UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

GASTROENTEROLOGA

DR FABIAN TULCANAZO

INTEGRANTES:

PATRICIO ALAJO
SOFIA ALMEIDA
ESTEFANY ANDRADE
JENNIFER ALVAREZ
JESICA ARROYO
ANDRS BELENZACA
VICTORIA BENALCZAR
CATHERINE CASTAO
GUSTAVO CALVOPIA

CASO
CLINICO

ANAMNESIS

DATOS DE
FILIACIN:

Nombre:
N.N
Edad:
72 aos
Gnero:
Femenino
Grupo tnico:
Mestizo
Estado Civil:
Casada
Profesin:
Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Cotopaxi
Residencia Habitual: Atucucho
Instruccin:
Bachillerato incompleto
Tipo de Sangre:
Rh O+
Lateralidad:
Derecha

MOTIVO DE
CONSULTA
DOLOR Y ARDOR EN LA BOCA DEL
ESTMAGO

ENFERMEDAD
ACTUAL

Paciente refiere que desde hace tres meses

presenta dolor tipo ardor de intensidad 4/10 en EVA
que se asocia a la ingesta de alimentos, este dolor
es intermitente, sin irradiacin y manifiesta no haber
tenido antes el dolor, se acompaa de adinamia y
prdida de peso (de 77kg a 68kg). Adems refiere
tomar Omeprazol 20mg en ayunas por prescripcin
de mdico particular pero el dolor no cedi por lo
que acude a esta casa de salud. Actualmente los
sntomas han empeorado y presenta en la ltima

ANTECEDENTES
PERSONALES
NO PATOLGICOS-HBITOS:
Alimentos: 3 veces al da, hipercarbonada e
hipoproteica. Alcohol: Ocasionalmente sin llegar
a estado de embriaguez
Tabaco: Durante 20 aos.
Drogas: No
Sueo: 8 horas al da, contino.
Miccin: 2v da
Defecatorio: 1v da
Ejercicio: Sedentarismo
PATOLGICOS:
Alergias: No refiere
HTA en tto con losartn, diagnosticada hace 13

ANTECEDENTES
FAMILIARES
No refiere
HISTORIA
SOCIOECONMICA

Relaciones Intrafamiliares: Buenas

Vivienda: propia de cemento armado y loza
Nmero de Habitaciones: tres
Servicios Bsicos: Agua, Luz, Telfono,
Alcantarillado
Animales domsticos: tiene dos perros fuera
del domicilio
Ingresos Econmicos Familiares: El esposo
sostn del hogar

REVISIN APARATOS Y
SISTEMAS

RESPIRATORIO: NO REFIERE
CARDIACO: NO REFIERE
DIGESTIVO: NO REFIERE
HGADOS Y VAS BILIARES: NO REFIERE
UROGENITAL: NO REFIERE
ENDOCRINO: NO REFIERE
NERVIOSO: NO REFIERE
LOCOMOTOR: NO REFIERE

EXAMEN FSICO
Paciente orientada alopsiquicamente y
autopsiquicamente.
Fascie y Marcha normales.
Biotipo: Endomorfo
Peso: 68 Kg talla: 1.65 (IMC: 24.97)
SIGNOS VITALES:
TA:
128/73
FC:
91 x
FR:
16 x
T:
36.5C
SatO2: 90

REVISIN APARATOS Y
SISTEMAS

Piel: Seca, plida y de temperatura adecuada

Cabeza: Mucosas conjuntivas plidas. Mucosa oral
seca
Cuello: flexible, no doloroso a los movimientos de
flexin, extensin, lateralizacin y rotacin. Tiroides
0A. No adenopatas.
Trax: De aspecto y configuracin normal.
Expansibilidad torcica normal, vibraciones vocales
conservadas y frmito conservado.
A la auscultacin presenta murmullo vesicular
ligeramente aumentado en ambos campos
pulmonares

REVISIN APARATOS Y
SISTEMAS
Sistema Cardiovascular.
pex visible y palpable ubicado en 5to espacio
intercostal. No deformidades torcicas. rea
cardiaca normal. Pulsos presentes y sincrnicos.
A la auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos e
hiperfonticos. No soplos.
Abdomen: depresible. Doloroso a la palpacin en
regin epigstrica. Ruidos Hidroareos presentes. No
se palpa visceromegalias
Extremidades Superiores e inferiores: No
edematosas. Pulsos distales presentes.

