 5 L POR MIN.

V/Q = 4/5 = 0.8

RECAMBIO GASEOSO NORMAL DEPENDE DE
LA RELACION V/Q

Shunt & Espacio Muerto

Ventilation de Espacio Muerto
(ventilation sin perfusin)

Shunt
(perfusin sin ventilacin)

ESPACIO
MUERTO

SHUNT
NORMAL
SHUNT
ANATOMICO

DESEQUILIBRIO V/Q

SHUNT
SANGRE ENTRA AL SISTEMA ARTERIAL SIN HABER
PERFUNDIDO AREAS VENTILADAS PULMONARES
SHUNT ANATOMICO
SHUNT FISIOLOGICO

2% A 5%

INDICES DE RECAMBIO GASEOSO USADOS

PARA ESTIMAR EL SHUNT FISIOLOGICO
II- COCIENTE PaO2/FiO2

Normal es 550
Estimacin aproximada de SHUNT:
PaO2/FiO2
% de Shunt
500
5%
400
10%
300
15%
200
20%

INDICES DE RECAMBIO GASEOSO USADOS

PARA ESTIMAR EL SHUNT FISIOLOGICO
III- GRADIENTE A-a (con O2 al 100%)
P(A a)O2 = FiO2 (PB PH20) (PACO2/RQ) PaO2

PAO2 - PaO2

IDEAL es 10 mmHg

PAO2 es calculado a partir de la ecuacin del gas alveolar.

El paciente debe recibir 100% de O2 al menos por 15 min. para
eliminar otras causas de gradiente A-a elevado, diferentes del
shunt.

Cada 20 mm Hg de diferencia equivale a 1% de SHUNT

Transporte de oxigeno
Disuelto en el suero: Solo es el 2% a 3% del O2
transportado en el cuerpo.
A una PaO2 de 100mmHg son transportados
0.3 ml de O2 por 100 ml de plasma
Combinado con la hemoglobina: es el 97% a
98% transportado en combinacin con la HB.
Cada gramo de Hb puede transportar 1.34ml
de O2.

Difusin del Oxigeno en el capilar

Sistmico

En el capilar sistmico la PaO2 es de 100 mm Hg y

en la clula es de 5 mm Hg.
Por este motivo el O2 difunde del capilar a la clula.

PASO O2 DE LA SANGRE
A LA CELULA
CELULA

O2

5 mm Hg

CAPILAR SISTEMICO

100 mm Hg

Insuficiencia Respiratoria
*Concepto
Incapacidad del sistema respiratorio para
realizar un intercambio gaseoso eficaz y
adecuado a las necesidades metablicas , y
que se instaura en corto periodo de tiempo.
Se encuentra:
Hipoxemia o Hipercapnea.

FISIOPATOLOGIA
INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR

RELACION VENTILACION - PERFUSION

V
Q

RELACION V/Q NORMAL

V
Q

PaO2 NORMAL

0.8

PaCO2 NORMAL

VENTILACION DE ESPACIO MUERTO

V
>1
Q

PaO2
PaCO2

Espacio muerto fisiologico

Es el gas alveolar que no se equilibra completamente
con la sangre capilar. Esto representa el exceso de
ventilacin alveolar en relacion al flujo sanguineo
capilar.
Enfisema.
Falla cardiaca.
Embolismo pulmonar.

SHUNT INTRAPULMONAR

V
<1
Q

PaO2
PaCO2 NORMAL o

CLASIFICACION
El diagnstico del tipo de la insuficiencia
respiratoria est basada en los resultados
del anlisis de gases sanguneos arteriales

Diagnostico I.R.A.
A.G.A.:
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg

Tipos de insuficiencia respiratoria

Insuficiencia respiratoria tipo I

Insuficiencia respiratoria tipo II

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I

PaO2

Presin arterial de O2 baja:

Presin arterial de CO2 normal o baja:

Gradiente Alveolo-arterial de O2 alta: P(A-a)O2 .

PaCO2 N

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II

Presin arterial de O2 normal o baja:

PaO2 N

Presin arterial de CO2 alta:

PaCO2

Gradiente Alveolo-arterial de O2 normal:

P(A-a)O2 N.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA

Presin arterial de O2 baja:

PaO2

Presin arterial de CO2 alta:

PaCO2

Gradiente Alveolo-arterial de O2 alta: P(A-a)O2 .

