LA ENFERMEDAD DE LA TIROIDES Y EL

EMBARAZO

EMBARAZO NORMAL
Cules son los cambios en la funcin tiroidea normalmente asociados con el embarazo?
Cambios hormonales.
Un embarazo normal trae consigo una serie de cambios fisiolgicos y hormonales que alteran la funcin tiroidea.
Esto significa que las pruebas de laboratorio de la funcin tiroidea deben ser interpretadas cuidadosamente durante el
embarazo.
Las pruebas de funcin tiroidea cambian durante el embarazo debido a la influencia de 2 hormonas principales:
la gonadotropina corinica humana (HCG),
(HCG) la hormona que se mide en la prueba del embarazo y el estrgeno,
estrgeno la
principal hormona femenina.
La HCG puede estimular la tiroides en forma leve y los niveles altos circulantes de HCG en el 1er trimestre pueden
resultar en una TSH ligeramente disminuida.
disminuida
Tpicamente, la TSH en el primer 1er estar normal o ligeramente baja y luego permanecer normal durante el resto del
embarazo.
El estrgeno aumenta la cantidad de protenas ligadoras de hormona tiroidea en el suero, lo cual aumenta los niveles
totales de hormona tiroidea en la sangre,
sangre ya que ms del 99% de estas hormonas en la sangre estn unidas a estas
protenas.
Sin embargo, la medicin de hormona libre generalmente permanece normal.
La tiroides funciona normalmente si la TSH, la T4 libre y la T3 libre estn todas normales durante el embarazo.
Metabolismo extratiroideo de las hormonas tiroideas mediado por las deiodinasas tiroideas (DI).
Las deiodinasas tiroideas, presentes en casi todos los tejidos, juegan un importante papel en la homeostasis hormonal
tiroidea, en particular durante la 2da mitad del embarazo. DI-I es la ms importante en la conversin de T4 a T3, y quizs
no modifica su actividad durante la gestacin; DI-II convierte T4 y T3 reversa a T3, existe en la placenta y probablemente
asegure el aporte de T3 cuando disminuye la concentracin de T4 materna; DI-III convierte T4 en T3 reversa y T3 en
diiodotirosina; existe en gran cantidad en la placenta. Su funcin sera la de evitar excesos de T3 (se recuerda que T3
reversa tiene casi nula actividad hormonal).
Cambios de tamao.
La glndula tiroides puede aumentar de tamao durante el embarazo (tiroides grande = bocio). Sin embargo, los bocios
asociados con el embarazo ocurren con mucha ms frecuencia en las reas del mundo donde existe deficiencia de yodo.
Si se utilizan tcnicas de imagen muy sensibles (ultrasonido), es posible detectar un aumento en el volumen de la
glndula tiroides en algunas mujeres.

1ER TRIMESTRE 2DO TRIMESTRE

3ER TRIMESTRE

TSH

Normal o baja

Normal

Normal

T4 libre

Normal

Normal

Normal

T3 libre

Normal

Normal

Normal

T4 total

Alta

Alta

Alta

T3 total

Alta

Alta

Alta

ndice de T4 libre

Normal

Normal

Normal

Cul es la interaccin entre la funcin tiroidea de la madre y el nio?

oDurante las primeras 10 a 12 semanas del embarazo, el beb depende
completamente de la madre para la produccin de hormona tiroidea.
oAl final del 1er trimestre, la tiroides del beb comienza a producir hormona tiroidea
por s sola.
oEl beb, sin embargo, sigue dependiendo de que la madre ingiera suficiente
cantidad de yodo, el cual es esencial para la produccin de hormonas tiroideas.

