Accidente

Cerebrovascular
Hemorrgico

Julian Rodriguez Cely

Interno de neurociruga
Nueva clnica san sebastian
2014

10% 15% de los ACV.

2 millones al ao.
Mortalidad en el primer mes 22% - 62%.
Solo 20% con independencia funcional en 6 meses.
La HTA se encuentra en el 91% de los pacientes en el
momento de la hemorragia.

Epidemiologia

Etiologa
Hipertensin arterial
Malformacin vascular

Aneurismas (saculares, micticos)

MAV, fstula arteriovenosa
Angioma venoso
Cavernoma
Telangiectasia

Enfermedades hematolgicas

Afibrinogenemia
Dficit de factor de von Willebrand
Prpura trombtica trombocitopnica idioptica
Leucemia
Sndrome de hiperviscosidad
Mieloma mltiple
Coagulacin intravascular diseminada
Trombopenias primarias o secundarias a frmacos

Vasculitis

Multisistmica
Aislada del sistema nervioso central

Sndrome de Moyamoya
Trombosis venosa central
Tumores: primarios y metastsicos
Enfermedades infecciosas

Tuberculosis
Brucelosis
Leptospirosis
Micosis

Angiopata cerebral amiloidea

Simpaticomimticos

Anfetaminas (anfetamina, metanfetamina)

Cocana
Crack
Norefedrina, efedrina, fenciclidina
Fibrinolticos

18%
10%

ETIOLOGIA

70%

HEMATOMA
HIPERTENSIVO

ANGIOPATIA CEREBRAL
AMIELOIDE

Malformacin
Arteriovenosa

 La HIV se produce en un 45% de los pacientes con HIC

espontnea.
La HIV puede ser primaria o secundaria.
La mayora de las HIV son secundarias y estn
relacionadas con hemorragias hipertensivas que afectan a
los ganglios basales y al tlamo.

Hemorragia
intraventricular

FASE

EVENTO

TIEMPO

MECANISMO

I. Proceso patolgico

Rotura vascular

1-10
segundos

Cambios vasculares crnicos:

lipohialinosis, amiloide

II. Origen del hematoma

Formacin
hematoma

<1h

HTA, trastornos de coagulacin

III. Progresin/crecimiento

Expansin
hematoma

1-6 h

A, lesin tisular y vascular

perihematoma

IV. Lesin secundaria

Formacin de
edema

24-72 h

Toxicidad humoral y celular,

degradacin de sangre

FISIOPATOLOGIA

CEFALEA 40%
VOMITO 50%
DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA
HEMIPLEJIA 60%
AFASIA 40%
CRISIS CONVULSIVAS 16%

CUADRO CLINICO

Se recomienda la obtencin rpida de exploraciones de

neuroimagen, con TC o RM para diferenciar el ictus
isqumico de la HIC (Clase I; Nivel de evidencia A).
a. Ubicar la lesin
b. Medir el tamao de la lesin
c. Identificar o excluir lesiones causales o asociadas

EXAMENES
DIAGNOSTICOS

 PRIMERA LINEA

TAC

putaminal

lobar

talamico

cerebeloso

pontico

Estado

Tiempo

T1

T2

Hiperagudo

0 a 24 horas

Isointenso

Isointenso

Agudo

1 a 7 das

Isointenso

Hipointenso +
edema

Subagudo
temprano

1 a 2 semanas

Hiperintenso

Hipointenso

Subagudo tardo

2 a 4 semanas

Hiperintenso

Hiperintenso

Crnico

Mayor de 1
Mes

Hipointenso

Hipointenso

Resonancia magntica cerebral

Hematoma
hiperagudo (<1er

Hematoma agudo
(1er- 3er da)

Hematoma subagudo
precoz (4- 7 da)

Hematoma subagudo
tardo (8-14 da)

Hematoma crnico
(>14 da)

talamico

Angiotacpanangiografia

TRATAMIENTO MEDICO

 En los pacientes con HIC cuya INR est elevada a causa de AO debe
suspenderse la administracin de warfarina, se les debe administrar un
tratamiento sustitutivo de factores dependientes de la vitamina K se
debe corregir la INR y se debe administrar vitamina K intravenosa.
Clase I, Nivel C

Hemostasia/antiagregantes plaquetarios

 En los pacientes con HIC debe aplicarse compresin neumtica

intermitente para la prevencin del tromboembolismo venoso, adems
de medias elsticas. Clase I, Nivel B

profilaxis de trombosis venosa profunda

15,9%
4,7%
DOSIS BAJAS DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR?

