PANCREATITS AGUDA

Definicin
Inflamacion
del pancreas por la
activacion de enzimas digestivas
acinares con compromiso variable
del pancreas, tejidos adyacentes y
otros organos

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: EE. UU: 183 000/millon de
habitantes
Reino Unido: 150,000420,000/millon
de habitantes
Sexo : M>F
Pancreatitis aguda alcoholica es mas
frecuente en varones y la pancreatitis
aguda biliar es mas frecuente en
mujeres

ETIOLOGIA
50% Pancreatitis alcoholica
30% Pancreatitis biliar
20% Otras etiologas e idiopaticas

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la

tripsina, la quimiotripsina, las amilasas, lipasas, elastasa, carboxipeptidasa A y
B, etc.
La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en
forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos
presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin.
Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo
aclarados.
Existen evidencias de que la presencia de uno o ms de los siguientes factores,
aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis
biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente,
dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma), etc.,
desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica
intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular, trombosis,
necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de radicales libres y
eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmica

CUADRO CLINICO
Sintomas y signos: El sntoma principal de la pancreatitis es un dolor
abdominal en cinturon que se siente ambos hipocondrios y enepigastrio
predominantemente.
El dolor:
Puede empeorar en cuestin de minutos despus de comer o beber al
principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa
Se vuelve constante o ms intenso y dura varios das
Puede empeorar al acostarse boca arriba
Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omplato
izquierdo
Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen
fiebre, nuseas, vmitos y sudoracin, anorexia, taquicardia, defensa
muscular, distension abdominal, RHA disminuidos, ictericia, disnea, distress
respiratorio, inestabilidad hemodinamica, hemorragia digestiva, signo de
Cullen, signo de Grey Turner

DIAGNOSTICO
Dos o Mas:
Cuadro clinico: Dolor abdominal
clinicamente sugestivo de pancreatitis
Lipasa(amilasa) 3 veces el valor normal. La
amilasa declina a partir del tercer dia. Es
preferible solicitar lipasa si se tiene
disponible
Imgenes: Hallazgos caracteristicos por
TAC contrastada; menos comunmente por
ultrasonido o RM

CLASIFICACION
1. Pancreatitis
intersticial
edematosa: Crecimiento difuso del
pancreas por inflamacion. En la TAC
el parenquima se ve homogeneo y la
grasa peripancreatica generalmente
muestra cambios inflamatorios

CLASIFICACION
2. Pancreatitis necrotizante:
5-10% desarrollan necrosis del parenquima
pancreatico
o
peripancreatico
mas
frecuentemente de ambos. Deterioro de la
perfusion del tejido pancreatico. La necrosis
puede ser infectada o no. Se ve la imagen por
TAC (Infeccin: Gas en tejido pancreatico o
peripancreatico)

FASES
Temprana: Primera semana y puede
extenderse a la segunda semana. Puede
presentarse SIRS y FOM, dependiendo
de ser transitoria(<48h) o persitente
(>48h) depende la severidad
Tardia: Ocurre solo en pacientes con
pancreatitis
moderada
o
severa.
Caracterizado por signos sistmicos de
inflamacin o por la presencia de
complicaciones

SIRS
FC: > 90/min
T: <36oC - >38oC
Recuento leucocitario: < 4000 >12 000
FR: >20/min o PCO2: >32mmHg

SEVERIDAD
Leve: Forma mas comn, no hay falla organica
ni complicaciones locales o sitmicas y
usualmente se resuelve en la primera semana
Moderada: Es definida por la presencia de falla
organica transitoria, complicaciones locales y
exacerbaciones de comorbilidades
Severa: Presencia de falla organica mayor de
48horas. Complicaciones locales y sistmicas.
Necrosis pancreatica esteril o infectada

PRONOSTICO

Criterios de Ranson:
En el ingreso : No biliar
(biliar)

En las primeras 48 hrs: No

biliar (biliar)

Edad > de 55 aos (>70)

Leucocitosis > de 16.000/mm3
(>18.000)
Glicemia > 2 gr/L(>2.2)
SGOT > 250 UI/L
LDH > 350 UI/L
N de Criterios de Ranson

Cada de hematocrito > 10

puntos %
Alza del BUN > de 5 mg/dl (>2)
Calcemia < de 8 mg/dl
PO2< 60 con FiO2de 21%
(ambiental)
Mortalidad
Dficit de base (B.E.) > 4mEq/L(>5)
Secuestro de volumen > 6 L (>4

<3

0,9%

3-4

18%

5-6

39%

>6

91%

PRONOSTICO
APACHE

PRONOSTICO

PRONOSTICO

PUNTUACIN C ENFERMEDAD CRNICA

Postciruga urgente o no quirrgicos: 5 puntos
Postciruga electiva: 2 puntos
Cardiovascular

NYHA 4

Renal

Hemodialisis

Respiratorio

EPOC, enfermedad restictiva o

vascular que limite actividad
funcional
Hipoxia crnica y/o
hipercapnia; dependencia
respiratoria
Policitemia o hipertensin
pulmonar severa (>40mmHg

Hepatico

Cirrosis (por biopsia)

Encefalopata previa
Hipertensin portal
documentada
Historia de hemorragia
digestiva debida a hipertensin
portal

Inmunosupresion

Farmacolgico: quimioterapia,

PRONOSTICO
PUNTUACIN APACHE II (A+B+C)
Puntuaci
on
Mortalida
d

0-4

5-9

10-14 1519
15

25

2024
40

2529
55

3034
75

<34
85

PRONOSTICO
BALTHAZAR
Puntos
A. Pancreas normal
0
B. Inflamacion pancreatico
1
C. Inflamacion pancreas y grasa peripancreatica
2
D. 1 coleccin liquida peripancreaica
3
E. 2 o mas colecciones liquidas o aireretroperitoneal 4
INDICE DE SEVERIDAD
0 - 3 Bajo 8% 3%
4 - 6 Medio35%6%
7 - 10 Alto 92%17%

% NECROSIS Puntos
0
0
30
2
30-50
4
>50
6

MORBILIDAD

MORTALIDAD

PRONOSTICO
Atlanta
Quien desarrolla falla orgnica persistente en los primeros
das tiene un riesgo incrementado de mortalidad de hasta 3650%.
Si a esto se suma necrosis infectada la mortalidad se vuelve
extremadamente alta.