LISTA DE
PROBLEMAS ACTIVOS: PROBLEMAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Epigastralgia
Nauseas
Vmito postprandial
Prdida de peso
Adinamia
Palidez en piel, mucosas y conjuntivas
Dolor epigstrico a la palpacin.

FACTORES DE RIESGO:
1. Edad y sexo
2. Consumo de tabaco y alcohol
3. HTA diagnosticada hace 13 aos
4. Consumo previo de medicamentos sin mejora de
los sntomas.

SNDROME ULCEROSO
Ritmicidad: Evolucin a lo largo del da.
Relacin con ingesta de comidas Ritmo horario
Dolor Comida Alivio Dolor
Carcter: Variable
Urente, ardor epigstrico
Malestar vago, sensacin de hambre o vaco
estomacal
Intensidad: Generalmente moderada, no irradiado.
Generalmente no presenta otros sntomas asociados.

SINDROME PILRICO
Obstruccin

mecnica del canal pilrico

Clnica:
Vmitos en los que se reconocen alimentos
ingeridos varias horas antes.
Nuseas y dolor en la mitad superior del
abdomen.
Examen fsico: Bazuqueo en la auscultacin
epigstrica.
Vmitos biliosos significara que la
obstruccin es ms abajo que la
desembocadura del coldoco.

La retencin gstrica por alteracin de motilidad:

Vmitos

menos frecuentes
Dilatacin del estmago
Habitual la presencia de bilis

Otros sntomas del sndrome pilrico:

Dolor:

sd. ulceroso, neoplasia

Anorexia, saciedad precoz, distensin
abdominal, alteraciones del trnsito
intestinal.

Examen fsico:
Prdida de peso y desnutricin
Distensin abdominal alta
Bazuqueo epigstrico

DIAGNTICO
PRESUNTIVO
SNDROME ULCEROSO

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
BIOMETRA

HEMTICA
QUIMICA SANGUINEA: GLUCOSA,
ELECTROLITOS, PERFIL LIPDICO, FOSFATASA
ALACLINA.
EDA CON BIOPSIA

endoscopia

La mucosa del canal pilrico vertiente

duodenal muestra hacia cara anterior y borde
interno una zona elevada de
aproximadamente 1 cm de dimetro mayor
con superficie nodular.
La mucosa gstrica muestra hacia cara
posterior y curvatura mayor del cuerpo un
rea de elevaciones de la mucosa con
marcado enantema, superficie nodular con
formaciones mamelonantes y ulceraciones,
friable.
Se realiz una impresin diagnstica de lesin
gstrica de aspecto neoplsico y se tomaron
varias biopsias que demostraron: carcinoma
difuso con clulas en anillo de sello.

CANCER DE ESTMAGO
EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA
Tercera causa de muerte en las
mujeres y la segunda en los
hombres siendo ms frecuente en
estos ltimos
La supervivencia muy baja, ya que
en la mayora de los casos se
diagnostican en etapas avanzadas
Gran parte de los tumores de
estmago son de origen epitelial
(97%)

CANCER DE ESTMAGO
FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

Existe una secuencia

cronolgica de cambios
precancerosos que
conducen finalmente al
desarrollo de un tumor
gstrico.

HIPTESIS PATOGNICA DE LA
CARCINOGNESIS GSTRICA

CANCER DE ESTMAGO
FACTORES
PREDISPONENTES

EDAD
SEXO
MEDIOAMBIENTALES
SOCIOECONIMICO

FACTORES GENTICOS Y AMBIENTALES

Historia familiar de
CG

Grupo sanguneo A

Escaso consumo de
frutas

Consumo de
alimentos salados,
ahumados

S. de Lynch II

LESIONES
PRECANCEROSAS
Son lesiones patolgicas
que pueden progresar a
cncer . En un caso
individual no se puede
tener certeza de si la
transformacin maligna
va a ocurrir, pero en
grupos grandes de
pacientes con la misma
lesin se vi que la
probabilidad de
desarrollar el cncer es
mayor que la que tiene la
poblacin que no sufre
dichas lesiones.

