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Tromboembolismo

pulmonar
HUPE-UERJ

Definio
Embolia pulmonar a obstruo do leito
arterial pulmonar por um embolo com prejuzo
na perfuso e ventilao alveolar.
Embolo = trombo, tumor, ar, gordura,
aminitico
Principal causa TVP dos MMII (90%)

Epidemiologia
3 doena cardiovascular mais frequente
100 a 200 casos / 100.000
2004 = 317.000 mortes Europa
34% EP sbita fatal
59% no diagnosticados

Classificao
Temporal (agudo ; subagudo ; crnico)
Hemodinmica (estabilidade ; instabilidade)
Localizao (tronco ; lobar ; segmentar ;

subsegmentar)
Sintomas (sintomtico ; assintomtico)

Patognese
Trade de Virchow
Estase venosa
vascular

Hipercoagulabilidade

Leso

Fatores de risco
Alto risco (OR > 10)
Fratura de quadril ou perna
Prtese de joelho ou quadril
Grandes cirurgias
Trauma grave, incluindo TRM

Fatores de risco
Risco intermedirio (OR 2 a 9)
Artroscopia de joelho
Cateter venoso central
ICC
Terapia contraceptiva oral
D maligna
Gravidez
Trombofilia

Fatores de risco
Risco baixo (OR < 2)
Imobilizao no leito > 3 dias
Imobilidade involuntria (carro ou avio)
Idade avanada
Obesidade
Puerprio

Fisiopatologia
1.

2.

3.
4.
5.
6.

Aumento da resistncia vascular


pulmonar
Aumento da presso de artria
pulmonar
Sobrecarga de VD IVD
Compresso do VE
Reduo do dbito cardaco
Choque

Sinais e sintomas
Dispnia
Taquipnia
Dor torcica (pleurtica)
Tosse
Febre
Hemoptise
Sncope

Quadro clinico

Exame fsico
Taquipnia
Taquicardia
Tosse
Creptaes

Diagnstico diferencial
IAM
Pericardite
Pneumonia
Pneumotrax
ICC
Asma
Disseco artica
Ansiedade

Fatores de risco
Critrios clnicos
Exame fsico

DIAGNSTICO

Exames complementares

Critrios clnicos
Wells
Geneva
Pesi

Critrios de Wells
TEP diagnstico mais provvel

3 pontos

Sinais e sintomas de TVP

3 pontos

FC > 100 bpm

1,5 pontos

Imobilizao > 3 dias / Cirurgia < 4 sem

1,5 pontos

TVP ou TEP prvios

1 ponto

Hemoptise

1ponto

D maligna

1 ponto
Probabilidade:
< 2 = baixa
2 a 6 = moderada
> 6 = alta

Exames
ccomplementares

Laboratrio
Gasometria
ECG
D-dmero
Radiografia do trax
Doppler de MMII
Ecocardiograma

Cintilografia

ventilao/perfuso

Angiotomografia de
trax

Angioressonncia

Arteriografia pulmonar

Laboratrio
Hemograma
Bioqumica
Funo renal

BNP
Troponina

Gasometria arterial
Hipoxemia
Hipocapnia
Alcalose respiratria

D-dmero
Produto de degradao da fibrina.
Alto valor preditivo negativo.
ELISA Sensibilidade = 95%
Aumenta com neoplasias, inflamao,

sangramentos, trauma, gravidez, idade.

ECG
Inverso onda T V1 a V4
S1Q3T3

Rx Trax

Doppler venoso de MMII


Maioria dos casos de TEP so mbolos dos

MMII
Alta sensibilidade e especificidade
No invasivo
Paciente com suspeita de TEP e Doppler proximal
positivo

Embolia pulmonar

Ecocardiograma
Sobrecarga ou disfuno de VD.
Sinal de McConell hipocinesia da parede

livre do VD em conparao com pice.]


Visualizar trombo no corao direito ou no
tronco da pulmonar.
Indicado nos casos de suspeita de TEP COM
instabilidade hemodinmica.

Angiotomografia de trax
Vantagens
Disponibilidade
Velocidade
Especificidade x
sensibilidade
Diagnsticos
alternativos

Desvantagens
Radiao
Contraste iodado
No porttil
Custo

Angiotomografia de tra
Alta sensibilidade e especificidade
Deve ser avaliada junto com a probabilidade

clnica

Cintilografia pulmonar
Injeo de macro agregados de albumina

marcados com Tc99.


Inalao com radiotraador.
Menor dose de radiao.
Mismatch = falhas de perfuso em reas
ventiladas.
Limitao: pacientes com doena pulmonar
importante.

Arteriografia pulmonar
Considerado padro ouro
Evidncia direta do trombo
Exame invasivo
Uso de contraste

Preveno

Heparina profiltica
Compressor pneumtico de MMII
Deambulao precoce

Tratamento
1.
2.
3.
4.
5.

Heparina HNF x HBPM


Anticoagulante oral
Filtro VCI
Tromblise
Embolectomia

Tratamento
HNF = escolha inicial
Risco de sangramentos
IRC
Obesidade
Gestao

Tratamento
Risco de
sangramento

Filtro de veia cava


extensa

vigncia de

Trombose

TEP em
anticoagulao

TEP confirmado ou alta probabilidade


HNF / HBPM
Estratificao de risco
Risco
Risco
Baixo

Risco
Intermedirio
Tromblise

Tromblise
Embolectomia
Embolectomia
Antagomnistas da vitamina K

Alto

Caso clnico:
Homen, 39 anos de idade.
Dispnia, dor em hemitrax E e sudorese de

inicio subito.
Tabagista de 25 maos/ano.
Obeso
Hipertenso

Exame fsico:
PA = 110x80

FC = 80 bpm

FR = 26 irpm

Tax = 36,8C
Bulhas normofonticas, ritmo regular
MVUA com estertores creptantes em bases
Abd: normal
MMII: sem edema. Empastamento de
panturrilha D com dor local.

Critrios de Wells
TEP diagnstico mais provvel

3 pontos

Sinais e sintomas de TVP

3 pontos

FC > 100 bpm

1,5 pontos

Imobilizao > 3 dias / Cirurgia < 4 sem

1,5 pontos

TVP ou TEP prvios

1 ponto

Hemoptise

1ponto

D maligna

1 ponto
Probabilidade:
< 2 = baixa
2 a 6 = moderada
> 6 = alta

Laboratrio
Hemograma:

Hb = 14,0
180.000

Hct = 49%

15.200

Plaq =

Bioqumica:

G = 104 ; Na = 138 ; K = 4,3 ; Ur = 40 ; Cr =


1,4 ; INR = 1,1
Gasometria arterial:

pH = 7,46 ; PO2 = 61 ; PCO2 = 25 ; HCO3 =


18 ; BE = - 4

D-dmero
D-dmero = 4,9 (VR < 0,5)

Ecocardiograma
Dilatao de cmaras direitas e

trombo em trio direito. HAP.


PSAP = 59 mmHg. IT moderada.

Rx trax

Angio TC ttax