 INTENSIVE Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral

Hemorrhage Trial (INTERACT), publicado en 2008

el ensayo Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral

Hemorrhage (ATACH)
INTERACT2 This article was published on May 29,
2013,

PRESION ARTERIAL

Directrices recomendadas para el tratamiento de la PA elevada en la HIC

espontnea
1. Si la PAS es > 200 mmHg o la PAM es > 150 mmHg, considerar una reduccin
agresiva de la PA con infusin intravenosa continua, con vigilancia frecuente de la PA
cada 5 minutos.
2. Si la PAS es > 180 mmHg o la PAM es > 130 mmHg y existe la posibilidad de una
PIC elevada, considerar una vigilancia de la PIC y una reduccin de la PA con el empleo
de medicaciones intravenosas intermitentes o continuas, manteniendo al mismo tiempo
una presin de perfusin cerebral 60 mmHg.
3. Si la PAS es > 180 mmHg o la PAM es > 130 mmHg y no hay evidencia de elevacin
de la PIC, considerar una reduccin modesta de la PA (por ejemplo, PAM de 110 mmHg
o un objetivo de PA de 160/90 mmHg) con el empleo de medicaciones intravenosas
intermitentes o continuas para el control de la PA y repetir la exploracin clnica del
paciente cada 15 minutos.

 a. Lavetalol (Trandate): se puede utilizar de dos maneras; dosis secuenciales hasta conseguir
PAM deseada IV lenta cada 10 minutos con 20, 40, 80, 80 hasta dosis total 300 mb, una vez
controlada usar igual dosis c/8 hrs IV.
Goteo hasta conseguir PAM deseada: 200 mg (40cc) en 160 cc de SNN (1 mg/ml),
comenzando goteo 2 ml/min hasta conseguir tensin arterial deseada (dosis efectiva usual es de
50 a 200 ml).
b. Esmolol (Brevibloc): 500 mcg/kg de cargo en 1 minuto, luego por 4 min. Infusin
comenzando con 50 mcg/kg/min.
Dosis respuesta: repetir la dosis de carga e incrementar la rata de infusin en 50 mcg/kg/m cada
5 minutos hasta dosis mxima 200 mcg/kg/min.
c. Hidralazina (Apresolina): en bolos 5 mg cada 20 minutos con dosis mxima 20 mg. Dosis
vara 1.7 3.5 mg/kg/da repartido en cuatro dosis.
d. Enalapril: IV mg por cinco minutos. Se puede incrementar a 5 mg cada seis horas.

medicamentos

 VIGILANCIA GENERAL
MANEJO DE LA GLUCOSA
MANEJO DE LA TEMPERATURA

 Las crisis epilpticas clnicas deben tratarse con frmacos

antiepilpticos. Clase I, Nivel A
En los pacientes con un cambio del estado mental, en los
que se identifican crisis epilpticas electrogrficas en el
EEG deben ser tratados con frmacos antiepilpticos.
Clase I, Nivel C
MEDICACION ANTICONVULSIVANTE
PROFILACTICA?

Crisis epilpticas y frmacos

 deferoxamina mejora los cambios inducidos por la HIC

en los marcadores del dao del ADN, atena el edema
cerebral y mejora la recuperacin funcional en modelos
de la HIC en la rata.

HIERRO

 las causas habituales de PIC elevada son la hidrocefalia por HIV o el

efecto masa del hematoma.
INDICACIONES (GCS de 8, herniacin transtentorial y HIV
significativa o hidrocefalia)
presin de perfusin cerebral de 50 a 70 mmHg.
El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia es
razonable en los pacientes con una reduccin del nivel de
conciencia.

MONITORIZACION PIC

cirugia

Hemorragia intraventricular

 En los pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren un

deterioro neurolgico o que presentan una compresin de
tronco enceflico y/o hidrocefalia por obstruccin
ventricular, debe realizarse una extraccin quirrgica de
la hemorragia lo antes posible (Clase I; Nivel de
evidencia B).