METAPLASIA
INTESTINAL
Se caracteriza por la existencia de un epitelio
diferenciado similar al del intestino delgado
normal.
MI completa e incompleta

DISPLASIA
EPITELIAL
Caracterizada por la presencia de una serie de alteraciones
histolgicas : atipias celulares con pleomorfismo celular, aumento de
clulas indiferenciadas y disposicin anmala de criptas y glndulas.
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia severa

LESIONES PRECURSORAS

GASTRITIS CRNICA
ATRFICA Y MI

Bajo la influencia de
agresiones externas y de
factores locales asociados,
la mucosa sufre
alteraciones progresivas
ligadas a un estado
inflamatorio crnico
causando un aumento de la
velocidad de renovacin
celular.

ANEMIA PERNICIOSA

como consecuencia de la
hipergastrinemia que se
produce secundariamente a la
marcada hipoclorhidria de
estos pacientes.

LESIONES PRECURSORAS

GASTRECTOMA PARCIAL
POR ENFERMEDAD
BENIGNA
ENFERMEDAD DE
MENETRIER
A los efectos derivados de la
situacin de aclorhidria se suma
la lesin del reflujo alcalino biliopancretico, favoreciendo la
aparicin de las lesiones
mencionadas por su accin
irritante de la mucosa gstrica

Alteracin que se caracteriza

por una marcada hipertrofia
de los pliegues mucosos
gstricos debido a una
elongacin de los
componentes foveolares de
la mucosa.

LESIONES PRECURSORAS

PLIPOS ADENOMATOSOS

La incidencia de malignizacin
de los adenomas oscila entre
el 5 - 15% en los adenomas
tubulares y del 15 - 75% para
los adenomas vellosos,
estando directamente
relacionada con el tamao del
plipo y su grado de displasia.

ESFAGO DE BARRETT

El aumento actual de la
incidencia de ADC de cardias y
esfago distal en pases
desarrollados parece
estrechamente correlacionado
con un aumento en la incidencia
de esfago de Barrett

CANCER DE ESTMAGO
CLASIFICACIN
ESTADIFICACIN

Histologa
Adenocarcinoma:
90%

de las
neoplasias
gstricas
malignas

Linfoma

10%:

Sitio

gstrico

ms comn
95% linfoma no
Hodgkin

CNCER GSTRICO PRECOZ/SUPERFICIAL

No invade ms all de la submucosa
Respetando la capa muscular
Con independencia del compromiso linftico

Supervivencia a los 5 a. > 85 %

Tipo
Intestinal:
Edad

media

55a
H/M 2 a1
Tipo Difuso:
Edad

media

48 a
H/M 1 a 1

Tipo intestinal (+++

frecuente)
Antro,
Largo

curvatura menor.
proceso preCa

ULCERATIVO.
Rara

diseminacin /
mejor pronstico

Difuso:
Infiltra

TODA
pared /LP

Clulas

en
anillo de sello.

DISEMINACIN.

Clasificacin Borman:

0. Superficial - incipiente
I. Polipodeo, (vegetante,
solevantado)
II. lcera con bordes. Es el ms
frecuente. (ulcerativo
localizado excavado, bordes
levantados)
III. lcera con rodete incompleto.
(ulcerativo sin localizacin clara,
compromiso muscular, por lo
tanto disemina)
IV. Lesin infiltrante difusa. (linitis
plstica). Se debe hacer
diferencial con linfoma gstrico,
pues tienen tratamientos
diferentes
V. Aspecto mixto. (no clasificable)

Clasificacin TNM:

T1: submucosa
T2: subserosa
T3: serosa
T4: a vecinos.
N1: 1-6 ganglios
N2: menos de 15 ganglios
N3 ms de 15 ganglios

Clasificacin de Borrman del Cncer Gstrico

Avanzado
Adenocarcinoma Borrmann tipo
1

Adenocarcinoma Borrmann tipo II

Adenocarcinoma Borrmann tipo 3

Adenocarcinoma parcialmente ulcerado e infiltrante

Adenocarcinoma Gstrico Ulcerado

(linitis plstica)

Adenocarcinoma
difusamente
infiltrante con
pliegues
engrosados y
prdida de
elasticidad en la
pared.