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO
Cules son las causas ms frecuentes de hipertiroidismo durante el embarazo?
En general, la causa ms comn (80%-85%) de hipertiroidismo materno durante el
embarazo es la enfermedad de Graves y ocurre en 1 de cada 500 mujeres embarazadas.
Adems de otras causas usuales de hipertiroidismo, niveles muy altos de HCG,
HCG los cuales
se ven en las formas severas de nausea matutina (hipermesis gravidarum), pueden
producir hipertiroidismo transitorio.
El diagnstico de hipertiroidismo puede ser algo difcil durante el embarazo,
embarazo ya que el
centellograma de tiroides con I 123 est contraindicado durante el embarazo debido a
radiactividad, la cual se puede concentrar en la tiroides del beb.
En consecuencia, el diagnstico est basado en una historia cuidadosa, examen fsico y
pruebas de laboratorio.
Cules son los riesgos de la enfermedad de Graves/ hipertiroidismo para la madre?
La enfermedad de Graves se puede presentar inicialmente durante el 1er trimestre o se
puede agravar durante el embarazo. Adems de los sntomas clsicos asociados con el
hipertiroidismo, el hipertiroidismo materno tratado de forma inadecuada puede resultar
en parto prematuro y en una complicacin seria como pre-eclampsia.
pre-eclampsia
Adems, las mujeres con enfermedad de Graves activa durante el embarazo tienen un
mayor riesgo de desarrollar un hipertiroidismo muy severo conocido como tormenta
tiroidea.
tiroidea
La enfermedad de Graves generalmente mejora durante el tercer trimestre del embarazo
y puede empeorar en el perodo del post-parto.
post-parto

Cules son los riesgos de la enfermedad de Graves/hipertiroidismo para el beb?

Los riesgos de la enfermedad de Graves para el beb son debidos a unos de tres posibles mecanismos:
Hipertiroidismo materno no controlado:
El hipertiroidismo materno no controlado se ha asociado con taquicardia fetal,
fetal bebs pequeos para la edad gestacional,
prematuridad, nacimientos de bebs muertos y posiblemente malformaciones congnitas. Razones por la cual es
importante tratar el hipertiroidismo en la madre.
Niveles extremadamente altos de inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides (TSI):
La enfermedad de Graves es un trastorno autoimmune causado por la produccin de anticuerpos que estimulan la
glndula tiroides, conocidos como inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides (TSI).
Estos anticuerpos cruzan la placenta y pueden interactuar con la tiroides del beb. Aunque es infrecuente, niveles
maternos altos de TSI ocasionalmente han causado hipertiroidismo fetal o neonatal.
Esto ocurre tpicamente cuando los niveles maternos de TSI son muy altos. Medir los niveles de TSI en la madre con
enfermedad de Graves se hace con frecuencia en el 3er trimestre.
En la madre con enfermedad de Graves que requiere tratamiento con drogas antitiroideas, el hipertiroidismo fetal
debido a la TSI materna es raro, ya que las drogas antitiroideas tambin atraviesan la placenta.
De mayor preocupacin potencial para el beb, es la madre con tratamiento previo de la enfermedad de Graves (por
ejemplo con yodo radiactivo o ciruga), quien ya no necesita de drogas antitiroideas.
Terapia con drogas antitiroideas (DAT):
El metimazol (Tapazol) o el propiltiouracilo (PTU) son las DAT para el tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo.
Ambas drogas cruzan la placenta y tienen el potencial de alterar el funcionamiento normal de la tiroides del beb y de
causar un bocio fetal.
Histricamente, el PTU ha sido la droga preferida para el tratamiento del hipertiroidismo materno, posiblemente porque
atraviesa la placenta menos que el Tapazol.
Se recomienda utilizar la dosis mas baja de DAT que controlen el hipertiroidismo materno, para minimizar el desarrollo
del hipotiroidismo en el beb o el recin nacido.
Ninguna de las dos drogas parece aumentar el riesgo de defectos de nacimiento.