INDICACION
QUIRURGICA

 - 4% - no ciruga.
- 4 a 8% - ciruga segn
estado clnico
- 8 a 12% - ciruga
- 12 o mayor no ciruga

TAMAO

Rango quirrgico
-GANGLIOSBASALES
26 ml (3.7 cm) a 85 ml (5.5 cm)
-CEREBELOSOS
mayores de14 ml (3 cm)

Putamen

- Individualizado
- Beneficio ciruga en hematomas que desplazan la cpsula interna.
- Ciruga 26 ml a 85 ml o deterioro progresivo.
- No ciruga: extensin dienceflica, comprensin tallo.

Tlamo

- En general no ciruga.
- Menor 3 cm buena evolucin.
- Mayor 3 cm alta mortalidad.

Lobar

- Observacin: alerta con hematoma pequeo o mediano con paciente estable

(conducta expectante).
- No ciruga: coma con hematomas grandes.
- Ciruga tarda: segn empeoramiento neurolgico.
- Vigilancia especial hematomas temporales.

Puente

- No ciruga.
- Mayor 1 cm alta mortalidad.
- Menor 1 cm alta mortalidad.

Cerebelo

Factores a considerar:
- Estado conciencia, signos de tallo, hidrocefalia y tamao.
- Clasificacin: benigno, moderado, severo y fulminante.
En general indicacin quirrgica en mayores de 3 cm sin importar estado neurolgico o
en casos de deterioro neurolgico rpido o en presencia de hidrocefalia aguda.

LOCALIZACION

Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage - A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2010
The practical management of intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy- Luca
Masotti1, Mario Di Napoli2, Daniel A. Godoy3, Daniela Rafanelli4, International Journal of Stroke & 2011
Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management Clinical Review Volume 10 No.
1, 2013
Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage - Craig S. Anderson,
M.D., Ph.D., Emma Heeley, Ph.D., Yining Huang, M.D june 20, 2013
Minimally invasive treatment for intracerebral hemorrhage Emun Abdu, M.D.,1 Daniel F. Hanley, M.D
Neurosurg Focus 32 (4):E3, 2012
State of the art in managing nontraumatic intracerebral Hemorrhage Julie Dubourg, M.D.,1 and
Mahmoud Messerer, M.D Neurosurg Focus 30 (6):E22, 2011

BIBLIOGRAFIA

Hemorragia
subaracnoidea

 La principal es la ruptura de un aneurisma intracraneal,

80% de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad.
1 por cada 10,000 personas
La no aneurismal tiene un buen pronstico con
complicaciones neurolgicas escasas.
pico de presentacin en la sexta dcada de la vida (55 a
60 aos).
mayor frecuencia en mujeres que en hombres (2:1).
Mortalidad a 30 das del 45%

Epidemiologia

 Aneurisma intracraneal sacular roto

Hemorragia perimesenceflica (pretroncal) no aneurismtica
Arteritis cerebral: aneurismas micticos, Borreliosis, enfermedad de Behet, angetis primaria,
poliarteritis nodosa, sndrome de ChurgStrauss, granulomatosis de Wegener
Otras lesiones vasculares cerebrales no inflamatorias: diseccin arterial, MAV cerebral,
aneurisma fusiforme, fstula arteriovenosa dural cerebral, angioma cavernoso intracerebral,
trombosis venosa cerebral, angiopata amiloide cerebral, enfermedad de Moyamoya, sndrome de
CallFleming
Lesiones vasculares en la mdula espinal: aneurisma sacular de la arteria espinal, fstula o
malformacin arteriovenosa espinal, angioma cavernoso a nivel espinal
Sicklemia, coagulopatas
Tumores: apopleja pituitaria, metstasis cerebral de mixoma cardiaco, glioma, neuroma
acstico, angiolipoma, schwannoma de nervio craneal, meningioma cervical, hemangioblastoma
espinal cervical, carcinomatosis menngea espinal, melanoma de la cola de caballo
Drogas: cocana, anfetamina, anticoagulantes

el peor dolor de cabeza de mi vida

10% mueren antes recibir atencin medica
nuseas
vmitos
dolor de cuello
fotofobia
la prdida de la conciencia
El examen fsico puede revelar:
hemorragias retinianas
meningismo
del nivel de conciencia

CUADRO CLNICO

ARTERIA

SIGNOS

arteria cartida interna en el origen de

la arteria comunicante posterior.