Metstasis Gstricas
Melanoma maligno

Dos casos de melanoma metastsico con masas

fungosas que infiltran el cuerpo gstrico.

Cncer Gstrico
Superficial

lcera duodenal con sangrado

activo.

Carcinoide gstrico: marcado

con tinta china

Carcinoide gstrico.

Linfoma y GIST

CANCER DE ESTMAGO
MANIFESTACIONES
CLNICAS

 Las manifestaciones
clnicas del cncer
gstrico son
inespecficas

En fase precoz a
menudo es
asintomtico

Los tumores gstricos

que no penetran
hasta la capa
muscular propia no
producen sntomas
hasta en un 80% de
los casos

Manifestaciones
clnicas
Dolor o molestia
en epigastrio mal
localizada,
meteorismo,
nauseas,
Casos avanzados
plenitud
Nauseas,
el dolor
postprandial;
anorexia, astenia
abdominal (52%)
muchas veces
y saciedad
y la prdida de
indistinguibles
precoz
peso (62%)
de los que
presentan la
lcera pptica o
dispepsia
funcional

Segn la localizacin del cncer gstrico:

Tumores cardiales
Predominar los sntomas
obstructivos y disfagia

Tumores del antro

Pueden obstruir el trnsito pilrico y
causar saciedad precoz y vmitos

Fstula gastroclica
La emesis fecaloidea o la presencia de
alimentos sin digerir en las heces
pueden indicar la formacin de una
fstula gastroclica debido a que el
cncer gstrico ha invadido la pared
contigua del colon

Hemorragia
Hemorragia digestiva
digestiva
exteriorizada
en
exteriorizada en forma
forma de
de
hematemesis
hematemesis y/o
y/o melenas
melenas

El
El examen
examen fsico
fsico es
es normal
normal
en
en la
la mayora
mayora de
de los
los casos
casos
o
puede
palparse
una
o puede palparse una masa
masa
en
epigastrio
(30%),
en epigastrio (30%),
hepatomegalia
hepatomegalia secundaria
secundaria
a
a las
las metstasis
metstasis hepticas,
hepticas,
caquexia
o
ascitis.
caquexia o ascitis.

Ms
Ms frecuentemente
frecuentemente
prdidas
prdidas ocultas
ocultas de
de sangre
sangre
con
con la
la consiguiente
consiguiente anemia,
anemia,
habitualmente
microctica
habitualmente microctica

Adenopatas
supraclaviculares
izquierdas (ganglio
centinela de
Virchow-Troisier)
Adenopata axilar
anterior izquierda
(ganglio de Irish),
Manifestacione
s clnicas

Masa en el fondo de
saco de Douglas
por carcinomatosis
peritoneal (tabique
rectal de Blumer)
Infiltracin del
ombligo (ndulo de
la hermana Mara
Jos), por
carcinomatosis
peritoneal

En el examen de
la pelvis
podemos
encontrar un
aumento del
tamao ovrico,
por lo general
bilateral (Tumor
de Krukenberg),
por metstasis
ovricas

Las
manifestaciones
cutneas
asociadas
(raras),
paraneoplsicas,
consisten en la
presencia de
ndulos
metastsicos

Acantosis
nigricans
(hiperpigmentaci
n ms marcada
en axilas) o el
signo de LeserTrlat o
queratosis
verrugosas y
prurito

CANCER DE ESTMAGO
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

LCERA PPTICA

GASTRITIS CRNICA

HERNIA HIATAL

CANCER DE ESTMAGO
METSTASIS

Metstasis
En

varios casos, el diagnstico se realiza

por sntomas producto de las
metstasis.

Frecuencia
40%

de metstasis:

hgado
Pulmn
Peritoneo
Mdula sea.
Lugares menos frecuentes: rin, vejiga,
cerebro, hueso, corazn, tiroides, adrenales y
piel.