Cules son las opciones de tratamiento para una mujer embarazada con enfermedad de
Graves/hipertiroidismo?
El hipertiroidismo leve (niveles ligeramente elevados de HT, sntomas mnimos) generalmente se
controla de cerca sin tratamiento siempre y cuando tanto la madre como el beb estn bien.
Cuando el hipertiroidismo es severo para requerir tratamiento, las drogas antitiroideas son el
tratamiento de eleccin, siendo histricamente la PTU la droga preferida.
El objetivo del tratamiento es mantener los niveles maternos de T4 libre y de T3 libre en el rango
normal-alto con la dosis ms baja posible de medicamento antitiroideo.
Tratar de alcanzar esta meta de niveles de hormona tiroidea libre minimizar el riesgo de que el
beb desarrolle hipotiroidismo o bocio.
Se debe evitar el hipotiroidismo materno. El tratamiento debe ser controlado muy de cerca durante
el embarazo.
Esto se logra tpicamente siguiendo las pruebas de funcin tiroidea (TSH y niveles de hormona
tiroidea) mensualmente.
En pacientes que no pueden ser tratados de forma adecuada con medicamentos antitiroideos (por
ej. reaccin alrgica a las drogas), la ciruga es una alternativa aceptable. La extraccin quirrgica de
la glndula tiroides se recomienda muy rara vez en la mujer embarazada debido al riesgo de la
ciruga y la anestesia tanto para la madre como el beb.
El yodo radiactivo est contraindicado para tratar el hipertiroidismo durante el embarazo, ya que
atraviesa fcilmente la placenta y es captado por la tiroides del beb. Esto puede causar destruccin
de la glndula y resultar en hipotiroidismo permanente.
Los beta-bloqueantes se pueden utilizar durante el embarazo para ayudar a tratar las palpitaciones
y el temblor debidos al hipertiroidismo.
Deben usarse en forma cuidadosa debido a reportes de retardo del crecimiento fetal asociado al
uso a largo plazo de estos medicamentos. Tpicamente, estas drogas slo se necesitan hasta que el
hipertiroidismo se haya controlado con los medicamentos anti-tiroideos.

Cul es la historia natural de la enfermedad de Graves despus del parto?

La enfermedad de Graves tpicamente empeora en el perodo del postparto,
usualmente en los primeros 3 meses despus del parto.
Se necesitan dosis ms altas de medicamentos antitiroideos durante este tiempo.
Como siempre, es necesario controlar cuidadosamente las pruebas de funcin
tiroidea.
Puede una madre con enfermedad de Graves, que est siendo tratada con
drogas anti-tiroideas, amamantar a su beb?
S.
El PTU es la droga de eleccin puesto que est altamente ligada a protena.
En consecuencia, menos PTU pueden llegar a la leche materna, en comparacin con
el Tapazol.
Es importante saber que el beb necesitar evaluacin peridica de su funcin
tiroidea para asegurar el mantenimiento de su funcin tiroidea normal.

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Cules son las causas ms comunes de hipotiroidismo durante el embarazo?
La causa ms frecuente de hipotiroidismo es el trastorno autoinmune conocido como tiroiditis de
Hashimoto.
Hashimoto
Siguen en frecuencia a la Tiroiditis de Hashimoto como causales de hipotiroidismo: la ablacin
tiroidea (quirrgica o radioisotpica), la interrupcin del tratamiento hormonal tiroideo, la inhibicin
tiroidea por drogas, secuelas de Tiroiditis post partum previa, el sndrome de Simmonds- Sheehan,
patologas hipotalmicas, etc.
El hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la presentacin inicial de la tiroiditis
de Hashimoto, tratamiento inadecuado de una mujer con historia previa de hipotiroidismo de una
variedad de causas, o por sobretratamiento de una mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas.
Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrn una TSH ligeramente elevada de ms de 6 y el
0.4% tendrn una TSH mayor de 10 durante el embarazo.
Otra situacin patolgica hormonal materna es la hipotiroxinemia (disminucin de T4L con o sin
ascenso de TSH). La madre no manifiesta clnicamente hipotiroidismo, y dispone de T3 suficiente;
ya se sabe que la T4L materna es quien constituye el principal aporte materno de hormonas tiroideas
al feto, y que tal aporte le es indispensable para el desarrollo y maduracin neurolgica gestacional.
Por su lado, la concentracin normal de T3 materna no parece prevenir los trastornos fetales por
dficit de T4, pero evita el incremento de TSH en la madre, impidiendo de esta manera, en muchos
casos, la deteccin de la hipotiroxinemia si slo se recurre a valoraciones de TSH.
Cules son los riesgos del hipotiroidismo para la madre?
El hipotiroidismo no tratado, o tratado de forma inadecuada se ha asociado con anemia materna,
miopata, insuficiencia cardaca congestiva, preeclampsia, anormalidades de la placenta, nios de
bajo peso al nacer, y hemorragia del post-parto.
post-parto
Estas complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia en mujeres con hipotiroidismo severo.
La mayora de las mujeres con hipotiroidismo leve pueden no tener ningn sntoma o atribuir los
sntomas que tengan al embarazo.