Parlisis parcial o completa del tercer nervio craneal

con midriasis.

primera bifurcacin mayor

de la arteria cerebral media.

Parlisis contralateral (facial central o braquial)

asociada con afasia (lado dominante) o negligencia
visual (lado no dominante).

arteria cerebral media o la bifurcacin

oftlmicacarotdea

Dficit del campo visual monocular.

arteria comunicante
anterior.

Monoparesia crural o paraparesia con signo de

Babinski, mutismo acintico o abulia.

la punta de la arteria basilar.

Parlisis de la mirada vertical y coma.

la arteria vertebral
intracraneal/arteria cerebelosa
posteroinferior.

Signos del sndrome bulbar lateral.

Hemorragias retinianas se deben diferenciar de las hemorragias premacular del sndrome de

Terson, que indica aumento ms brusco en la presin intracraneal y el aumento de la
mortalidad.

SIGNOS FOCALES

 En ausencia de signos y sntomas clsicos, HS puede ser mal diagnosticada

hasta en un 50% en la primera visita al mdico.
El no contar con el estudio de imagen apropiado con lleva a un 73% de los
casos de diagnstico errneo,.
Dolor de cabeza puede ser el nico sntoma que se presenta hasta en un 40%
de los pacientes .

Grado I:

cefalea; signos menngeos leves.

Grado II

cefalea, claros signos menngeos. Puede haber

un dficit neurolgico leve.

Grado III

cefalea, claros signos menngeos, dficit

neurolgico leve y compromiso del
estado de conciencia dada por la confusin y/o
somnolencia.

Grado IV

cefalea, signos menngeos, dficit neurolgico

y estupor.

Grado V

compromiso grave del nivel de alertamiento,

coma, respuesta patolgica a
los estmulos (rigidez de descerebracin).
Moribundo.

Escala de Hunt &

Hess

 angioTAC o angioRMN o panagiografia.

EXMENES
DIAGNSTICOS

 En la cisterna de la lmina terminal (aneurisma de la

arteria comunicante anterior)
En la cisterna insular o silviana (aneurisma de la arteria
cerebral media).
En la cisterna interpeduncular o supraselar (aneurisma de
la arteria comunicante posterior o del tronco basilar
distal)

 SENSIBILIDAD 0.77 A 0.97

ESPECIFICIDAD 0.87 A 1.00
En aneurismas menores a 3 mm la sensibilidad baja a
0.40 a 0.91

Angio TAC

 SENSIBILIDAD 0.69 A 0.99

ESPECIFICIDAD 1.00
En aneurismas menores a 3 mm la sensibilidad baja a
0.38

Angio RMN

Complicaciones neurologicas en el 1.0 a 2.5 %

Dao en la arteria femoral 0.05 a 0.55 %
Crecimiento del hematoma 6.9 a 10.7 %
Dao renal y reacciones alergicas al medio de contraste 1
a 2%.

PANANGIOGRAFIA

I.

No evidencia de sangre.

II.

Columna vertical de sangre menor de 1 mm.

III.

Columna vertical de sangre mayor de 1 mm- o sangre en las

cisternas del
polgono.

IV.

Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular

Escala de Fischer

 Aneurismas sintomticos tienen un riesgo de 6% de

ruptura por ao de vida.
Aneurismas asintomticos menores de 10 mm 0.05% por
ao de vida.
Paciente con historia de ruptura aneurismtica en riesgo
se incrementa 10 veces.

Riesgo de ruptura

 1) la unin de la arteria comunicante posterior con la arteria cartida

interna (aproximadamente el 40%).
2) el complejo arteria comunicante anterior/arteria cerebral anterior
(aproximadamente el 30%).
3) la rama mayor de la arteria cerebral media (aproximadamente el
20%).