CANCER DE ESTMAGO
MTODOS
DIAGNSTICO

MTODOS
DIAGNSTICOS

Por desgracia, las seales suelen ser vagas y muy

comunes, pueden indicar muchos otros trastornos
mdicos.

Ca. Gstrico

En la fase temprana, el cncer de estmago

no causa ningn sntoma.

Por lo tanto, con frecuencia no

se sospecha tumor gstrico.

ElEl
estudio
estndar estndar
de oro para el diagnstico
estudio
de oro de
las lesiones gstricas es la endoscopia con
toma de biopsia y estudio histopatolgico con
una eficacia del 95%.

La clasificacin morfolgica ms usada para

describir las lesiones endoscpicas es a travs de
la Clasificacin de Borrmann.

Screening
Se

recomienda estudiar pacientes:

Alto riesgo de cncer gstrico

Displasia de grado bajo o moderado

Historia de poliposis familiar adenomatosa

Seguimiento endoscpico

Diagnstico
Historia y EF

BH y QS

TC abdominal y
plvica
(mujeres)

Endoscopia

PET CT opcional

USG
endoscopico

HER2 NEU

Diagnstico
Laboratorios
generalment
e normales
hasta que el
cncer se
encuentra
avanzado

Anemia
Sangre oculta en
heces positivo
Hipoproteinemia
Enzimas hepticas
elevadas

arcadores tumorales
Uso limitado para
diagnstico

CEA (+) 8 a 58%.

CA 19-9 (+) 4 a 65%

(30%)
B-HCG mayor de 4 UI/L
y CA 125 mayor de 350
U/mL.

CD133

Diagnstico
En desuso
Lesiones
Estudios obstructivas
radiolgic Sensibilidad 14%
os con Falsos positivos
doble
50%

contraste

CNCER AVANZADO
Sensibilidad
Sensibilidad 60%
60%
a
a 70%
70%
Especificidad
Especificidad 90%
90%

ENDOSCOPA
SENSIBILIDAD MAYOR A
95% PARA DETECCIN
CNCER

Mejor mtodo de
Diagnstico
Sitio anatmico
Toma de biopsias
1 Sensibilidad
70%
7 Sensibilidad
98%

Endoscop
a

lcera
lcera gstrica
gstrica que
que no
no cura
cura =
=
6
6a
a8
8 biopsias
biopsias del
del borde
borde y
y de
de la
la
base
base de
de la
la lcera
lcera

Ultrasonido transendoscpico
El mejor mtodo para determinar la
profundidad de la invasin en
pared gstrica

65 a 92% de efectividad

Sensibilidad 91%

50 a 95% para estadificar N

Evaluacin de metstasis distales

suboptima
Estudio de eleccin para
estratificacin preoperatoria

DIAGNSTICO
Tac trifsica trax y pelvis
20-30% falsos negativos
Se detectan lesiones desde 5mm
Engrosamiento de la pared sugiere presencia de
cncer
Sensibildad 75% Espcificidad 60%

DETECCIN DE METSTASIS A
DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO
DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS
LINFTICOS

RESONANCIA MACNETICA

PRECISIN EN
TAMAO DE
TUMOR
DEL
73-88%.

PRECISION EN
GANGLIOS
LIFATICOS DEL
55-65%

BUENA
SENSIBILIDAD
A METASTASIS
HEPATICAS.

Ligeramente mejor para detectar (T)

Sin embargo por el costo, la
superioridad del EUS para detectar
(T) y la TC para (N)

PET

Solo especifico
para
metstasis
hepticas

Sensibilidad
del 68%

Especificidad
del 92%

Diagnstico
PET CT

La mitad de los casos son

negativos.

No til en el subtipo difuso

Confirmacin de involucro
ganglionar

Alta tasa de falsos negativos

Carcinomatosis peritoneal
S:50%

Mejor especificidad (92% vs.