Evolucin de la severidad de la pancreatitis aguda

Durante la fase temprana, la severidad de la pancreatitis
debe reevaluarse diariamente mientras la enfermedad an
est evolucionando. Se recomienda reevaluar a las 24, 48
horas y 7 das despus del ingreso al hospital.

COMPLICACIONES

Complicaciones locales:
1. Coleccin liquida peripancreatica
2. Pseudoquiste pancreatico
3. Coleccin necrotica aguda
4. Necrosis encapsulada
Se sospecha:
Persistencia o recurrencia de dolor
Incremento de la actividad serica de las enzimas
pancreaticas
Incremento en la disfuncion organica
Desarrollo de signos clinicos de sepsis

COMPLICACIONES
Exacerbacion
de comorbilidades
preexistentes como la enfermedad
coronaria o enfermedad pulmonar
cronica

TRATAMIENTO
1. ASPECTOS BSICOS:
El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente
mdico y expectante en aquellos pacientes con
formas leves de la enfermedad y que no
presenten complicaciones graves.
No se dispone de medicamentos especficos para
esta enfermedad.
La ciruga se reserva para el tratamiento de
algunas de sus complicaciones y eventualmente
para intentar cambiar el curso de la enfermedad
en aquellas formas ms graves de la P.A

Tratamiento
Manejo inicial y prevencin de complicaciones
1 Pancreatitis grave: traslado a la unidad de cuidado intensivo para monitoreo y soporte.
2 Pancreatitis leve: hospitalizacin en servicio de GASTROENTEROLOGIA
3 Todos los pacientes con pancreatitis severa tendran sonda vesical y un catter venoso central; se usa SNG
cuando s hay vmito o leo.
4 Se usa O2 suplementario de acuerdo con la necesidad de cada paciente, determinada por su saturacin
arterial (oximetra de pulso).
5 En todos los casos, se toman medidas de gastroproteccin.
6 En todos los casos, se da un aporte de lquidos endovenosos que garantice un mantenimiento del gasto
urinario mayor de 0,5 ml/kg por hora y se realiza un manejo apropiado de los electrlitos.
7 En todos los casos, se administra un analgsico por va intravenosa. Cuando no se logra un adecuado control
del dolor con las medidas iniciales, se hace interconsulta con la Clnica del Dolor.
No se utilizan agentes como octretide, antiproteasas, antiinflamatorios, ni antagonistas del FAP, pues no han
demostrado utilidad en el manejo de la entidad.
Antibiticos profilcticos
En caso de utilizarse, estn reservados para pacientes en quienes se demuestre necrosis superior al 50% o
necrosis infectada en la TAC Se recomiendan los siguientes esquemas teraputicos evaluados en la literatura:
1 impenem, 500 mg IV cada 8 horas,
2 cefuroxime, 4,5 g IV al da,
3 ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12 horas ms metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas.
Nutricin
1. Pancreatitis leve. La va oral se restablece cuando se controle adecuadamente el dolor y aparezcan signos de
trnsito intestinal, usualmente en 4 a 5 das del ingreso.
2. Pancreatitis grave. En todos los casos se hace una interconsulta temprana al Grupo de Soporte Metablico y
Nutricional del hospital.
Se inicia con una sonda enteral.
Nutricin parenteral. Se utiliza cuando existan contraindicacionespara el uso de la va enteral

TRATAMIENTO
Tratamiento endoscopico de la pancreatitis biliar
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Indicaciones:
Pancreatitis grave
Colangitis.
Evidencia de coledocolitiasis o probabilidad alta o intermedia alta, segn el riesgo calculado de
acuerdo con los criterios de perfil heptico y hallazgos imaginolgicos
Momento de la colecistectoma en pancreatitis biliar
1. Pancreatitis leve. Se practica colecistectoma laparoscpica + colangiografa intraoperatoria
transcstica en la misma hospitalizacin, una vez ceda el episodio de pancreatitis (ausencia de dolor,
tolerancia a la va oral).
2. Pancreatitis grave. Se practica despus de la resolucin del cuadro, segn criterio del cirujano.
Intervencin en presencia de colecciones
Indicaciones de puncin diagnstica y teraputica: sospecha de infeccin, dolor u obstruccin.
Intervenciones de ACAF:
Sntomas persistentes despus de 48 horas en pacientes con necrosis superior al 50%
(diferenciacin de necrosis pancretica estril o infectada cuando hay signos de sepsis).
Manejo quirrgico de la pancreatitis aguda
Indicaciones: necrosis pancretica infectada, absceso pancretico, complicaciones locales o
sistmicas, persistentes y progresivas.
Momento de la ciruga. Cuando hay necrosis infectada, la ciruga debe realizarse de inmediato. En
aquellos pacientes con necrosis estril pero con deterioro del estado general, se realiza una vez se
estabilice su compromiso sistmico.