CLINICA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA

HIPOXEMIA
NEUROLOGICO

AUMENTO DE
TRABAJO RESPIRATORIO
- Taquipnea, Ortopnea
- Uso de musculos accesorios
(Tirajes)
- Aleteo nasal

CARDIOVASCULAR

- Agitacin, Inquietud
-Taquicardia,Bradicardia
- Mareos
- Arritmias
Cardiacas
- Convulsiones
- Hipertensin
Pulmonar
- Confusin,Estupor,Coma - Hipotensin

HIPERCAPNIA
NEUROLOGICO

CARDIOVASCULAR

Somnolencia, Coma
- Hipertensin arterial
Cefalea
- Insuficiencia Cardia
Hipertensin Endocraneana
Edema de Papila
- Hipertensin Pulmon
- pH disminuido

EXAMENES AUXILIARES
GOLD ESTNDAR: AGA
RADIOGRAFIA TORAX
TOMOGRAFIA/RMN
GAMMAGRAFIA V/Q

GASES ARTERIALES

Tensiones arteriales de oxgeno aceptables a nivel del mar

respirando aire ambiente (21% de oxgeno)

Adulto y nio:

Normal

97

Lmite aceptable

> 80

Hipoxemia

<80

Recin nacido:

mmHg

Lmite aceptable

40-70

Ancianos:

Lmite aceptable (aos)

60

>80

70

>70

80

>60

90

>50

Variacin con la edad

Clculo de la PaO2 en funcin de la edad:
PaO2 = 103,5 0,42 (Edad)
La norma general consiste en restar 1
mmHg del nivel mnimo de 80 mmHg por
cada ao superior a los 60 aos de edad.

INDICES DE OXIGENACION

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLOARTERIAL DE O2: P(A a)O2

P(A a)O2 = PAO2 - PaO2

Alveolo
PAO2
PaO2
Capilar pulmonar

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLOARTERIAL DE O2: P(A a)O2

P(A a)O2 = PAO2 - PaO2
PAO2 = PiO2 (PaCO2/RQ)
PiO2 = (PB PH2O) x FiO2
Por lo tanto:
P(A a)O2 = FiO2 (PB PH20) (PaCO2/RQ) PaO2
Su valor normal en el adulto sano es de unos 10 mmHg cuya PaO 2 es de
aproximadamente 90 mmHg
Es afectado por la edad y posicin del paciente.
En general un P(A-a) > 20 se considera patolgica.

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLOARTERIAL DE O2: P(A a)O2

GASES ARTERIALES NORMALES A NIVEL DEL MAR
Edad
(aos)

P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 (Edad)

Relacin Oxgeno Inspirado y PaO2 en

pulmones normales.
PaO2/FiO2 (PaFi) normal aproximado = 500
FiO2

Oxgeno Inspirado
(%)

PaO2 (mmHg)

0,30

30

> 150

0,40

40

> 200

0,50

50

> 250

0,60

60

> 300

0,70

70

> 350

0,80

80

> 400

0,90

90

> 450

1,00

100

> 500

Valores de PaO2 y severidad de la hipoxemia

PaO2

SaO2 (%)

PaO2/FiO2

(mmHg)
HIPEROXIA

> 100

> 500

NORMAL

80 100

95

400 - 500

HIPOXEMIA LEVE

60 <80

90 - <95

300 - <400

HIPOXEMIA MODERADA

40 <60

75 - <90

200 <300

HIPOXEMIA SEVERA

< 40

< 75

< 200

Criterios de IPA y SDRA

Injuria Pulmonar Aguda (IPA):

1.

PaO2/FiO2 < 300

2.

Rx torax con Infiltrado Bilateral

3.

PCCP < 18 mm Hg No
evidencia clnica de hipertensin
auricular izquierda.

Sndrome Distrs Respiratorio

Agudo (SDRA):

PaO2/FiO2 < 200 y resto igual.

TRATAMIENTO
OXIGENOTERAPIA.
VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA
INTUBACION/VENTILACION
MECANICA INVASIVA

TIPO
PACIENTE
-O2 Normal + riesgo
-- Hipoxemia leve
-- Hipoxemia moderada

Tipo Sistema
Administ. O2
Bajo Flujo

-Hipoxemia + hipercapnia
-Hipoxemia severa

Alto Flujo
-Hipoxemia + Broncorrea
( < 40 Kg de peso)
-Hipoxemia + Broncorrea
( > 40 Kg de peso)

Hipoxemia refractaria

Ventilacion
Mecanica + PEEP

MATERIAL
-Canula O2
-Mascara O2 Simple
-Mascara O2 c/ reservorio
-Mascara O2 c/ Venturi y FiO2 <
35%
-Mascara O2 c/ Venturi y FiO2 >
35%
-Nebulizador Alto Vol.
Simple C/ Venturi + FiO2 < 40%
-Nebulizador Alto Vol.
Simple C/ Venturi + FiO2 > 40%

Gracias por su atencin