62%) que la TC sola y en N
especificidad (56% vs. 78%),

Variables

Utilidad clnica

Profundidad

No til

Metstasis
linfticas
Metstasis a
distancia
Metstasis
peritoneales
Recurrencia

til para ndulos a

distancia
Baja sensibilidad
Alta especificidad
til y alta
especificidad
Puede ser til pero
controversial
Puede ser til

Respuesta a
tratamiento
Screening

No til

Sens. 40% en T1
88-100% T2-T4
Exactitud 56- 85%
Especificidad 93-99%
Sensibilidad 74%
Especificidad 93%
VVP 78%
VPN 60%
Por determinarse
Pobre sensibilidad en
etapas tempranas

Laparoscopa

Observa
lesiones
pequeas en
hgado S=96%
y 37% Ocultas

Implantes
peritoneales
S=96% y
ocultas 23%

Evita
laparotoma en
50%

Sensibilidad del
30-90%

Especificidad
del 73%

Precisin Tumor
84% Ganglios
42%

LAPAROSCOPIA
Visualizacin
directa

T3-T4
Carcinomatosis
no visible en
TAC

Las guias recomiendan que los

pacientes con tumores avanzados, T3
o enfermedad N1 deben ser
considerados para la estadificacin
laparoscpica con lavados
peritoneales para citologa.

la citologa peritoneal positiva en

ausencia de los implantes
peritoneales visibles debe ser
considerada como

MARCADORES
TUMORALES

MARCADORES
TUMORALES
ESPECIFICOS

CANCER GASTRICO
No se ha encontrado ningn
marcador especfico (CA 72-4).
Marcadores para otro tipo de Ca
digestivo pueden estar elevados,
particularmente el CEA

Antgeno
Carcinoembrionario
es una glicoprotena localizada en el polo apical de los
enterocitos

En el individuo sano se conocen algunas funciones del

CEA estudiadas; su funcin como molcula de adhesin
y protector epitelial han sido las ms ampliamente
difundidas (como parte de la inmunidad innata) .

En pacientes sanos adems de expresarse a nivel de

colon el CEA se expresa en clulas de la lengua,
esfago, estmago, cervix, prstata, etc

CA 72-4
De origen carcionoembrionario

A pesar de su baja sensibilidad (42%), es

el MT m s especfico para cncer
gstrico, complementndose con CA 199 y CEA

Aumentado en otras patologas como

pancreatitis, cirrosis y hepatitis,
EPOC, enfermedades ginecolgicas,
gastrointestinales, obstruccin biliar,
Ca de pulmn, gastroenteritis.

VN: menor de 6
U/ml

CANCER DE ESTMAGO
TRATAMIENTO

 La

opcin es el tratamiento quirrgico

Objetivos

Extirpacin del segmento comprometido

Remocin completa de las reas o barreras
ganglionares perigstricas

Quimioterapia

se utiliza como adyuvante o

neoadyuvante, no logra curacin.

Radioterapia:

til en asociacin con

quimioterapia en estadios II y III.
Radioterapia paliativa.

El 80 % de los
pacientes con cncer
son sometidos a
ciruga, si existen
metstasis. No debe
intentarse ciruga
radical; solo se actuar
en caso de obstruccin
y hemorragia, se har
gastrectoma parcial.

La ciruga curativa
arroja un 11% de
mortalidad mientras
que la ciruga paliativa
tiene una tasa de
mortalidad del 24%.

La gastrectoma total
est indicada de
acuerdo a la
localizacin del tumor
(subcardiales, del techo
gstrico y del fundus).

Si no hay evidencias de
metstasis y no hay
extensin extragstrica,
pueden intentarse
cirugas gstricas
subtotales distales en
las lesiones prepilricas
o en las lesiones
pequeas del cuerpo
gstrico.

Complicaciones de las
gastrectomas

DISECCIN GANGLIONAR

DISECCIN GANGLIONAR
Mejora en supervivencia de Ca gstrico avanzado cuando se practica
linfadenectoma extendida
Pcts con >10, >15 N2, >20 N3.
D3 5 9% beneficio en supervivencia

RESECCIN ENDOSCPICA
Mnimamente

invasiva
Tcnicas de diseccin submucosa
Tratamiento del cncer gstrico
temprano.

RESECCIN POR
LAPAROSCOPIA Ventajas:
Menor prdida sangunea
Menor dolor postoperatorio
Menor estancia hospitalaria
Supervivencia y tiempo libre
de enf
< Muerte intraoperatoria