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MALCA
HIPERTENSION PORTAL
ASCITIS
HIPERTENSION PORTAL
Alteraciones hemodinmicas a
nivel vascular esplcnico
Aumento en la resistencia vascular
Aumento del flujo sanguineo en el
territorio portal
Alteraciones hemodinmicas a nivel
vascular sistmico
Aumento del gasto cardiaco
Disminucin de resistencia vascular .
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
Egipto
Papiros de Ebers
Relacin entre ascitis y
enfermedad heptica.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1877 Eck
Sugiri la aplicacin de un shunt
portocava en ascitis.
1893 Pavlov
Desarroll experimentalmente la
encefalopata posterior a la derivacin.
1894 Banti
Aconseja la esplenectomia en
hipertensin porta.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
?
Relacin entre vrices esofgicas con
obstruccin venosa portal.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1903 Eck
Primera fistula en humanos.
1907 Routte
Primer shunt peritoneo venoso por
ascitis
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1912 Lenoir
Primer shunt portocava termino lateral.
1912 Rosenstein
Primera derivacin portocava laterolateral.
No reporta supervivencia a largo plazo.
1913 Bogoras
Realiza el shunto portocava inferio
mesentrica superior .
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1928 Mc Indoe
Asocia cirrosis a hipertensin
portal.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1933 Walters
Sugiere el uso de escleroterapia para
tratamiento de varices esofgicas.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1940 Macbeth
Emplea por primera vez escleroterapia
en USA.
1942 Blalock
Aconseja la anastomosis con sutura y
shunt esplenorrenal terminolateral.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1942 Linton
Efectua esplenectomia y shunt
esplenorrenal termino-lateral.
1949 Boerma
Introduce la ligadura transesofgica
de vrices.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1953 Marion y Clatworthy
Reintroducen el shunt cava inferiormesentrica superior por
interposicin en forma
independiente.
1955 Macbeth
Usa la escleroterapia con buenos
resultados en Inglaterra.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1963 De Rosende-Alves
Emplea injertos para shunt
mesocava.
1967 Warren
Emplea derivaciones selectivas ,
usando protesis esplenorrenal distal
y portocava de pequeo tamao.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1970 Maillard
Primera arterializacin de hgado y shunt
portocava.
1975 Bailey
Redescubre la escleroterapia y
reincorporacin de la tcnica al uso
terapeutico actual.
HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1985 Millikan
Efectua derivaciones esplenorenal
central.
1986 Orlof
Implanta la derivacin portocava
terminolateral como manejo de
urgencia.
1989 Soutter
Apoya en manejo de urgencia de las
vrices esofgicas.
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA v.Porta
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
.
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepticos
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepticos
HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA
9a causa de muerte .
4a causa de muerte en individuos de
25 a 45 aos.
STDA e HP se presentan en el 15%
de pacientes con cirrosis.
30% al 60 % fallecen en el primer
episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensin Portal
HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA
STDA e HP
Se presentan en el 15% de pacientes
con cirrosis.
30% al 60 % fallecen en el primer
episodio de hemorragia.
HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA
STDA e HP
El 25% fallece por hemorragia
dentro del primer ao.
30% del total de pacientes con HP
son candidatos a tratamiento
quirurgico.
*
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
.
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN
HEMODINAMICA
Presion en cua suprahepticas normal
Presion en cua suprahepticas elevada
CRONOLOGICA
Aguda
Crnica
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN
FISIOPATOLOGICAS
Aumento de resisitencia
vascular
Aumento en el flujo sanguineo
EPIDEMIOLOGICA
Frecuentes
Espordicas.
HISTOLOGICAS
-Presinusoidal
-Sinusoidal
-Post-sinusoidal
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN
1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL
1a.- Extraheptica
1b.- Intraheptica
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL*
3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
3a..- Intraheptica
3b.- Extraheptica
3c.- Cardiacas
4.- Hiperreflujo
HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACION
3b.3a.-
2.-
1b.1a.-
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Neonatales
Onfalitis neonatal
Atresia congnita
Sec. a estasis
Secundaria a cirrosis
Secundaria a deshidratacin grave
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Hipercoagulabilidad
Policitemia
Trombocitosis
Anticonceptivos orales
Obstruccin mecnica
Tumores
Adenopatias periportales
Adenopatas pancreatitis.
Esclerosis hepatoportal
(HP-primaria)
Padecimientos mieloproliferativos:
Enf. Hodgkin
Leucemia mieloide
HIPERTENSION PORTAL
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
Cirrosis
Degeneracin grasa
Hepatitis txica
Enfermedad de Wilson
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1).
Cirrosis:
Nutricional
Posnecrtica
Biliar secundaria.
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2).
Hemocromatosis
Hepatitis
Viral
Alcoholica
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (3).