Los sitios ms
comunes de ruptura

Tratamiento medico

Medidas generales de tratamiento para la hemorragia subaracnoidea

Monitorizar estrechamente en Unidades de Cuidados Intensivos las funciones respiratoria, cardiovascular y neurolgica
Intubacin y ventilacin mecnica en caso de bajo nivel de conciencia (GCS 8 puntos o GCSm 4) o criterios
respiratorios
(insuficiencia respiratoria, taquipnea, trabajo respiratorio excesivo...)
Presin arterial: mantener presin arterial sistlica entre 90 y 140 mmHg antes del tratamiento del aneurisma o lo ms
parecida a latensin arterial previa del paciente, si se conoce
Analgesia: comenzar con paracetamol cada 3-4 horas, paracetamol-codena o metamizol; evitar aspirina y otros analgsicos
con actividad antiagregante plaquetaria. Si no se controla el dolor utilizar opiceos: morfina o tramadol. Pueden usarse
benzodiacepinas u otros ansiolticos si el dolor se acompaa de ansiedad
Ambiente: mantener reduccin de ruidos y limitar las visitas hasta que el aneurisma se haya tratado. Reposo en cama
Fluidos e hidratacin: mantener la euvolemia (presin venosa central entre 5 y 8 mmHg). Proporcionar al menos tres litros
al da de suero salino isotnico al 0,9%. Evitar sueros hipotnicos. Compensar los balances negativos y las prdidas por
fiebre
Antagonistas del calcio: administrar nimodipino (60 mg va oral cada cuatro horas durante 21 das). Si no se puede usar la
va enteral
usar nimodipino intravenoso aumentando gradualmente hasta 2 mg/h, evitando la hipotensin arterial; pasar a va oral en
cuanto sea
posible
Anticonvulsivantes: administrar fenitona (3-5 mg por kg y da va oral o intravenoso) o cido valproico (15-45 mg
por kg y da va
oral o intravenoso)
Profilaxis gastrointestinal: administrar anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones segn protocolo habitual de la
Unidad Temperatura corporal central: mantener a 37,2 C o menos, administrando paracetamol u otros antitrmicos o
dispositivos de enfriamiento si son necesarios
Glucosa srica: mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl; usar insulina si es necesario
Profilaxis de la trombosis venosa profunda: usar medias de compresin fuerte, dispositivos de compresin neumtica
secuencial o ambos; administrar heparina despus del tratamiento del aneurisma
Nutricin: intentar ingesta oral tras mejora sintomtica y slo con reflejos de tos y deglucin normales; como va
alternativa es preferible la nutricin enteral. Antiemticos si son necesarios. Evitar estreimiento con adecuada ingesta de
lquidos, restriccin de lcteos y empleo de laxantes suaves si es necesario

 OBSERVACION
CRANEOTOMIA CON CLIPAJE.
TERAPIA ENDOVASCULAR CON COILS.

TRATAMIENTO
QUIRURGICO

CLIP

COIL

 En pacientes con un incremento en la velocidad del

doppler transcraneal o desarrolle un nuevo deficit
neurologico
TRIPLE H
HIPERTENSION

SISTOLICA < DE 200 MMHG

HIPERVOLEMIA

PRESION VENOSA
CENTRAL 8 A 12 MMHG

HEMODILUSION

HEMATOCRITO 30%

vasoespasmo

 ANGIOGRAFIA CON CATETER

ADMINISTRACION DE RELAJANTES DEL
MUSCULOLISO. (PAPAVERINA- VERAPAMILO)
ANGIOPLASTIA CON BALON .

PLAN B

 Cerebral Aneurysms Jonathan L. Brisman, M.D., Joon K. Song, M.D., and David W. Newell,
M.D. N Engl J Med 2006;355:928-39.
Rabinstein AA, Lanzino G, Wijdicks EFM. Multidisciplinary management and emerging
therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol. 2010;9:504
19.
Bederson JB, Sander CE, Hunt BH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the
management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A statement for healthcare professionals
from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke.
2009;40:9941025.
Diringer MN. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med.
2009;37:43240.
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and
Warren R. Selman, M.D. n engl j med 354;4 www.nejm.org january 26, 2006

BIBLIOGRAFIA

 The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms

in a Japanese Cohort The UCAS Japan Investigators* 27,
2014.
Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con
hemorragia subaracnoidea espontnea F. GUERRERO
LPEZa, C.M. DE LA LINDE VALVERDEb Y F.I.
PINO SNCHEZa