Cules son los riesgos del hipotiroidismo materno para el beb?

oLa HT es crtica para el desarrollo cerebral del beb. Los nios nacidos con hipotiroidismo
congnito pueden tener anormalidades severas cognitivas, neurolgicas y del desarrollo si la
condicin no es reconocida y tratada prontamente.
oEn consecuencia, a todos los recin nacidos se les hace un examen para la deteccin del
hipotiroidismo congnito, de modo que puedan ser tratados con HT tan pronto como sea posible.
oEl hipotiroidismo severo no tratado en la madre puede conducir a un desarrollo alterado del cerebro
en el beb.
oEsto se ve principalmente cuando el hipotiroidismo materno es debido a deficiencia de yodo, lo
cual tambin afecta al beb.
oEstudios recientes han sugerido que ciertas anormalidades leves del desarrollo cerebral pueden
verse en nios nacidos de madres que tenan hipotiroidismo leve no tratados durante el embarazo.
oAlgunos grupos de mdicos recomiendan medir los niveles de TSH, o bien antes de quedar
embarazada (consejo pre-embarazo), o tan pronto como se confirme el embarazo. Esto es
particularmente cierto en mujeres con alto riesgo de enfermedad tiroidea, tales como aquellas que
han sido previamente tratadas por hipertiroidismo, con una historia familiar positiva de enfermedad
tiroidea y aquellas mujeres con bocio.
oSin duda, una mujer con historia de hipotiroidismo debe tener una prueba de TSH una vez que se
confirme el embarazo, ya que los requeriminetos de hormona tiroidea aumentan durante el
embarazo, lo cual generalmente requiere un aumento de la dosis de levotiroxina.
oSi la TSH es normal, tpicamente no se requiere ms control.
oUna vez que se ha detectado hipotiroidismo, la mujer debe tratarse con levotiroxina para
normalizar sus valores de TSH y T4 libre.

Cmo se debe tratar una mujer con hipotiroidismo durante el embarazo?

El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es el mismo que para un
hombre o una mujer no embarazada, es decir, reemplazo adecuado de HT en la forma de
levotiroxina sinttica.
Es importante hacer notar que los requerimientos de levotiroxina con frecuencia
aumentan durante el embarazo, a veces en un 25% a un 50%. Ocasionalmente, la dosis de
levotiroxina puede duplicarse.
Idealmente, la dosis de levotiroxina debe optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes
de quedar embarazadas.
Las mujeres con hipotiroidismo deben medirse la funcin tiroidea tan pronto como se
detecte el embarazo y la dosis debe ser ajustada segn sea necesario para mantener la TSH
en el rango normal.
Las pruebas de funcin tiroidea deben ser repetidas aproximadamente cada 6 a 8
semanas durante el embarazo para asegurarse que la mujer tenga funcin tiroidea normal
durante todo el embarazo.
Si es necesario un cambio en la dosis de levotiroxina, las pruebas de funcin tiroidea
deben repetirse 4 semanas ms tarde.
Tan pronto como el nio nace, la mujer puede volver a la dosis de levotiroxina que
usualmente tomaba antes del embarazo.
Es importante tambin reconocer que las vitaminas prenatales contienen hierro, que
puede impedir la absorcin de la hormona tiroidea desde el tracto gastrointestinal.
En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo
tiempo y deben estar separadas por los menos por 2-3 horas.