Estados de hipercoagulabilidad
HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1)
Traumatismos
HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2)
Neoplasias
Hepticas
Renales y suprarrenales
Sepsis
HIPERTENSION PORTAL
3c.- OBSTRUCCION
POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA
CAUSAS CARDIACAS
Pericarditis constrictiva
Insuficiencia cardaca congestiva
HIPERTENSION PORTAL
4.- Hipertensin portal por
hiperaflujo
Fistula arteriovenosa entre arteria
heptica y:
Vena porta
Esplnica
Mesentrica
Esplenomegalia masiva
HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Impedimento para la llegada del flujo
de la sangre esplcnica al corazn
derecho
La diferenciacin diagnstica entre
bloqueos presinusoidales , sinusoidales
y postsinusoidales depende de la
medicin de dos variables fisiolgicas:
Presin venosa portal (de 9 a 12 mm
Hg)
Presin supraheptica enclavada.
HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Dilatacin
importante y
comunicacin
hacia la circulacin
esplacnica.
V. gastrica izq.
V. gastricas cortas
V. esofgicas
Dilatacin
importante y
comunicacin hacia la
circulacin venosa en
general
-V. Intercostales
-V, diafragmticas
-Comunicacin con
sistema cigos.
HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Reapertura de colaterales
hacia la circulacin
sistmica
Comunicacin con
venas paraumbilicales.
HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO
Historia clinica
Exmen fsico
Pruebas de laboratorio
Gabinete
HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO
ASCITIS
Obstruccin postsinusoidal
Hipoalbuminemia
Disminucin de la presin
osmtica.
HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO
HIPERESPLENISMO
Esplenomegalia
Leucopenia menor de 4000/ml
Trombocitopenia 100-000/ml
VARICES ESOFAGICAS:
Presin porta arriba de 12 mm Hg
Erosin de mucosa esofgica
Espesor de la pared y de la mucosa
que cubre la vrice.
HIPERTENSION PORTAL
HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO
ENCEFALOPATIA
Hiperamonemia por la alteracin de la
funcin hepatocelular con:
HIPERTENSION PORTAL
GABINETE
HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA
CPRE
LABORATORIO
Estimacin indirecta de HP: anlisis de
ascitis*
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO
MEDICO
QUIRURUGICO
ELECTIVO
URGENCIA
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS
Reposo
Restriccin
sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs
lquidos 1000 ml/24 hr
Diurticos
Espironolactona 100mg/24 hrs
Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Reduccin del ingreso de protenas
Limpieza intestinal para reducir la circulacin
enteroheptica de urea y substancias
aminognicas
Tratar parmetros reversibles
*Depender del estadio de la encefalopata.
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QX
Paracentesis
Infusin de liq. ascitico autgeno
Derivacin peritoneo-venosa
HIPERTENSION PORTAL
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)
HIPERTENSION
PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS
SANGRANTES (2)
Medicamentos
Propanolol 20 a 40 mg/24 h
Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min
Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol.
Gluc
CONTINUAR infusin 0.4 a 0.9 u / min
Somatostatina
Prevencin de encefalopata
(enemas)
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS
SANGRANTES (2)
Derivaciones Portosistmicas
de urgencia:
Shunt portocava terminolateral
Latero-lateral
Mesocava con injerto en H.
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO
DERIVACIONES SELECTIVAS
DERIVACIONES SISTEMICAS
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION.
HIPERTENSION PORTAL
CRITERIOS DE SELECCIN
PARA TRATAMIENTO
QUIRURUGICO
Clasificacin de Child
Estimacin del flujo portal
Determinacin enzimatica
HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava trmino lateral
Shunt portocava ltero - lateral
Shunt mesocava en H
HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION
Transtorcicas
Ligadura de vrices
Transeccin esofgica simple
Transeccin esofgica con devasc.
esofago-gstrica. (SUGIURA)
cardiectomia.
HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION
Transabdominales
Devascularizacin esofago-gstrica,
(Tanner)
Cardiectoma y ligadura de las venas
coronarias.
HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal
(Warren)
Shunt espleno-cava
HIPERTENSION PORTAL
INDICACIONES PARA
WARREN
Paciente no alcoholico
Funcin heptica relativamente
satisfactoria
Estado general adecuado
Hemorragia moderada
HIPERTENSION PORTAL
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR
PROCEDIMIENTO DE SUGIURA
Pacientes que no se puede realizar derivacin
por trombosis de venas porta, mesentrica y
esplnica.
Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca
Pacientes con funcin heptica
razonablemente satisfactoria.
HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA
CIRUGIA DE URGENCIA
HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA
CIRUGIA DE URGENCIA
IRA
Sepsis
Cardiopaatia intensa
Enf. respiratoria grave
HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO
GABINETE
Medicin directa del gradiente de
presin portal:
Presin de vena porta
intraheptica
Presin cuneiforme capilar de vena
heptica
Presin intraesplnica
Catter de vena umbilical